Характеристика используемых препаратов

Альбумин – 5%, 10%, 20%, 25% препарат человеческого сывороточного альбумина (ЧСА), растворённый в физиологическом растворе, который имеет СММ ~ 69.000 Д, осмолярность 5% раствора 310 мосм/л, pH 6,5-7,0; содержание основных электролитов: Na⁺ 140-160 ммоль/л, Cl^- 140-160 ммоль/л 48. Период его полувыведения составляет 12-24 часа.

Волемический коэффициент пропорционален концентрации раствора: ВК 5% р-ра - 0,8 - 1,0; ВК 25% р-ра - 4,0. Длительность волемического эффекта (ВЭ) до 12-24 часов. КОД 5%, 10%, 20% растворов альбумина составляет соответственно 20, 40 и 80 мм рт. ст. У 25% раствора альбумина КОД 100-120 мм рт. ст. [48].

При введении одного грамма препарата связывается 18 мл воды. После введения 100 мл 20% раствора альбумина объём циркулирующей плазмы увеличивается на 360 мл в течение 30-60 минут, за счёт того, что 260 мл воды привлечённой из интерстиция связываются с альбумином. При имеющемся дефиците внутриклеточной жидкости такое введение концентрированного раствора альбумина может привести к ещё большей дегидратации.

Вследствие отрицательного заряда эндотелиальной стенки неповреждённый эндотелий относительно непроницаем для альбумина. В норме транскапиллярная проницаемость для альбумина составляет 5% в течение 1-го часа. При тяжелом шоке и у больных с сепсисом она может увеличиваться до 15-20% [48, 138], что в силу его гидрофильных свойств может усилить интерстициальный отёк. Несмотря на это в европейских странах и в России многие клиницисты используют РЧА в качестве стартового раствора у детей при шоках, дегидратациях, токсикозах и некоторых других критических состояниях [31, 138, 181].

Несмотря на то, что растворы альбумина могут эффективно восстанавливать внутрисосудистый объём при гиповолемии, клинические показания к его применению в условиях генерализованного повреждения эндотелия носят противоречивый характер. В этих случаях необходимо рассмотреть использование других высокомолекулярных плазмозамещающих препаратов.

Возмещение дефицита циркулирующей плазмы большими объёмами коллоидных и кристаллоидных растворов может привести к снижению концентрации альбумина и вызвать рост эффективной концентрации лекарственных препаратов в плазме.

В то же время альбумин оказывает положительный эффект на фармакокинетику лекарственных средств. Многие лекарственные вещества, попадая в кровеносное русло, подвергаются немедленному катаболизму и не успевают достичь “больного” органа и оказать должное фармакологическое действие. При связывании с альбумином они становятся “скрытыми” от действия ферментов и других инактивирующих факторов, что позволяет им в активном виде достигать больного органа.

Современная технология изготовления альбумина не предусматривает контроля количества свободных центров, необходимых для связывания лигандов. В тоже время высвобождающиеся после введения экзогенные лиганды могут оказывать своё неспецифическое и неконтролируемое действие на организм больного, находящегося в критическом состоянии

Имеются данные контролируемых рандомизированных исследований о том, что применение альбумина увеличивает продолжительность ИВЛ, снижает сократительную функцию левого желудочка у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Поэтому некоторые авторы рекомендуют ограничивать использование альбумина в лечении больных с гиповолемией и гипопротеинемией, поскольку альбумин не только не уменьшает летальность, но напротив увеличивает её [205]. В то же время другие литературные источники свидетельствуют об отсутствии достоверных различий по тяжести состояния и смертности у больных в критическом состоянии с гипоальбуминемией получающих альбумин (1-я группа), растворы коллоидов (2-я группа) и не получающих никаких коллоидов (3-я группа) 48.

Достоинства альбумина:

• Является истинным детоксикантом (синтетические коллоиды не имеют ионизирующих групп и не могут сравниться с ним по части связывающей способности и выполнения транспортной функции) [39].

• Положительно влияет на нарушенную ССК (обладает антикоагуляционным действием: ингибирует агрегацию тромбоцитов и фактор Хагемана, содержит антитромбин III).

• Содержит комплекс антиоксидантов (нейтрализует свободные радикалы, элиминирует радикалы пероксида, уменьшает повреждения ДНК, липидов и протеинов свободными радикалами) [39, 48, 90].

Недостатки альбумина [228]:

• Высокая стоимость (дороже в сравнении с растворами синтетических коллоидов).

• Потенциальная опасность инфицирования ВИЧ, вирусными гепатитами [147]. Однако до настоящего времени не зарегистрированы случаи передачи вирусов через альбумин 205.

• Возможность развития иммунных реакций.

Показания к применению альбумина [113, 115, 181, 228]:

• Общие показания к назначению коллоидов. Препарат выбора, когда использование синтетических коллоидов не желательно или противопоказано.

• Тяжёлая гипопротеинемия (у взрослых пациентов снижение уровня общего белка < 35 г/л, у детей – ниже возрастной нормы) [100, 115, 228].

• Тяжёлая гипоальбуминемия (у взрослых пациентов снижение альбумина в плазме < 20 г/л, у детей < 35 г/л [39, 181, 228].

• Снижение КОД < 12 мм рт. ст. [39, 228]

• Токсико-септическое состояние (для поддержания связывания и транспорта необходимых лигандов (лекарственных веществ, гормонов, оксида азота и т.д.)[39, 113].

• Гнойный менингит, сепсис, инфекционно-токсический и гиповолемический шок у детей в возрасте < 1-2 лет при объёме инфузии более 40 мл/кг [138].

• Тяжелые поражения печени (ОпечН, вирусные гепатиты, цирроз печени, гипербилирубинемия) 48, 72.

• Нефротический синдром (периферические отёки, ОЛ) [190].

Противопоказания к применению альбумина:

• Общие противопоказания к назначению коллоидов.

• Нежелательная сенсибилизация.

Альбумина 5% раствор назначается из расчета 10-20 мл/кг/сут, 10% раствор — 5-10 мл/кг/сут, 20% раствор — 3-6 мл/кг/сут.

Плазбумин-20 – производится фирмой “Байер”, по своему составу и физико-химическим характеристикам соответствует российскому 20% раствору альбумина, но с более высокой степенью очистки.

При в/в введении 50 мл плазбумина-20 у нормально или гипергидратированного пациента привлекается 150 мл жидкости из внесосудистых тканей в систему кровообращения в течение 15 минут.

Достоинства препарата в сравнении с российским аналогом [48, 147]:

• Не содержит консервантов.

• Не вызывает анафилактических и анафилактоидных реакций.

• Максимально снижен риск заражения ВИЧ и вирусными гепатитами (не зарегистрировано ни одного подтверждённого случая передачи вирусов за последние 20 лет).

• Отсутствие примесей (канцеро-эмбрионального антигена, плацентарной щелочной фосфатазы, альфа-фетопротеина).

• Отсутствие алюминия (алюминий, связываясь в нервных клетках, вызывает необратимое слабоумие).

Недостатки:

• Высокая стоимость.

• Может возникнуть острый гемолиз и ОПН при применении в большом количестве раствора, в котором в качестве растворителя использована стерильная вода, а не физиологический раствор.

Сравнительная характеристика растворов естественных коллоидов представлена в таблице .

Таблица .