Глава 3

Некоторые виды трансфузионной

Коррекции

Коррекция анемии

Анемия представляет собой состояние, при котором число эритроцитов снижается ниже возрастного 95-го процентиля. Организм при анемии испытывает дефицит в эритроцитах и/или гемоглобине в единице объёма крови.

Нормальное содержание эритроцитов, гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) зависит от возраста больного (см. таблицу 3.2.) и некоторых других факторов (например, от места проживания – высоты над уровнем моря). Оно максимально при рождении и постепенно снижается к моменту стимуляции эритропоэза (у новорожденных ко 2-4 месяцу). Размеры эритроцитов максимальны при рождении и постепенно уменьшаются в течение первого года жизни.

Таблица 3.2.

Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht

у детей разного возраста и взрослых 135, 155

Возраст	Эритроциты (х 10^12 /л)	Средн. эритроцит. объем (мкм^3)	Hb (г/л)	Ht (%)
Новорожденные	4,70,7	10810	16530	519
1 мес	3,60,6	10419	14040	4312
6 мес	3,40,3	9117	11520	356
1 год	4,10,4	788	12015	363
2-6 лет	4,20,3	816	12510	373
6-12 лет	4,30,3	869	13520	405
12-18 лет	4,50,4	8911	14020	426
Взрослые м ж	4,90,3 4,30,3	- -	14510 13010	443 392

Наибольшие изменения показателей Ht и Hb отмечаются у новорождённых и детей первых месяцев жизни (см. табл. 3.3.).

Таблица 3.3.

Показатели Ht и Hb у новорожденных и детей до 2 мес

Показатели	Возраст
	1 день	4-8 день	9-13 день	2 недели	1 мес	2 мес
Ht в %	54-57	52-53	49	47	45	39
Hb г/л	195	183	-	165	-	122

Физиологическая роль эритроцитов в организме состоит в осуществлении кислородотранспортной функции: гемоглобин эритроцитов в лёгких присоединяет кислород, переносит и отдаёт его тканям, а из тканей в лёгкие переносит и отдаёт СО₂.

Обеспечение клеток организма кислородом реализуется связывающей способностью молекул гемоглобина, которые находятся в эритроцитах. Лишь малая часть кислорода растворена в плазме и в обычных условиях не определяет доставку этого газа в ткани.

В подавляющем большинстве случаев критических состояний, кислородное голодание тканей наступает не только вследствие циркуляторной, гипоксической и тканевой гипоксии, но и гемической гипоксии, которая требует гемокоррекции. Непременным условием поддержания нормальной кислородной емкости артериальной крови и обеспечения доставки кислорода к клеткам является адекватное количество эритроцитов и гемоглобина.

Формула для определения доставки кислорода в ткани.

DO₂ мл/(мин м²) = СВ  (1,3  Hb  S_aO₂) + (0,003  p_aO₂)

DO₂ – доставка кислорода в ткани,

СВ – сердечный выброс,

Hb – гемоглобин,

S_aO₂ – степень насыщения гемоглобина кислородом в % (сатурация),

p_aO₂ - парциальное давление кислорода в плазме.

Как видно из формулы уровень гемоглобина и степень его насыщения кислородом являются основополагающими факторами, обеспечивающими кислородотранспортную функцию крови.

Причины анемии при критических состояниях (добавить):

1. Повышенное разрушение эритроцитов в результате действия микробных и эндогенных токсинов.

2. Депрессия гемопоэза токсического и лекарственного генеза (у здоровых лиц нормальная ежедневная продукция эритоцитов составляет примерно 0,25 мл/кг массы тела) [72].

3. Депонирование (секвестрирование) крови при тяжелых циркуляторных расстройствах.

4. Кровотечения в результате ДВС-синдрома, тромбоцитопении и тяжелых поражениях печени.

Клинические проявления анемии представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4.

Клинические проявления анемии

Системы	Клинические признаки
Кожа и слизистые оболочки	Бледность
Сердечно-сосудистая система	Тахикардия
Дыхание	Тахипноэ Диспноэ у новорождённых Анемическая гипоксия Снижение рО2
Периферическая и ЦНС	Вялость Адинамия Снижение рефлексов Заторможенность Сомнолентность
Кровь	 Эритроцитов  Hb  Ht

У новорождённых могут быть повторные эпизоды остановки дыхания, сниженная двигательная активность, медленная прибавка массы тела.

У детей различают три степени тяжести анемии: лёгкую степень тяжести – Hb 110-90 г/л, среднюю - Hb 90-70 г/л и тяжёлую - Hb < 70 г/л [115].

Однако уровень гемоглобина сам по себе не является убедительным критерием необходимости трансфузии. Есть экспериментальные и клинические данные, что у здоровых людей кратковременное снижение гематокрита до 20% может не сопровождаться какими-либо побочными явлениями [115].

Поэтому для комплексной оценки тяжести анемии помимо уровня гемоглобина следует учитывать тяжесть клинических симптомов анемии, функциональные возможности органов и систем, наличие заболеваний органов дыхания и ССС, нервной системы.

Лечение тяжелой анемии средствами инфузионно-трансфузионной терапии предполагает:

1. Применение трансфузионных сред, содержащих нативные эритроциты.

2. Использование методов альтернативной терапии - применение кровезаменителей с функцией переноса кислорода (растворы модифицированного гемоглобина и перфтораны).

При ряде критических состояний коррекция гипоксии, обусловленной анемией, в некоторых случаях может быть достигнута за счет увеличения сердечного выброса, повышения утилизации кислорода тканями и поддержания высокого уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. В определенной степени такой подход можно рассматривать как “альтернативу гемотрансфузиям”.

При определении показаний для использования гемотрансфузий в педиатрической практике следует руководствоваться клиническими симптомами анемии, степенью и скоростью нарастания анемии, возможностью применения методов альтернативной терапии, наличием сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, анемической гипоксии, нарушений со стороны ЦНС, тяжестью состояния ребёнка [115].

Также необходимо иметь в виду, что дети старше 6-8 лет могут быть более толерантны к анемиям, чем взрослые, отчасти из-за больших резервов сердечно-сосудистой и дыхательных систем, отсутствия коронарных заболеваний. Организм ребёнка сравнительно быстро компенсирует потерю кислородотранспортной способности из-за недостатка эритроцитов посредством смещения кислороддиссоционной кривой вправо и снижения сродства Hb к кислороду. Обычно увеличения сердечного выброса не происходит, пока концентрация гемоглобина не станет ниже 70 г/л [115]. Естественно при стрессе и критических состояниях этот порог повышается.

В то же время доказано, что введение донорских эритроцитов может подавлять собственный эритропоэз реципиента [72].

В настоящее время показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют эритроцитарная масса или взвесь и свежезамороженная плазма [72].

Показания для введения трансфузионных сред, содержащих нативные эритроциты при анемиях:

1) При остро развившейся анемии у детей в критическом состоянии [7, 88] определяются снижением:

• количества эритроцитов < 3,0 х 10¹²/л,

• Нb < 100г/л (а у новорождённых и детей в возрасте до 4-х мес на фоне тяжёлых нарушений дыхания или сердечной недостаточности при снижении гемоглобина венозной крови < 130 г/л [155]),

• Ht < 30%.

2) При тяжёлом инфекционном заболевании у детей и взрослых [7, 60] снижение:

• количества эритроцитов < 2,5х10¹²/л,

• Нb < 80г/л,

• Ht < 25%.

3) При хронической анемии, если она сопровождается тахикардией и тахипноэ [7, 60] со снижением:

• Нb < 70 г/л, (у новорождённых и детей до 4-х мес ниже 80 г/л [155])

• Ht < 15-18%.

Кроме того, при хронической анемии введение донорских эритроцитов должно расцениваться как “последний рубеж” терапии [72].

Гемотрансфузии предпочтительно осуществлять только после стабилизации гемодинамики и устранения грубых расстройств микроциркуляции. При острой почечной и печёночной недостаточности лучше переливать отмытые эритроциты.

С целью уменьшения вязкости Эр-массы у больных с реологическими и микроциркуляторными нарушениями непосредственно перед трансфузией в каждую дозу эритроцитарной массы добавляют 50-100 мл изотонического раствора NaCl.

Необходимо учитывать тип антикоагулянта, использованный для консервации переливаемых донорских эритроцитов. Незрелая печень новорождённого имеет низкую способность метаболизации цитрата. Цитратная интоксикация проявляется алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме крови – нередкое пострансфузионное осложнение у новорождённых, особенно недоношенных детей. Наилучшим консервантом для новорождённых и недоношенных детей является гепарин.

В тоже время следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорождённого поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорождённого, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которого в крови новорождённого могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.

Перед переливанием переносчиков газов крови так же как и тромбоцитарного концентрата новорождённым необходимо определить группу крови по системе АВ0, определить резус-принадлежность крови новорождённого. Проба на индивидуальную совместимость проводиться как с сывороткой новорождённого, так и его матери (табл. 3.5.).

Таблица 3.5.

Подбор компонентов крови по системе АВ0 для переливания детям до 4-х месяцев жизни 72

Мать	Ребёнок	Переливаемая среда
		Цельная консервированная донорская кровь	Эритроцитарная масса или взвесь	Плазма свежезамороженная или нативная
0(I)	0(I)	0(I)	0(I)	Любая
А(II)	А(II)	А(II)	А(II), 0(I)	А(II), АВ(IV)
В(III)	В(III)	В(III)	В(III), 0(I)	В(III), АВ(IV)
АВ(IV)	А(II)	А(II)	А(II), 0(I)	А(II), АВ(IV)
АВ(IV)	В(III)	В(III)	В(III), 0(I)	В(III), АВ(IV)
АВ(IV)	АВ(IV)	АВ(IV)	Любая	АВ(IV)
0(I)	А(II)	0(I)	0(I)	А(II), АВ(IV)
0(I)	В(III)	0(I)	0(I)	В(III), АВ(IV)
А(II)	В(III)	-	0(I)	В(III), АВ(IV)
В(III)	А(II)	-	0(I)	А(II), АВ(IV)
А(II)	АВ(IV)	-	А(II), 0(I)	АВ(IV)
В(III)	АВ(IV)	-	В(III), 0(I)	АВ(IV)
А(II)	0(I)	0(I)	0(I)	Любая
В(III)	0(I)	0(I)	0(I)	Любая

Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВ0 у реципиента, то следует переливать эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой новорождённого и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты 0(I), совместимые с сывороткой ребёнка.

Трансфузиологические особенности у новорождённых [72]:

• Высокая чувствительность к гиповолемии.

• Повышенный риск тканевой аноксии и гипотермии.

• ОЦК около 85 мл/кг.

• Ht 45-60%.

• Количество эритроцитов 4,0-5,6 /10¹²/л.

• Наличие фетального гемоглобина (60-80%), обусловливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях.

• Сниженная концентрация некоторых плазменных факторов свёртывания (II, VII, Х).

• Пониженный иммунологический статус.

Для обеспечения транспорта кислорода кровью также могут быть использованы препараты модифицированого гемоглобина и перфтораны. В качестве другой альтернативы гемотрансфузиям можно рассматривать увеличение сердечного выброса, повышение утилизации кислорода тканями и поддержание высокого уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом.