Клинические проявления при различных стадиях оПечН

Стадии ОПечН	Клинические проявления
I стадия (прекома I)	Эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяется апатией и депрессией), агрессивность, негативизм, при этом обычно критика сохранена Провалы в памяти, замедленное понимание, кратковременная потеря ориентации, регулярная зевота Нарушения ритма сна, ночные кошмары Рвота Головокружение “Провалы в пропасть” - переход во вторую стадию
II стадии (прекома II)	Cпутанность сознания, с трудом вступает в контакт Адинамия Заторможенность Дизартрия Возбуждение, психомоторное беспокойство Рвота Хлопающий тремор (астериксис) - патогномоничный симптом Печеночный запах Геморрагический синдром
III стадии (кома I)	Бессознательное состояние с сохранением реакции на сильные раздражители Судорожный синдром Примитивные рефлексы ( со II стадии- сосательный, хоботковый) Патологические рефлексы (Гордона, Жуковского) Миоклонии Неконтролируемость сфинктеров Уменьшение размеров печени
IV стадия (кома II)	Арефлексия Полная потеря реакций на раздражение

Задачи ИнфТ при ОпечН заключаются в следующем:

1. поддержание водно-электролитного баланса;

2. детоксикация организма за счет усиления почечной экскреции;

3. замещение белково-синтетической функции печени;

4. коррекция КОС,

5. коррекция нарушений гемостаза (восполнение факторов свертывания).

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Выбор стартового раствора определяется тяжестью печеночной энцефалопатии:

• До развития печеночной прекомы/комы ИнфТ целесообразно начинать с 5% раствора глюкозы без инсулина, с добавлением 4% или 7,5% раствора КСl, так как ОПечН часто сопровождается возникновением гипогликемии и гипокалиемии.

• При наличии признаков печеночной прекомы/комы стартовым раствором может быть альбумин или другой раствор согласно тактике выбора при ОГМ.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

До развития токсической энцефалопатии суточный объем жидкости назначается из расчета ФП + дополнительный объем на интоксикацию (30-50 мл/кг/сут, при сохраненной функции почек). Назначение дополнительного объёма направлено на увеличение почечного метаболизма (максимально допускается увеличение суточного объёма жидкости до 1/2 ФП или на величину суточного диуреза). Внутривенная составляющая общего объема необходимой жидкости включает в себя дополнительный объем и недополучаемую часть ФП.

Кроме того, дезинтоксикация при ОПечН достигается за счет качественного состава инфузионных сред и применения экстракорпоральных методов детоксикации.

Объём инфузии при среднетяжёлых и тяжёлых формах гепатитов составляет у детей 50-100 мл/кг/сут, при злокачественных формах - 100-150 мл/кг/сут [182], у взрослых больных до 3-3,5 л/сут при отсутствии выраженной энцефалопатии и 2-2,5 л/сут при коматозных состояниях 150 . При наличии признаков ВЧГ (головная боль, брадикардия, менингиальные и стволовые симптомы), общий объем жидкости ограничивается 2/3 ФП, а его в/в составляющая не более ½ ФП, согласно особенностям проведения ИнфТ при ОГМ.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

Солевые изотонические Nа-содержащие растворы и глюкоза назначаются в возрастном соотношении как при изотоническом типе дегидратации.

Из числа коллоидов в первую очередь необходимо применение альбумина и свежезамороженной плазмы. Альбумин ввиду нарушенной синтетической функции печени показан с заместительной целью, для поддержания КОД и для непосредственного связывания билирубина. СЗП требуется как донатор факторов свёртывания синтезируемых в печени.

Могут быть применены синтетические коллоиды и полидез [182].

Наряду с 0,9% раствором NaCl применяют и изотонические полиионные солевые растворы.

В настоящее время рекомендуется использование 1,5% реамберина, который является инфузионным антигипоксантом с гепатозащитным действием, препятствующий повышению концентрации билирубина и истощению запасов гликогена, улучшающий регенерацию гепатоцитов [130].

Назначение глюкозы обусловлено развитием гипогликемии и имеющимся энергодефицитом в результате нарушения гликогенолиза. Могут быть использованы 5% и 10% растворы [182]. При этом следует дифференцированно подходить к их назначению, учитывая как достоинства, так и недостатки той или иной концентрации. Большинство авторов отдают предпочтение 5% раствору глюкозы.

Преимущества 5% раствора глюкозы при ОПечН:

• не оказывает значительного влияния на осмолярность плазмы;

• не требует коррекции экзогенным инсулином;

• ограничивает нагрузку на пораженный гепатоцит.

Недостатком 5% раствора глюкозы является её низкая энергоемкость;

Часто развивающаяся сопутствующая гипокалиемия диктует необходимость добавления соответствующих количеств раствора калия хлорида.

Для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии используются специальные комплексные инфузионные растворы, содержащие аминокислот и другие компоненты: Аминоплазмаль Гепа 10% , Гепасол А, Гепастерил и др.

Аминоплазмаль Гепа-10% сбалансированный раствор, содержащий основные аминокислоты в количестве 100 г/л с общим содержанием азота 15,3 г/л в комбинации с ионами ацетата и хлорида, с осмолярностью 875 ммосм/л.

Противопоказаниями к введению раствора являются нарушения аминокислотного обмена внепеченочной этиологии, ацидоз, гипергидратация и гипокалиемия.

Относительные противопоказания: гипонатриемия и гиперосмолярность.

Инфузия аминоплазмаля должно сопровождаться с введением достаточного количества углеводов и электролитов.

Стандартная доза составляет 7-10 мл/кг/сут (0,7-1,0 г аминокислот в сутки), максимальная – 15 мл/кг/сут (1,5 г аминокислот в сутки). СИнф 1 мл/кг/ч в докоматозном периоде, а при развитии комы у взрослых ИнфТ проводится неравномерно: 150 мл/ч в течение 1-2 часов, 75 мл/ч в течение 3-4 часа и 45 мл/ч в последующем.

Гепасол А – комбинированный препарат, обладающий свойствами гепатопротектора, содержит электролиты: Na⁺ 37 ммоль/л, К⁺ 40 ммоль/л, Cl^- 40 ммоль/л, а также аспарагин, малат, яблочную кислоту, аргинин, сорбит, никотинамид и некоторые витамины.

Гепасол А корригирует метаболические нарушения, имеющиеся при ОПечН, и обеспечивает энергетическую поддержку.

Противопоказаниями являются почечная недостаточность, алкалоз, индивидуальная непереносимость сорбита и других компонентов, гемофилия.

Разовая доза для взрослых составляет 500 мл, суточная 1-1,5 л. СИнф - 1,7 мл/кг/ч.

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

До развития явлений энцефалопатии, при условии хорошей переносимости, СИнф осуществляется в режиме нормогидратации. При развитии токсической энцефалопатии ИнфТ проводится в режиме ограничения, или же рассчитанный объем вводится равномерно в течение суток.

МОНИТОРИНГ

Динамическое наблюдение осуществляется с целью выявления ранних признаков ОГМ и отечно-асцитического синдрома, а также возможных проявлений перегрузки жидкостью.

Появление жалоб на головную боль, рвоту, подъем температуры и снижение диуреза требуют проведения мероприятий, направленных на профилактику дальнейшего развития ОГМ: введение лазикса, ограничение скорости и объема инфузии, коррекция состава инфузий.

Появление или нарастание пастозности век, конечностей, увеличение размеров живота, снижение диуреза расцениваются как проявления отечно-асцитического синдрома и требуют изменений в дальнейшей тактике ведения и дополнительных лабораторных исследований крови (натрий, белок, мочевина, креатинин и др.).

При назначении дополнительного объема жидкости с целью усиления почечной детоксикации необходимо добиваться того, чтобы суточный диурез превышал норму на величину этого дополнительного объема.

Длительность ИнфТ при ОПечН обусловлена выраженностью интоксикации и гипербилирубинемии и в зависимости от течения заболевания составляет от 3-4 дней до нескольких недель.