42. Воспалительные заболевания заднего отдела сосудистого тракта.

Задние увеиты (хориоидиты)

Изолированные поражения хороидеи встречаются редко, чаще наблюдают одновременное поражение хороидеи и сетчатки (хориоретинит).

Больных при задних увеитах никогда не беспокоят боль в глазу, светобоязнь и слезотечение. При периферическом расположении воспалительного фокуса заболевание может протекать бессимптомно. При центральной локализации процесса вследствие отека сетчатки больные жалуются на значительное снижение остроты зрения, фотопсии, метаморфопсии, макропсии или микропсии.

На глазном дне при офтальмоскопии виден воспалительный фокус в виде рыхлого белого экссудативного очага, слегка проминирующего в стекловидное тело и имеющего неправильные размытые края. При снижении активности процесса очаг становиться четко очерченным, в его зоне развивается фиброз. Хороидея истончается, происходит пролиферация пигментных клеток и в зоне атрофии откладывается пигмент. Редко на фоне активного воспалительного процесса возникают кровоизлияния в сетчатку или хороидею.

Дифференциальную диагностикупроводят с экссудативным ретинитом, начальными стадиями невуса и меланомы хороидеи. Для уточнения диагноза применяют флюоресцентную ангиографию, электрофизиологическое, ультразвуковое и радиоизотопное исследования.

Лечениеначинают с этиотропной и противовоспалительной терапии. С целью уменьшения воспаления глюкокортикоидные препараты вводят парабульбарно, а при тяжелых процессах - системно. В дополнение к гормональной терапии применяют системные нестероидные противовоспалительные средства. При развитии экссудативной отслойки сетчатки показано хирургическое лечение - транссклеральная криокоагуляция или лазерная коагуляция сетчатки.

Прогноззависит от этиологии, локализации и распространенности процесса. Тяжелые осложнения задних увеитов (атрофия зрительного нерва, экссудативная и тракционная отслойка сетчатки) приводят к потере зрения.

43. Новообразования сосудистого тракта.

Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2/3 всех внутриглазных новообразований. В большинстве случаев они имеют нейроэктодермальное происхождение, реже встречаются мезодермальные (сосудистые) опухоли. Наиболее часто встречаются опухоли хороидеи.

• Доброкачественные опухоли. Различают нейрофибромы, невриномы, лейомиомы и невусы. При доброкачественных опухолях радужки проводят их локальное удаление. Стационарный невус лечения не требует. При опухолях цилиарного тела прибегают к удалению опухоли, иногда с окружающими тканями.

• Злокачественные опухоли. Среди злокачественных новообразований сосудистого тракта наиболее часто встречается меланома невуса хориоидеи. При небольших размерах меланомы радужки и цилиарного тела проводят локальное удаление опухоли, а при больших - энуклеацию глазного яблока.

Меланобластома — злокачественная пигментная опухоль. Может возникнуть в различных отделах сосудистого тракта.

Клиническая картина.

Меланобластсма радужной оболочки имеет вид коричневого, возвышающегося над ней пятна. Растет медленно, иногда отмечаются рецидивирующие кровоизлияния в переднюю камеру, в дальнейшем — вторичная глаукома.

Меланобластома цилиарного тела и хориоидеи выявляется при достижении значительных размеров с помощью специальных методов исследования. Меланобластома цилиарного тела долгое время развивается бессимптомно, так как располагается на периферии глазного дна под радужкой. Она выявляется при выпячивании радужки в переднюю камеру, изменении формы зрачка, появлении темного пятна у лимба, смещении хрусталика, частичной катаракте, выпячивании в стекловидное тело. После расширения зрачка растущая опухоль выглядит как выпячивание желто-серого или коричневого цвета, исходящее из цилиарного тела. В дальнейшем возникает воспалительная реакция с явлениями увеита и вторичной глаукомы. Опухоль может прорастать через склеру.

Опухоли дают метастазы во внутренние органы. Прогноз неблагоприятный.

Лечение. Раннее удаление глаза с последующей рентгенотерапией.

Меланобластома сосудистой оболочкивстречается преимущественно в возрасте 50-70 лет.

Различают узловую и плоскостнуюформы опухоли. Более частая узловая форма исходит из наружных слоев оболочки. При офтальмоскопии на глазном дне видны округлые образования с четкими границами темного цвета (иногда розового при малом количестве пигмента). Плоскостная меланобластома распространяется в сосудистой оболочке в виде чаши, рано прорастает за пределы глазного яблока, образуя экстрабульбарные узлы, что ошибочно трактуется как опухоль орбиты.

В развитии меланобластомы выделяют четыре стадии: начальную, безреактивную; возникновение глазных осложнений (глаукома или увеит); прорастание за пределы наружной капсулы; генерализацию процесса с появлением отдаленных метастазов.

Меланобластому следует дифференцировать с доброкачественными опухолями - невусом, гемангиомой, нейрофибромой, инфекционной гранулемой, пролиферативной формой старческой дистрофии сетчатки (псевдоопухоль).

Лечение. Проводится обследование у офтальмолога с использованием специфических методов диагностики. Показано хирургическое вмешательство (энуклеация или удаление опухоли в пределах здоровых тканей, фото-, лазер- и криокоагуляция) в сочетании с лучевой и химиотерапией в специализированном стационаре.