23. Асфиксия новорожденного. Клиника умеренной и тяжелой асфиксии

Асфиксия – клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затрудненем или полным отсутствием дыхания у ребенка.

Умеренная асфиксия (средней тяжести). Оценка по Апгар 4-6 баллов на 5 мин и более. Общее состояние средней тяжести. Ребенок вялый, реакция на осмотр слабая. Физиологич рефлексы угнетены, крик короткий, мало эмоциональный. Цианоз, но при оксигенации быстро розовеет, может оставаться акроцианоз. После первой помощи в родзале обычно требуется дополнительная оксигенация (канюли, воронки). Тахикардия, тоны усилены или приглушены. Дыхание после апное ритмчное, со вздохами, возможно втяжение межреберий. Повторные кратковременные апноэ . Аускультативно ослабление дыхания, возможно разнокалиберные влажные хрипы, непостоянные. Коробочный перкуторный тон. В первые часы жизни гипервозбудимость. Тремор рук мелкоразмашистый, усиливается при крике, нарушение сна, срыгивания, гиперестезия, спонтанный рефлекс Моро. Индивидуальное изменение мышечного тонуса и рефлексов. Эти нарушения транзиторные. Состояние улучшается к 4-5 дню.

Тяжелая асфиксия. Оценка по Апгар 0-3 на 5 и более мин. Общее состоянии тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, реакция на осмотр, спонтанная двигательная активность, болевая чувствительность снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы в первые часы жизни вызвать не удается. Кожа цианотичная или бледная, восстанавливается до розовой при активной оксигенации (чаще ИВЛ) медленно. Глухость тонов, систолический шум. Меконий отходит до или во время рождения.

При очень тяжелом состоянии возможна картина гипоксического шока. Кожа бледно-землистая. Симптом белого пятна более 3 с (гиповолемия). АД снижено, пульс может пальпироваться только под коленом, в локтевой ямке или в паховой и подмышечной областях. Самостоятельное дыхание отсутствует, нет р-ии на осмотр и боль. Атония, арефлексия. Реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, нистагм. Тоны сердца глухие, иногда слышно только в эпигастрии, грубый систолический шум, расширение границ сердца. При появлении спонтанного дыхания – участвуют вспомогательные мышцы, оно аритмичное, апноэ. Над легкми разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабления дыхания (ателектаз). Увеличение печени, вялая перистальтика кишечника. Отек мозга. Через несколько часов после рождения появляется крупноразмашистый тремор, признаки гипервозбудимости, выбухание БР, мышечная кипотония, отсутствие сосательного рефлекса, дыхания. Через 1-2 сут опять усиливается ступор. На 2-3 сут появляется самостоятельное дыхание, сосательный и другие рефлексы, стабилизируется гемодинамика.

24. Асфиксия новорожденного. Первичная и реанимационная помощь новорожденным в родзале (Приказ № 372)

Асфиксия – клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затрудненем или полным отсутствием дыхания у ребенка.

Базовые принципы – готовность медперсонала ЛПУ любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий н/р и четкий алгоритм действия в родзале.

Неонатолог должен быть оповещен о показаниях к операции КС и особенностях анестезии. Подготовка к любым родам:

-Т в родзале не ниже +24, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок.

-проверить наличие и готовность необходимого реанимационного оборудования.

-на родах должен присутствовать врач, владеющий реанимационными мероприятиями.

-когда планируется рождение ребенка в асфиксии, недоношенного ребенка в 32 и менее нед, то в родзале присутствует реанимационная бригада (неонатолог и сестра).

Алгоритм.

1.зафиксировать время рождения

2.оценить необходимость реанимации: доношенный? о/п воды чисты, признаки инф? Кричит и дышит? Мышечный тонус хороший?

3.если на все 4 вопроса ответ ДА, то ребенка накрывают сухой пеленкой и кладут на грудь матери, но его необходимо наблюдать. Если хотя бы 1 ответ НЕТ, то ребенка переложить на реанимационный столик.

4.осуществлять реанимацию, если есть хотя бы 1 признак живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения). Иначе ребенок считается мертворожденным.

Реанимация: включает в себя этапы –

А)начальные мероприятия: восстановление проходимости дых путей, тактильная стимуляция

Б)ИВЛ

В)Непрямой массаж сердца

Г)введение медикаментов.

Начальные мероприятия занимают 20-30 с и включают:

-поддержание норм Т тела

-придание положения на спине со слегка запрокинутой головой

-обеспечить проходимость дых путей – санация ротоглотки показана только тем н/р, у которых в теч первых 10 с жизни не появилось самостоятельное дыхание или при наличии большого кол-ва отделяемого. Если о/п воды содержат меконий и у ребенка отмечается снижение мышечного тонуса, неэфф или ослабленное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи и последующую санацию через эндотрахеальную трубку.

-тактильная стимуляция: обсушивание ребенка, санация. Если дыхания не появилось, следует похлопать ребенка по стопам, погладить по спине. Проводить не более 10-15 с.

ИВЛ. Показания:

-отсутствие дыхания

-гаспинг дыхание

-ЧСС менее 100

Проводится саморасправляющимся мешком, поточнорасправляющимся мешком, ручным апп ИВЛ, традиционным апп ИВЛ. Возможно проведение любой ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Немедленная интубация показана:

-детям с подозрением на диафрагмальную грыжу

-дети, родившиеся с примесью мекония в о/п водых, угнетенным или отсут самост дыханием и сниженным мышечным тонусом

-дети, родившиеся ранее 27 нед б-ти с целью профилактического введения сурфактанта.

В остальных случаях ИВЛ начать с лицевой маски.

Начальный этап ИВЛ лицевой маской проводится 30 с. Если масочная ИВЛ затягивается более 3-5 мин, следует установить желудочный зонд, провести аспирацию из желудка, закрепить зонд на лице и возобновить ИВЛ. Основным критерием эффективности ИВЛ считается пульс более 100 (оценить через 30 с, подсчет за 6 с).

Если ЧСС менее 60 – выполнить интубацию трахеи и назначить ИВЛ через нее. Через 30 с оценить ЧСС, если оно ниже 60 – начать НМС на фоне ИВЛ со 100% О2.

Если чсс 60-100, то проверить плотность прилегания маски, разогнуть голову больше, увеличить давление на вдохе, провести аспирацию из ВДП и продолжить ИВЛ еще 30 с. Если ЧСС все еще ниже 100, провести интубацию трахеи.

Дети сроком до 28 нед получают ИВЛ и 30-40% О2. Если ребенок старше 28 нед, то начать ИВЛ воздухом, а при неэфф начать увеличивать концентрацию О2.

Если ЧСС менее 60, то требуется НМС с ИВЛ, при этом концентрация О2 90-100%. У детей с ЧСС более 100 дополнительный О2 применяют, если сатурация ниже 80% сохраняется более 5 мин.

НМС. Если ЧСС менее 60, то требуется НМС с ИВЛ (3:1). 90 компрессий и 30 вдохов за мин. 2 или 1 рукой. Сжатие на глубину 1/3 переднезаднего р-ра гр кл. эффективность оценить по наличию пульса на периф артериях во время НМС. Через 30 с оценить ЧСС (прекратить НМС и через 6 с измерить ЧСС). Если ЧСС выше 60, то прекратить НМС и продолжить интубацию. Если ниже 60 – продолжить НМС и ИВЛ, убедиться в исправности оборудования и начать лек терапию.

ЛТ. Катетризация пуп вены или вводить адреналин эндотрахеально (если не получается ввести катетер). Адреналин, показания: ЧСС ниже 60 после 30 с НМС на фоне адекватной ИВЛ. Концентрация 0,1 мг на 1 мл физ р-ра (при эндотрахеальном 0,3 мг). Через 30 с после введения ЧСС должно достигуть 100. Если ЧСС более 60, прекратить НМС, больше не вводить ЛС, продолжить ИВЛ. Если ЧСС менее 60, продолжить ИВЛ и НМС, а так же:

-ввести повторно адреналин (каждые 5 мин)

-если признаки кровопотери – ввести физ р-р (10 мл/кг), при ацидозе – гидрокарбонат натрия.

Если ЧСС более 60, прекратить НМС, больше не вводить ЛС, продолжить ИВЛ. Если ЧСС менее 60, продолжить ИВЛ и НМС, а так же ввести 4% гидрокарбоната натрия 4 мл на кг.

Окончание реанимации: если через 10 мин реанимации в полном объеме у рбенка отсутствует сердцебиение, то реанимацию прекратить. В остальных случаях достигнуть ЧСС более 100 и перевести в ПИТ.