Клинические проявления гипокалиемии

[по данным 126, 131, 229].

Система	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Снижение реакции на катехоламины, ангиотензин Постуральная гипотензия Снижение силы сердечных сокращений Артериальная гипотензия Изменения ЭКГ Аритмии Тахикардия Потенцирование эффекта гликозидов Внезапная остановка сердца
Скелетная мускулатура	Мышечная слабость, парезы Миалгии Судороги Рабдомиолиз
Дыхание	Дыхательная недостаточность из-за мышечной слабости
ЦНС	Апатия Сонливость Адинамия Сопор Гипорефлексия Кома
ЖКТ	Тошнота, рвота, анорексия Парез кишечника, запоры
Почки	Полиурия (нефрогенный несахарный диабет) Нефропатия (фиброз) Снижение гломерулярной фильтрации Потеря фосфатов Повышение продукции аммония Повышение реабсорбции бикарбоната и натрия Атония мочевого пузыря
Метаболизм	Снижение синтеза протеинов Отрицательный азотистый баланс Метаболический алкалоз Снижение синтеза углеводов Нарушение усвоения глюкозы

Электрокардиографические признаки гипокалиемии

Отмечаются снижение вольтажа зубца Р, низкий вольтаж комплекса QRS, понижение и удлинение интервала ST, уплощение и двухфазность зубца Т, снижение S, наличие зубца U, желудочковые аритмии.

П ри снижении К⁺ в плазме < 2,5 ммоль/л могут возникнуть нарушения проводимости и аритмии [172]. При снижении К⁺ в плазме < 1,5 ммоль/л появляются выраженные нарушения сердечного ритма. Проявления гипокалиемии на ЭКГ представлены на рис 2.1. [112].

Рис. 2.1. ЭКГ признаки гипокалиемии. Отмечаются прогрессирующее уплощение зубца Т, появление и прогрессирующее увеличение амплитуды зубца U, увеличение амплитуды зубца Р, удлинение интервала PQ и депрессия сегмента ST

Коррекция гипокалиемии заключается в восполнении дефицита К⁺ калий-содержащими растворами. Расчет истинного дефицита К⁺ только по его содержания в плазме крови затруднен. При возможности определения внутриклеточного содержания калия расчет может быть более точен.

Для расчета внеклеточного дефицита К⁺ используется формула [45, 81, 209]:

К⁺₍ммоль) = (К⁺ норм. — К⁺ б-го) х МТ х К_вкж

Для более точного определения общего дефицита калия с учетом внутриклеточного дефицита, согласно формуле Хартига [123, 191], следует использовать удвоенный коэффициент ВКЖ (2К_вкж):

К⁺ ₍ммоль) = (К⁺ норм. — К⁺ б-го) х МТ х 2К_вкж

где К⁺ норм. — нормальное содержание калия в плазме (обычно выбирают значение 4,5 ммоль/л);

К⁺ б-го — содержание калия в плазме крови больного;

МТ — масса тела больного (кг);

К_вкж — коэффициент ВКЖ (для детей в возрасте до 1 года – 0,3, старше года – 0,2).

Также как и в случае гипонатриемии, представленные формулы позволяют рассчитать дефицит калия в измеренной МТ. Не следует забывать, что жидкости, применяемые для коррекции ОД внеклеточного пространства, также должны содержать калий в количестве, соответствующем его содержанию в плазме, то есть ~ 4,5 ммоль/л. Для этой цели оптимально использовать р-ры Рингера или полиионные солевые растворы, содержащие калий.

Существует также закономерность, что каждое падение содержания калия в сыворотке на 1 ммоль/л (в диапазоне 2-4 ммоль/л) соответствует снижению общих его запасов в организме на 10%

Рассчитанное количество дефицита калия в ммолях переводится в соответствующее количество миллилитров 7,5% или 4% растворов KCl и вводится либо в растворах глюкозы согласно выше приведенным правилам, либо при угрожающей жизни гипокалиемии в физиологическом растворе NaCl, так как глюкоза может еще уменьшить содержание внеклеточного К⁺ [174]. Чем более выражен дефицит К⁺, тем быстрее его следует устранять.

Коррекция гипокалиемии у подростков и взрослых осуществляется в зависимости от исходного уровня калия в плазме [229]:

• при К⁺ < 2 ммоль/л , а также выраженных нарушениях ЭКГ или мышечной слабости скорость инфузии калия может достигать 40 ммоль/ч;

• при К⁺ > 2 ммоль/л и отсутствии нарушений на ЭКГ скорость инфузии калия обычно составляет 10 ммоль/ч.

При СИнф у подростков и взрослых более 15 ммоль/час необходим кардиологический контроль, кторый может быть реализован с помощью кардиомонитора или электрокардиографа.

Если после возмещения расчетного количества дефицита К⁺ его концентрация в плазме крови остается сниженной (< 3,5 ммоль/л), значит до коррекции существовал внутриклеточный дефицит и весь К⁺ «ушел» в клетку, или продолжаются наружные потери. В таком случае введение KCl должно быть продолжено.

Донаторами К⁺ являются растворы KCl и полиионные солевые растворы.

При расчетах потребностей калия следует помнить, что 1 мл 7,5% р-ра KCl содержит 1 ммоль (мэкв) калия, а 1 мл 4% р-ра KCl содержит 0,53 ммоль (мэкв) калия

Гиперкалиемия – состояние, при котором уровень К⁺ в плазме крови > 5,5-6,0 ммоль/л.

Причины развития гиперкалиемии (добавить) 131, 229:

1) избыточное поступления калия извне в результате неадекватной по К⁺ инфузионной терапии или введение калия без соответствующего энергетического обеспечения глюкозой;

2) накопление иона К⁺ из-за нарушения его выведения с мочой (олиго-, анурия);

3) относительное увеличение К⁺ в ВКЖ при развитии гипертонического типа дегидратации (относительно большие потери воды) и гемолизе;

4) недостаточность функции надпочечников;

5) метаболический внеклеточный ацидоз, при развитии которого происходит проникновение избытка ионов Н⁺ во внутриклеточное пространство в обмен на ионы К⁺, что приводит к возникновению гиперкалиемии в плазме крови.

Гиперкалиемии обычно не имеет четко определенных, характерных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся клинические проявления гиперкалиемии представлены в таблице .

Таблица .

Клинические проявления гиперкалиемии 131, 229

Система	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Аритмии Ортостатические коллапсы Артериальная гипотензия Брадикардия или тахикардия Фибрилляция желудочков Остановка сердца в диастоле
Скелетная мускулатура	Мышечная слабость Вялые параличи Мышечные подергивания
Дыхание	Дыхательная недостаточность
Периферическая и ЦНС	Парастезии Апатия Сонливость Гиперрефлексия Нарушения сознания

Электрокардиографические признаки гиперкалиемии включают сужение и увеличение вольтажа зубца Т (остроконечный), расширение комплекса QRS со сглаживанием зубца P, понижение интервала ST и удлинение интервала PQ.

Особенно ярко перечисленные признаки выражены при гиперкалимии, близкой к критическому уровню (6,5-7 ммоль/л). При дальнейшем повышении уровня калия происходит расширение комплекса с исчезновением зубца P, возникновение желудочкового ритма, развивается фибрилляция желудочков и остановка кровообращения. При гиперкалиемии иногда наблюдается замедление атрио-вентрикулярной проводимости и развитие синусовой брадикардии.

ЭКГ проявления гиперкалиемии представлены на рис 2.2. 112.

Р ис.2.2. ЭКГ признаки гиперкалиемии. Возрастание уровня калия в плазме сопровождается появлением остроконечного симметричного зубца Т, часто в сочетании с укороченным интервалом QT, далее расширением комплекса QRS, удлинением интервала PQ, исчезновением зубца Р, снижением амплитуды зубца R, депрессией (или подъемом) сегмента ST и наконец появлением синусоидальными комплексами, фибрилляцией желудочков или асистолией.

При медленном развитии гиперкалиемии кардиотоксические эффекты выражены в меньшей степени, зато появляются нейротоксические симптомы: проприоцептивная чувствительность, парестезии нижних конечностей и спутанность сознания

Коррекция гиперкалиемии включает:

1. Исключение препаратов калия и калийсодержащих инфузионных растворов.

2. Интенсификация выведения калия из организма естественным путем через почки (стимуляция диуреза, ликвидация олигурии и анурии).

3. Стимуляция доставки калия в клетку.

4. Назначение физиологических антагонистов К⁺ — Na⁺ и Ca²⁺.

5. Искусственное выведение калия (перитонеальный или гемодиализ).

В случаях тяжелой гиперкалиемии (> 7 ммоль/л) к клинической практике достаточно часто используют последние три метода.

Для облегчения транспорта К⁺ в клетку используют следующие препараты:

Глюкозо-инсулиновая смесь: 20-40% раствор глюкозы (0,5 г/кг сухого вещества) + инсулин (1 ед простого инсулина на 3-4 г сухой глюкозы) + MgSO₄ 25% раствор (в возрастной дозировке).

По некоторым данным [60] 1 г сухой глюкозы транспортирует в клетку примерно 0,5 ммоль калия. Взрослым назначается по 200-300 мл 20-40% раствора глюкозы с одной единицей инсулина на 3 г сухой глюкозы, каждые 4-6 часов [172].

Бикарбонат натрия детям вводят в дозе 1-2 ммоль/кг, подросткам и взрослым - 50-100 ммоль в течение 5-10 мин. Начало действия через 15-30 минут, длительность действия 1-2 часа.

При его применении может возникать гипернатриемия и повышение осмолярности [172]. Препарат может вызвать снижение ионизированного кальция.

₂-агонисты в виде ингаляций или инфузий.

Для устранения мембранных эффектов гиперкалиемии используют введение кальция и натрия.

Кальций назначается, при отсутствии дигитализации, в виде 10% раствора кальция глюконата детям разного возраста в дозе 0,5-1 мл/кг внутривенно медленно в течение 3-5 минут, при необходимости повторно до 3-4 р/сут. Подросткам и взрослым вводят 5-20 мл 10% раствора в/в медленно за 3-5 минут. Начало действия отмечается уже через 1-5 минут, длительность составляет 1-2 часа.

Введение несовместимо с NaHCO₃. Из-за возможного развития гиперхлоремии не рекомендуется введение Ca²⁺ в виде растворов кальция хлорида. Препараты Ca²⁺ не влияют на уровень К⁺ в плазме, а лишь устраняют эффекты гиперкалиемии. Следует помнить, что содержание Ca²⁺ в глюконате ~ в 2 раза меньше, чем в хлориде кальция.

Натрий вводят в виде гипертонических растворов NaCl.

Натрий оказывает очень быстрый эффект и может спасти жизнь больному. Уже спустя несколько минут обнаруживается улучшение клинической картины. Начало действия через 10-15 минут, длительность действия 3 часа.

При увеличении содержания К⁺ > 7,0 ммоль/л, если оно сопровождается нарастанием неврологических нарушений, появлением изменений на ЭКГ и неэффективностью терапевтических мероприятий показан перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ.