22. Недостаточность митрального клапана. Гемодинамика, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению

Гемодинамика: в систолу кровь из ЛЖ идет в аорту и ЛП. В это же время в ЛП кровь идет из легочных вен – переполнение ЛП, его дилятация. В диастолу большое кол-во крови из ЛП идет в ЛЖ, его переполнение и дилятация. ЛЖ начинает сокращаться сильнее, происходит его гипертрофия. Застой крови в ЛП приводит к застою в МКК, увеличивается давление в нем. Это увеличивает нагрузку на ПЖ, развивается его гипертрофия, а после декомпенсации – застой в БКК.

Клиника: в фазе компенсации нет жалоб. В декомпенсацию – ЛЖ-недост: одышка при физнагр, в положении лежа, приступы сердечной астмы, отек легких. При ПЖ-недост: отеки НК, асцит, анасарка, боли в правом подреберье за счет увеличения печени.

Осмотр: в фазу компенсации – митральный румянец на щеках. В декомпенсацию – ортопноэ, одышка, тахикардия, асцит, отеки. Верхушечный толчок усилен, резистентный, разлитой и смещен влево и вниз, сердечный толчок (ЛП и ПЖ), эпигастральная пульсация (ПЖ). Систолическое дрожание в проекции митрального клапана. Расширение всех границ сердца. Аускультативно: ослабление 1 тона, шум систолический, убывающий, сливается с 1 тоном, убывающий или лентовидный. Эпицентр на верхушке, грубый, ирр в левую подмышечную область, усиливается в положении на левом боку, на выдохе. Акцент и расщепление 2 тона над ЛА.

РТГ: митральная конфигурация (увеличение сердца влево и сглаженность талии).

ЭХО: дилятация левых отделов, избыточная экскурсия МЖП, отсутствие смыкания створок митрального клапана и их разнонаправленное движение, они утолщены.

ЭКГ: гипертрофия левых отделов

Хир.леч: при выраженной недост 3-4 степ, при дисфункции ЛЖ (фракция выброса ЛЖ менее 60%, конечный систолический р-р более 45 мм).

23. Митральный стеноз Гемодинамика, клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению

Гемодинамика. Створки не могут полностью открыться. Нарушение в диастолу. Кровь из ЛП плохо проходит в ЛЖ, в ЛП остается кровь и в него поступает новая из легочных вен. Переполнение, дилятация ЛП. Возникает застой в МКК, легочная гипертензия, увеличение нагрузки на ПЖ, его гипертрофия и дилятация, застой в БКК.

Клиника: жалобы возникают в фазу декомпенсации – одышка, сердечная астма, отеки, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, перебои в работе сердца. При осмотре – митральный румянец, холодный цианоз. Сердечный толчок, пульсация в эпигастрии, набухание шейных вен. Диастолическое дрожание в проекции митрального клапана. Расширение верхней границы сердца (ПЖ). Аускультативно: акцент и расщепление 2 тона над ЛА. Усиление 1 тона, дополнительный тон открытия. Диастолический шум, сначала убывает, а потом возрастает. Шум после щелчка открытия и до 1 тона. Локальный, не ирр, грубый, раскатистый, тихий. Лучше слышно на левом боку, на выдохе и после нагрузки.

ЭХО: дилятация и увеличение экскурсии стенок желудочка, изменение формы и движений митрального клапана.

ЭКГ: гипертрофия ЛП, а позже – правых отделов.

РТГ: митральная конфигурация, талия сглажена.

Хир.леч: выраженная клиника, легочная гипертензия, сердечная астма, отек легких, тромбоэмболия, стеноз с просветом менее 1 см2.

24. Аортальная недостаточность, Гемодинамика,  клиника,  диагностика, показания к хирургическому лечению.

Гемодинамика: в систолу кровь из ЛЖ в аорту, в диастолу клапан не закрывается и кровь из аорты возвращается в ЛЖ. В это же время кровь из ЛП идет в ЛЖ. Переполнение ЛЖ, его растяжение, а затем возникает компенсаторная гипертрофия. Через несколько лет присоединяется ЛЖ-недост и застой в МКК, а затем и в БКК.

Клиника: мало крови попадает в ветви аорты – относительная коронарная недост (боли за грудиной), головокружение, обмороки. При ЛЖ-недост – одышка, сердечная астма. Бледность кожи, пляска каротид, покачивание головой. При пальпации – усиление и смещение верхушечного толчка влево и вниз. Во 2 мр справа, в точке Боткина-Эрба – диастолическое дрожание. Перкуторно – смещение левой границ внаружи. Аускультативно: ослабление 2 тона над аортой. Диастолический шум сразу после 2 тона (эпицентр в точке Ботника-Эрба), мягкий, дующий, тихий. Ирр с верхушки в 5 точку аускультации. Лучше на правом боку на выдохе, и в положении Сиротинина-Куковерова. Ирр на сосуды.

ЭКГ: гипертрофия ЛЖ

ЭХО: недостаточность аортального клапана, расширение ЛЖ и относительная недост митрального клапана. Поток регургитации.

РТГ: аортальная конфигурация – увеличение ЛЖ, выраженная талия.

Хир.леч: появление симптомов недост, дисфункция ЛЖ, сопутсвующая патология сердца, в т.ч. увеличение ЛЖ более 70 мм, увеличение конечного диастолического р-ра ЛЖ более 50 см.