75. Изменения органа зрения при тиреотоксикозе. Клиника, лечение. Профилактика кератита при злокачественном экзофтальме.

Тиреотоксический экзофтальм– один из основных симптомов базедовой болезни. Он бывает двусторонним, хотя может развиваться неодновременно на обоих глазах. Экзофтальм обычно умеренный. Характерно, что подвижность глаз при этом не страдает.

Экзофтальм вызывается тиреотоксикозом и обусловлен сокращением мышцы, расположенной в области нижней глазничной щели вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы, а также вазомоторными расстройствами. Кроме экзофтальма, одновременно отмечается сокращение циркулярных волокон, расположенных во внутренней части ресничной мышцы и получающих симпатическую иннервации. В результате глазные щели у больных расширяются за счет ретракции верхних век, создается впечатление еще большего выпячивания глаза – симптом Дальримпля. Наряду с этим имеются такие признаки, как отставание верхнего века при взгляде вниз, когда между краем верхнего века и роговицей видна полоска склеры –симптом Графе, редкое мигание –симптом Штельвага, затруднение конвергенции –симптом Мебиуса, пигментация кожи верхнего века –симптом Еллинека. Экзофтальм может приводить к сухости роговицы, что способствует развитию тяжелых кератитов.

Лечение в основном общее, его должны проводить эндокринолог, терапевт и невропатолог. Рекомендации офтальмолога направлены на предотвращение возникновения изменений в роговице (витамины, мази).

Злокачественный экзофтальмчасто сопровождается поражением роговицы — кератитом. Больного обычно беспокоят ощущение раздражения и боли в глазу, светобоязнь, диплопия. Характерны слезотечение, отек периорбитальной ткани, конъюнктивит, диплопия, нарастающее ограничение подвижности глазных яблок, повышение внутриглазного давления. По мере развития процесса снижается острота зрения в связи с атрофическим процессом в зрительном нерве. Возможно развитие слепоты. При закапывании в глаза пилокарпина (в связи с глаукомой) возникают неприятные ощущения, усиление боли в глазах.

Лечение. При злокачественном экзофтальме лечение сопряжено с большими трудностями. Применяются дегидрирующие средства, кортикостероиды. Зачастую приходится прибегать к рентгеновскому облучению (инфильтрат в полости глазниц обычно обладает высокой рентгеночувствительностью). Есть мнение о целесообразности рентгеновского облучения гипофиза с целью ослабления его тиреотропной функции. При неэффективности консервативного лечения и предвестниках потери зрения (чрезмерное слезотечение, светобоязнь, диплопия, язвы роговицы, нарастающая боль в глазах) ставится вопрос о хирургической декомпрессии глазных яблок, которая может способствовать сохранению оставшегося зрения и даже некоторому его улучшению.

76. Изменение органа зрения при токсоплазмозе. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

Одной из причин поражения органа зрения как врожденного, так и приобретенного характера является токсоплазмоз.

Носители паразита - домашние (кошки, собаки) и дикие (суслики, мыши, крысы) животные, от которых происходит заражение человека. Пути заражения токсоплазмозом многообразны. Оно может происходить через слюну и слизь верхних дыхательных путей. Однако наиболее распространен алиментарный путь заражения - через загрязненные руки, а также при употреблении в пищу недостаточно обработанных термически мяса, молока, яиц больных кур. У работников мясокомбинатов, ветеринарных служб, вивариев передача возбудителя возможна, кроме того, через поврежденную кожу, слизистую оболочку рта, носоглотку, конъюнктиву.

Для врожденного токсоплазмоза существует единственный путь заражения плода - через плаценту. Характер повреждения глаз ребенка при врожденном токсоплазмозе находится в зависимости от вирулентности инфекции и в особенности от срока заражения.

При заражении в ранних стадиях беременности развиваются наиболее тяжелые последствия: гибель плода, анэнцефалия, анофтальм. При заражении токсоплазмой в более поздние сроки беременности могут обнаруживаться неполное закрытие зародышевой щели, недостаточное рассасывание эмбриональной ткани, остановка в развитии угла передней камеры, врожденная глаукома и пр. Если генерализация токсоплазмозного процесса происходит в последние месяцы беременности, то у плода чаще возникают увеиты, хориоретиниты. К моменту рождения образуются задние синехии, сращение и заращение зрачка, катаракта, наблюдается швартообразование в стекловидном теле.

На месте хориоретинальных очагов остаются белые атрофические участки, нафаршированные пигментом. Подобного типа очаги, расположенные в макулярной области, называют псевдоколобомой пятна. В отличие от истинной колобомы при псевдоколобоме офтальмоскопически можно видеть отдельные сохранившиеся сосуды сетчатки и хориоидеи. В пользу псевдоколобомы свидетельствуют также старые хориоретинальные очаги, выявляемые на других участках глазного дна. Гистологически токсоплазмы обнаруживаются в очагах воспалений повсюду, но особенно много их в сетчатке на границе с фокусами некроза.

Глазные изменения при приобретенном токсоплазмозе встречаются реже, нежели при врожденном. Это объясняется менее высокой чувствительностью сетчатки к заболеванию после рождения. Для приобретенного токсоплазмоза характерны хориоретиниты, васкулиты, тромбоваскулиты с кровоизлияниями. Воспалительный процесс может распространяться и на зрительный нерв.

При рецидивах по соседству со старыми появляются новые очажки хориоидита, возникают помутнения стекловидного тела. В результате перенесенного токсоплазмоза снижается сопротивляемость глаза к растяжению, что может привести к прогрессированию близорукости.

Диагностика. Сочетание клинических симптомов и результатов ряда лабораторных исследований. Существующие методы лабораторной диагностики токсоплазмоза основаны на обнаружении в организме больного специфичных АТ. К этим методам относятся реакции нейтрализации, связывания комплемента, внутрикожная аллергическая проба с токсоплазмином.

ЛечениеНаиболее действенным из химиопрепаратов является дараприм (хлоридин), применяемый в сочетании с сульфаниламидами, кортикостероидами, витаминами.