57. Афакия. Клиника, диагностика, коррекция.

Афакия - отсутствие хрусталика (например, после экстракции катаракты). Для афакии характерен следующий симптомокомплекс: высокая гиперметропия, глубокая передняя камера, дрожание радужки при движении глазного яблока (иридодонез). Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, после комбинированной экстракции — колобома радужки обычно в верхней ее части. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика. При биомикроскопии картина оптического среза хрусталика не возникает. Рефракция на 9,0—12,0 дптр слабее, чем была до афакии. Острота зрения (без коррекции), как правило, снижена до нескольких сотых. В первое время после экстракции катаракты выявляется довольно значительный астигматизм обратного типа. Спустя 6—8 нед он исчезает или уменьшается и становится стабильным.

Диагнозставят по данным анамнеза и характерной клинической картины. Следует учитывать, что некоторыми признаками афакии может сопровождаться вывих или подвывих хрусталика (см.) Однако в этих случаях при тщательном исследовании обнаруживают смещенный хрусталик.

Способы коррекции афакии:

• Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9,0 дптр до +12,0 дптр). Очковая коррекция заключается в применении собирательных линз силой 11-13 дптр. Однако толстые очки, которые вынуждены носить люди с афакией, существенно снижают качество жизни. Кроме того, применение очковой коррекции при монокулярной афакии невозможно. Альтернативным способом коррекции этого состояния служит назначение контактных линз.

• Интраокулярная коррекция подразумевает имплантацию искусственных интраокулярных линз («искусственных хрусталиков»). Интраокулярная линза может быть фиксирована в передней камере, к радужке или в задней камере. Наиболее физиологично расположение искусственной линзы внутри капсульного мешка. Применяют твердые интраокулярные линзы из полиметилметакрилата, а при факоэмульсификации используют многочисленные модели гибких интраокулярных линз, которые имплантируют в сложенном состоянии. Линзы из гидрофобного акрила «прилипают» к задней капсуле, что препятствует пролиферации ее эпителия и, следовательно, развитию вторичной катаракты.

Возможна контактная коррекция.

Артифакия- состояние глаза после имплантации искусственных интраокулярных линз.

Прогноз. При отсутствии изменений в нервно-воспринимающем аппарате глаза и при правильной оптической коррекции сохраняется высокая острота зрения и трудоспособность.

58. Анатомические структуры глазного яблока, обеспечивающие нормальное внутриглазное давление. Методы определения вгд.

Внутриглазное давление (ВГД)- давление, оказываемое содержимым глазного яблока на стенки глаза. Величина ВГД зависит от упругости оболочек, объема водянистой влаги и от кровенаполнения внутриглазных сосудов.

Уровень внутриглазного давления каждого человека относительно стабилен. Имеет место колебания ВГД в течение суток, амплитуда которых в норме не превышает 4-5 мм рт.ст. ВГД имеет максимальную величину в утренние часы, снижается вечером и достигает минимума ночью.

• Истинное ВГД составляет у разных людей от 9 до 21 мм рт.ст.

• Тонометрическое давление больше за счет того, что оно учитывает упругость оболочек глаза. Нормальное давление, определяемое с помощью тонометра Маклакова, находится в пределах от 17 до 26 мм рт.ст.

Относительное постоянство величины ВГД у здоровых лиц обусловлено правильным взаимоотношением продукции и оттока внутриглазной жидкости.

Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела, поступает в заднюю камеру, ч/з зрачок переливается в переднюю камеру, затем ч/з дренажную систему в углу передней камеры оттекает наружу в эписклеральные сосуды.

Второй путь оттока - увеосклеральный - из угла передней камеры в супрахориоидальное пространство, затем наружу через склеру.

К гидродинамическим показателям относят внутриглазное давление, давление оттока, минутный объем водянистой влаги и коэффициент легкости ее оттока из глаза.

Давление оттока- разность между истинным внутриглазным давлением и давлением в эписклеральных венах.

Минутный объем водянистой влаги(F) - скорость оттока водянистой влаги, выраженная в кубических миллиметрах за 1 мин. Величину F вычисляют математически. В норме минутный объем водянистой влаги составляет от 1,5 до 4 мм3/ мин.

Коэффициент легкости оттокапоказывает, какой объем жидкости оттекает из глаза за 1 мин на 1 мм рт.ст. давления оттока. В здоровых глазах он находится в пределах от 0,18 до 0,45 мм3/мин-мм рт.ст.

Патологические изменения уровня внутриглазного давления происходят при глаукоме, офтальмогипертензии и гипотонии глаза.

Исследование внутриглазного давления проводится ориентировочным и тонометрическим методами.

При ориентировочном методеВГД определяют пальпаторно через закрытые веки. Исследующий указательными пальцами обеих рук прикасается к верхнему веку пациента выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. Эти толчки подушечками пальцев дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза - ВГД; чем оно выше, тем глаз плотнее.

Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами - тонометрМаклакова, устроенный на принципе сплющивания роговой оболочки. Измерение ВГД называют тонометрией. Для этого на глаз накладывают груз - полый металлический цилиндр высотой 4 см и массой 10 г. В наборе есть также ручкадержалка, с помощью которой при измерении ВГД удерживают цилиндр в вертикальном положении, и подушечка для краски, которой окрашивают площадки тонометра перед измерением ВГД.

ВГД измеряют после инстилляционной анестезии роговой оболочки 0,5-1% раствором тетракаина (дикаином) или 2% раствором лидокаина. После наступления поверхностной анестезии раскрывают глазную щель, придерживая верхнее и нижнее веки большим и указательным пальцами левой руки. Если больной сильно сжимает веки, для разведения век целесообразно использовать векорасширитель. Больной должен смотреть прямо вверх, чтобы центр роговицы находился в середине раскрытой глазной щели. Правой рукой за ручку-держалку тонометр (цилиндр) осторожно вертикально опускают на центр роговицы исследуемого глаза на 1 с и снимают. Затем тонометр переворачивают и устанавливают на роговицу второй площадкой. В результате давления тонометра на глаз роговица сплющивается. Предварительно нанесенная на площадки тонометра краска (колларгол с глицерином) остается на роговице в области сплющивания. Соответственно этому на площадках тонометра получается светлое пятно с четкими краями, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Диаметры кружков сплющивания на бумаге измеряют с точностью до 0,1 мм при помощи специальной прозрачной линейки-измерителя Поляка.

Нормальные границы ВГД, измеренного тонометром Маклакова (массой 10 г), у здоровых людей составляют 16-25 мм рт.ст. ВГД обычно одинаково в обоих глазах, иногда может быть разница в 1-2 мм рт.ст.