9.2. Классификация

( Athens, 1993, с дополнениями)

1. Клинические варианты:

61. типичный хронический миелоидный лейкоз (с филадельфийской хромосомой);

62. атипичный хронический миелоидный лейкоз (без филадельфийской хромосомы);

63. хронический миелоидный лейкоз у детей.

2. Морфологические варианты:

64. хроническая эозинофильная лейкемия;

65. хроническая базофильная лейкемия;

66. хроническая моноцитарная лейкемия;

67. хроническая нейтрофильная лейкемия.

3. Фазы клинического течения:

68. начальная фаза;

69. хроническая стабильная фаза;

70. фаза акселерации;

71. фаза бластного криза.

9.3. Клиническая картина

Чаще болеют мужчины 30-50 лет.

Начальная фаза: отсутствие патогномоничных симптомов.

72. частые простудные заболевания;

73. слабость, снижение трудоспособности;

74. незначительная спленомегалия, при пальпации селезенки безболезненность;

75. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, увеличение базофилов и эозинофилов;

76. пунктат костного мозга: увеличение клеток гранулоцитарного ряда с увеличением молодых форм и мегакариоцитов.

Хроническая стабильная стадия: хорошо выраженная клинико-гематологическая картина.

77. астенический синдром (слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость, особенно ночью);

78. миелопролиферативный синдром: сплено- и гепатомегалия с развитием инфаркта селезенки (резкие боли, гипертермия, шум трения брюшины над селезенкой), незначительное увеличение лимфатических узлов;

79. синдром анемии;

80. пузырьковые и буллезные высыпания, пустулы, папулы, узелки, петехии на коже;

81. синдром миокародиодистрофии (тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке);

82. протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия;

83. оссалгии;

84. нейролейкемия;

85. ОАК: лейкоцитоз до 50-300 109 г/л с появлением молодых форм, бласты единичные, наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда, увеличение эозинофилов и базофилов, тромбоцитоз, нормохромная анемия (синдром костно-мозговой недостаточности);

86. исследование стернального пунктата и трепанобиоптата: преобладание гранулоцитов всех форм, увеличено число митозов, повышение эозинофилов и базофилов, снижение эритропоэза, увеличение мегакариоцитов, бластов не более 10%;

87. цитогенетический анализ: обнаружение филадельфийской хромосомы;

88. УЗИ печени и селезенки: увеличение органов, инфаркт селезенки.

Фаза миелопролиферативной акселерации: прогрессирующая стадия или стадия обострения. Прогрессирующее течение и ярко выраженный злокачественный характер, резко усиливаются все проявления заболевания:

89. выраженная общая слобость, потливость, ознобы, боли в костях, снижение веса;

90. миелопролиферативный синдром (значительная спленомегалия с развитием инфаркта селезенки, гепатомегалия, значительное увеличение лимфатических узлов;

91. геморрагии и лейкемиды на коже;

92. лейкозная инфильтрация костей, мозга, легких, почек, миокарда (см. острый лейкоз);

93. ОАК: выраженная анемия, увеличение молодых гранулоцитов и бластов до 15% и более, может быть тробоцитопения;

94. пунктат костного мозга и трепанобиоптат: увеличение промиелоцитов и бластов эозинофилов и базофилов, снижение мегакариоцитов, усиление редукции эритропоэза, миелофиброз;

95. обнаружение филадельфийской хромосомы.

Бластный криз: резчайшее обострение ХМЛ, клиническая картина соответствует острому лейкозу, это финал ХМЛ:

96. выраженная анемия с исчезновением ретикулоцитов;

97. лейкоцитоз, нейтропения, значительное увеличение бластов 30% и более;

98. феномен «провала»;

99. тромбоцитопения;

100. увеличение базофилов;

101. костный мозг: увеличение бластов, уменьшение зрелых гранулоцитов, значительное сокращение эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка (синдром костно-мозговой недостаточности), прогрессирование фиброза;

102. рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени по всей легочной ткани;

103. ЭКГ: снижение вольтажа и отрицательные Т (лейкемическая инфильтрация, миокардиодистрофия);

104. УЗИ: увеличение печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация).

9.4. Прогноз

Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза, отсутствии филадельфийской хромосомы.

9.5. Современные принципы лечения

1. Цитостатики.

2. Полихимиотерапия в терминальной стадии.

3. Интерферронотерапия (интрон, реоферрон, пегинтрон), INF-альфа – пожизненно.

4. Комбинированная терапия цитостатики и ИФ.

5. Гливек, STI – 571 – синтетический ингибитор ABL тирозин-киназы.

6. Пересадка костного мозга молодым в начальной стадии.

10. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.

Чаще болеют мужчины 50-60 лет.

10.1. Этиопатогенез

Этиология недостаточно изучена

Патогенез. В генезе заболевания имеет значение отсутствие:

• признаков опухолевой прогрессии;

• выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток;

• хромосомных аномалий;

• cвязи с ионизирующей радиацией.

10.2. Классификация

Стадии:

1. начальная (предлейкоз, доклиническая стадия)

2. развернутая

3. терминальная

Варианты:

• классический – генерализованное увеличение лимфоузлов;

• опухолевый (периферические лимфоузлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью);

• абдоминальный;

• селезеночный (преобладает значительное увеличение селезенки);

• костномозговой (лимфоидная гиперплазия; лимфаденопатия и спленомегалия отсутствуют);

• пролимфоцитарный.

10.3. Клиническая картина

Начальный период: общее состояние удовлетворительное, заболевание выявляется случайно.

• лимфопролиферативный синдром: небольшое увеличение лимфатических узлов эластично-тестоватой консистенции, лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов до 60-80%.

Период выраженных клинических проявлений: развернутая картина лимфолейкоза.

1. Лимфопролиферативный синдром:

• лимфоаденопатия;

• спленомегалия;

• гепатомегалия;

• лимфоидные инфильтраты кожи (обострение имеющихся кожных заболеваний, эритродермия, герпес, крапивница, нейродермит.

2. Интоксикационный:

• слабость, снижение трудоспособности;

• потливость, особенно ночью;

• снижение веса;

• повышение температуры.

3. Синдром мальабсорбции (лейкемическая инфильтрация слизистой).

4. Лейкемическая инфильтрация легких (одышка, кашель, кровохарканье) и плевры (развитие плеврита), часто ангины, бронхиты.

5. Синдром миокардиодистрофии.

6. Лейкемическая инфильтрация почек (протеинурия, микрогематурия).

7. Лейкемическая инфильтрация ЦНС редко.

8. ОАК: лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, тени Боткина-Гумпрехта, нормохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

9. Миелограмма: выраженная лимфоидная инфильтрация, уменьшение гранулоцитов.

10. Трепанобиопсия, пункция лимфоузлов и селезенки проводится редко, с дифференциально-диагностической целью.

11. Иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование и цитохимическое исследование.

12. УЗИ: увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

13. Рентгенография легких6 увеличение лимфоузлов средостенья, инфильтрация легких.

14. КТ: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.

Терминальная стадия: резкое прогрессирующее ухудшение состояния больных, истощение, выраженная интоксикация, высокая лихорадка.

Характерно развитие тяжелых осложнений: инфекционно-воспалительные процессы с летальным исходом, почечная недостаточность, нейролейкемия, геморрагический синдром. Часто наблюдается трансформация ХЛЛ в другие лимфопролиферативные заболевания.

10.5. Прогноз

Выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни от нескольких месяцев до 20 лет, в среднем после начала химиотерапии – 4-6 лет.

10.6 Современные принципы лечения

1. Общеукрепляющая терапия, режим.

2. Химиотерапия: монотерапия – длительно, полихимиотерапия – курсами.

3. Лучевая терапия - на увеличенные лимфоузлы и селезенку.