5.2.2. Классификация

Классификация гипотиреоза с учетом патогенеза представлена в табл. 31.3.

Классификация первичного гипотиреоза с учетом степени тяжести:

1. латентный (субклинический): повышенный уровень ТТГ при нормальном содержании Т₄

2. манифестный (с клиническими проявлениями): гиперсекреция ТТГ при сниженном уровне Т₄:

• компенсированный;

• декомпенсированный;

3. тяжелого течения (осложненный): тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.

5.2.3. Клиническая картина.

Клинические проявления весьма разнообразны. Необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления жалоб, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны, тяжесть их состояния обычно не соответствует субъективным ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля.

Жалобы:

• постепенная прибавка массы тела (значительное ожирение нетипично);

• сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета («восковой», «персиковый» и «желтушный» цвет кожи);

• огрубение черт лица;

• увеличение размеров обуви;

• нечеткость речи;

• боли в правом подреберье, запор, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе - периодически, особенно после нагрузок;

• нередко нарушение менструальной функции у женщин (от полименореи и менометроррагии до аменореи);

• слабость, сонливость;

• отечность век, голеней;

• увеличение языка;

• выпадение волос;

• парестезии;

• апатия, депрессия;

• снижение интеллекта, прогрессивное снижение памяти.

Прогрессивное ухудшение интеллектуально-мнестической функции не позволяет больному внятно изложить все изменения в самочувствии. Поэтому очень важно выделять уже при осмотре характерные черты гипотиреоза и прицельно расспрашивать о тех или иных симптомах.

Условно можно выделить следующие синдромы при гипотиреозе:

• гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела;

• гипотиреоидная дермопатия: микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, желтушность кожных покровов (гиперкаротинемия), отечные конечности, затруднение носового дыхания (набухание слизистой оболочки носа), нарушение слуха (отек слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отека и утолщения голосовых связок), полисерозит;

• синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, брадикардия, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия;

• синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), АГ, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертензией, без брадикардии, с тахикардией при сердечной недостаточности);

• синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запору, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка, тошнота, иногда рвота;

• анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная В₁₂-дефицитная анемия;

• синдром гиперпролактинемического гипогонадизма (гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина → гиперпролактинемия → нарушение цикличности выделения люлиберина): олигоопсоменорея или аменорея, галакторея, вторичный поликистоз яичников;

• синдром эктодермальных нарушений: волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут;

• синдром «пустого» турецкого седла (длительная стимуляция аденогипофиза в связи с низким уровнем тиреоидных гормонов при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже – за счет пролактотрофов; возможно образование «вторичной» аденомы гипофиза; степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной; на фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается → развивается синдром «пустого» турецкого седла);

• синдром ночного апноэ (вследствие микседематозной инфильтрации слизистых оболочек и нарушения хемочувствительности дыхательного центра).

Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов, характерных для поражения какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются заболевания-«маски» первичного гипотиреоза:

• «терапевтические» - полиартрит, полисерозит, миокардит, ИБС, НЦД, АГ, пиелонефрит, гепатит, гипокинезия желчевыводящих путей, гипокинезия толстой кишки;

• «хирургические» - ЖКБ;

• неврологические – миопатия;

• «гематологические» - железодефицитная, В₁₂- и фолиеводефицитная анемия;

• «эндокринные» – акромегалия, ожирение, пролактинма, задержка полового созревания;

• «дерматологические» – аллопеция;

• «гинекологические» - поликистоз яичников, миома матки, менометроррагия, аменорея, галакторея, гирсутизм;

• «психиатрические» - депрессия, микседематозный делирий, гиперсомния.

При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза.

Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:

1. обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже отмечается истощение;

2. дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее;

3. не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В₁₂-дефицитной анемии.