Коррекция содержания хлора

Хлор является преимущественно внеклеточным анионом.

Содержание в организме взрослого человека достигает 2800-3500 ммоль/л. Cl^– в плазме крови составляет 95-110 ммоль/л.

Физиологическая роль в организме. Основная биологическая роль иона Cl^–состоит в нейтрализации им положительно заряженных ионов. Кроме этого он участвует в создании осмотического давления в биологических жидкостях организма, то есть обеспечивает поддержание стабильности жидкостных секторов.

Физиологическая потребность в хлоре составляет 2-5 ммоль/кг/сут, (у детей раннего возраста до 15 ммоль/кг/сут).

Избыток или недостаток Cl^– в организме всегда сочетается с таковым какого-нибудь катиона.

Гипохлоремия - снижение содержания Cl^– в сыворотке крови < 90 ммоль/л.

Причиной гипохлоремии являются интенсивные потери Cl^– через ЖКТ со рвотой или по желудочному зонду.

Клинические проявления. Специфической клинической картины гипохлоремии нет, но могут развиться судороги, обусловленные гипохлоремией.

Коррекция гипохлоремии. Специальной коррекции по Cl^– не требуется, восполнение его дефицита происходит параллельно с коррекцией нарушений обмена Na⁺, K⁺, Ca²⁺ — теми же хлорсодержащими препаратами (NaCl, KCl, CaCl₂).

Гиперхлоремия – повышение содержание Cl^– в плазме крови > 115 ммоль/л.

Причины гиперхлоремии:

1. избыточное накопление Cl^– параллельно с накоплением Na⁺ при уменьшении выделения его почками,

2. преобладание относительных потерь воды (гипертоническая дегидратация),

3. избыточное поступление хлора в организм с хлорсодержащими препаратами в результате несбалансированной ИнфТ.

Клинические проявления. Типичной клинической картины гиперхлоремии нет. Может развиться гиперхлоремический ацидоз в результате сдвига равновесия между Cl^– и HCO^– в сторону уменьшения концентрации последнего.

Коррекция гиперхлоремии включает прекращение дальнейшего введения препаратов, содержащих ион Cl^–.

Коррекция содержания микроэлементов (цинк, железо, медь, йод, молибден и др.), равно как и жизненно важных анионов (фосфатов и сульфатов), в применении бывает необходима только на 3-4 день полного парентерального питания, и выходит за пределы освещаемой нами темы.

Коррекция осмолярности

Осмолярность – количество осмотически активных веществ в единице объёма раствора (мосмоль/л). Осмоляльность – количество осмотически активных веществ на килограмм раствора (мосмоль/кг).

Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 280-300 мосм/л 36.

Физиологическая роль. Осмолярность вне и внутриклеточной жидкости поддерживает нормальное содержание воды в тканях. Изменение общего содержания воды и электролитов, а также объема клеток могут приводить к тяжелым нарушениям со стороны внутренних органов, особенно головного мозга. Регуляция осмолярности плазмы крови осуществляется осморецепторами, которые находятся в гипоталамусе и регулируют секрецию АДГ. Для нормального течения физиологических процессов в организме требуется поддержание осмолярности плазмы в достаточно узких границах, что обеспечивается регуляцией потребления и выделения воды и электролитов.

При проведении ИнфТ в критических состояниях, когда организм не может полностью контролировать коррекцию вводно-электролитного баланса, необходимо учитывать не только состав, но и осмолярность используемых растворов, а также исходный осмотический фон внеклеточного пространства.

Контроль осуществляется с помощью осмометра или по формуле [33, 149, 178]:

Осмолярность (мосм/л) = 2(Na⁺ + K⁺) + ОАМК + глюкоза

Na⁺ и К⁺— содержание Na⁺ и К⁺ в плазме крови больного (ммоль/л);

ОАМК – содержание общего азота мочевины и креатинина в плазме крови больного (ммоль/л);

глюкоза — содержание глюкозы в плазме крови больного (ммоль/л).

При критических состояниях встречаются следующие варианты осмолярности: гипоосмолярность, изоосмолярность и гиперосмолярность.

Гипоосмолярность – снижение осмолярности плазмы крови < 275 мосм/л.

Причиной гипоосмолярности, как правило, является абсолютная гипонатриемия.

Клинические проявления гипоосмолярности определяются степенью гидратации и выраженностью гипонатриемии.

Коррекция гипоосмолярности. В зависимости от степени гидратации тактика лечения существенно отличается.

1. При гипотонической дегидратации требуется увеличение Na-содержащих растворов в общем объёме ИнфТ и применение гипертонических растворов хлорида натрия.

2. При нормогидратации в сочетании со сниженной осмолярностью ИнфТ проводится гипертоническими растворами хлорида натрия.

3. При гипергидратации используют диуретики с последующим восстановлением электролитного состава плазмы полиионными и гипертоническими растворами, содержащими необходимое количество натрия.

Гиперосмолярность – повышение осмолярности плазмы крови > 310 мосм/л.

Причины гиперосмолярности могут быть обусловлены (добавить):

1. гипернатриемией,

2. гиперкалиемией,

3. азотемией (повышение ОАМК) при ОПН,

4. гипергликемией,

5. лечением маннитом.

Клинические проявления гиперосмолярности также зависят от степени гидратации организма и повышения количества осмотически активных веществ в плазме крови (гипернатриемии, гиперкалиемии, азотемии, гипергликемии).

Коррекция гиперосмолярности осуществляется в соответствии со степенью гидратации.

1. При гиперосмолярности на фоне дегидратации (гипертоническая дегидратация) в общем объёме ИнфТ требуется увеличение растворов, содержащих большее количество свободной воды (5% р-р глюкозы, 0,45% NaCl + 2,5% р-р глюкозы, дисоль, ацесоль).

2. При гиперосмолярности на фоне нормогидратации при необходимости проведения ИнфТ она осуществляется преимущественно гипотоническими растворами.

3. При гиперосмолярности в сочетании с гипергидратацией используют петлевые диуретики. В тяжелых случаях при нарушении выделительной функции почек показан диализ.

При дегидратации гиперосмолярность чаще всего наблюдается при гипертоническом типе, и диктует изменение соотношения между вводимыми Na-содержащими препаратами и глюкозой в сторону увеличения вводимой «свободной» воды, в основном с растворами 5% глюкозы.