Препараты плазмы крови

Плазма - жидкая часть крови, лишённая клеточных элементов, осуществляющая в организме транспорт питательных и жизненно важных веществ к тканям и органам. Содержит биологически активные компоненты: белки, липиды, липопротеиды, гликопротеиды, углеводы, ферменты, витамины, гомоны и др., которые являются основными факторами, определяющими лечебное применение плазмы.

Нормальный объём циркулирующей плазмы составляет около 4-5% МТ (40-45 мл/кг).

Белки плазмы определяют её КОД и баланс с гидростатическим давлением, поддерживают в равновесном состоянии системы свёртывания крови. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и КОС крови.

Препарат получают путем центрифугирования и фильтрации донорской крови.

При критических сотояниях может возникнуть необходимость в использовании различных видов плазмы: свежезамороженной, замороженной, нативной, а также и некоторых специфических видов плазмы (антименингококковая, антистафилококковая и др.), в редких случаях криопреципитат.

Характеристика используемых трансфузионных сред

Свежезамороженная плазма крови (СЗП) производится в течение 4-6 часов после эксфузии крови путем отделения от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещения в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры – 30^о С в течение часа.

Плазма крови представляет собой изоосмолярный белковый раствор, содержащий смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена и все основные электролиты. Концентрация альбумина в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена [205]. Альбумин содержится в концентрации соответствующей 5% раствору альбумина, не менее 50 г/л, общее количество белка должно быть не менее 60 г/л. Допустимые содержания гемоглобина менее 0,05 г/л, калия менее 5 ммоль/л [155]. КОД плазмы крови колеблется от 16,7–24,2 мм рт. ст. (в среднем ~ 20 мм рт. ст.). 70 - 80% КОД плазмы обеспечивает альбумин, оставшаяся часть определяется глобулиновой фракцией.

Осмоляльность плазмы в среднем – 290 мосм/кг. Плазма содержит весь основной набор электролитов и микроэлементов. Основные электролиты: Na⁺ 135-145 ммоль/л, Cl^- 95-110 ммоль/л, К ⁺ не должен превышать 5,0 ммоль/л, Са²⁺ 2,25–2,63 ммоль/л, Mg²⁺ 0,6-1,1ммоль/л, Cl^- 95-110 ммоль/л, HCO^-₃ 20-25 ммоль/л., уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы, результаты анализов на маркёры сифилиса, гепатитов В и С – отрицательные.

Основные эффекты СЗП обусловлены присутствием альбумина и факторов свертывания.

Однако для коррекции КОД использование СЗП нецелесообразно, лучше воспользоваться синтетическими коллоидами с более высокими показателями КОД или концентрированными растворами альбумина.

СЗП содержит большинство факторов свёртываемости: фибриноген (фактор I), протромбин (фактор II), проакцелерин (фактор V), проконвертин (фактор VII), антигемофильный глобулин А (фактор VIII), фактор Кристмаса (IX), фактор Стюарт-Прауэра (X), плазменный предшественник тромбопластина (фактор XI), фактор Хагемана (XII), фибриностабилизирующий фактор (фактор XIII). Не содержит тромбоцитов, III, IV и VI факторов свёртываемости.

Если лабильные факторы свёртывания фактор V, фактор VII, фактор VIII хранящиеся в цельной консервированной крови или выделенной из неё плазмы теряют свою активность достаточно быстро в течение 12-24 часов, то в СЗП активность этих факторов сохраняется полностью в течение 12 и более месяцев хранения при температуре – 20–30^оС, а активность стабильных факторов ещё более длительно. При повышении температуры хранения до – 18-20^о С срок сохранности лабильных факторов свёртывания сокращается до 3-х месяцев [155].

СЗП обладает дезинтоксикационным и иммуномодулирующим действием.

В настоящее время, несмотря на тщательный контроль, при трансфузии СЗП имеется определённый риск передачи инфекции: например, гепатит С – 1 случай на 3.300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200.000 доз, и ВИЧ – инфекции – 1 случай на 225.000 доз [204, 205].

Состояние пациента при трансфузии СЗП может осложниться за счёт ухудшения респираторной функции системы дыхания. Вероятность возникновения трансфузионного альвеолярного отёка лёгких составляет 1 случай на 5.000 трансфузий. Причиной этого является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора, так как СЗП содержит донорские лейкоциты. В одной дозе могут присутствовать лейкоциты в количестве от 0,1 до 1 х 10⁸. Есть мнения, что у больных, находящихся в критическом состоянии, чужеродные лейкоциты, содержащиеся в СЗП, наряду со своими являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия, прежде всего сосудов малого круга кровообращения [205]. При развитии ОЛ проводиться терапия лазиксом (1 мг/кг), глюкокортикоидами, респираторная поддержка.

Достоинства препарата СЗП:

• Содержит большинство факторов свертывания и антитромбин - III.

• Содержит факторы иммунной защиты.

• Содержит вазоактивные вещества, регулирующие сосудистый тонус и проницаемость капилляров.

• Содержит комплекс антиоксидантов.

• Имеет высокий эффект при токсико-септических состояниях и эндогенных интоксикациях.

• Может храниться в герметичной упаковке при температуре – 30^о С до года.

Недостатки препарата СЗП [39]:

• Возможна сенсибилизация организма с последующим развитием иммунных реакций, поэтому нежелательна к применению у девочек и женщин детородного возраста.

• Высокая стоимость.

• Возможность парентерального инфекционного заражения.

• Риск развития анафилактических реакций и альвеолярного отёка лёгких.

Показания к трансфузии СЗП 72 при критических состояниях:

• Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), развивающийся при инфекционно-токсическом шоке, гиповолемическом шоке, токсикозах, сепсисе и других состояниях. Трансфузия показана в комплексе лечения ДВС-синдрома с целью замещения прокоагулянтов и антикоагулянтов.

• Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания и их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени).

Кроме того, СЗП может быть использована при тяжёлых и длительно текущих токсико-септических состояниях, при заболеваниях сопровождающихся дефицитом факторов свёртывания (< 35%) [190].

СЗП назначается у детей из расчета 10-20 мл/кг/сут и более. Скорость трансфузии опреляется состоянием гемодинамики и гидратации. У взрослых пациентов при кровотечении связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1.000 мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и ЦВД, нередко требуется повторное введение такого же количества плазмы под контролем коагулограммы 72. Введение меньших объёмов (300-400мл) при таких состояниях не эффективно. При тяжёлых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением плазменных факторов свёртывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения показано переливание СЗП из расчёта 15 мл/кг с последующим повторным введением через 6-8 часов в меньшем объёме (5-10мл/кг).

Переливаемая СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус-фактора не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду. Однако при переливаниях более 1 литра проведение резус-совместимости обязательно.

Перед переливанием СЗП следует согреть на водяной бане при температуре 37^о С. СЗП должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета без мути, хлопьев и нитей фибрина. Наличие хлопьев фибрина в оттаянной плазме не препятствует её использованию с помощью стандартных устройств для переливания с фильтром. После размораживания СЗП должна быть использована в течение часа. Повторное замораживанию не допускается.

В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы групп АВ(IV) реципиенту с любой группой крови 72.

Скорость введения СЗП может быть различной от капельной до струйной. При остром ДВС – синдроме с выраженной кровоточивостью она вводится струйно.

Плазма должна быть одногруппной. Обязательно проведение биологической пробы: после струйного вливания 10-15 мл необходимо наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии реакции – повторное струйное вливание того же количества и наблюдение в течение 3 минут, при отсутствии изменений состояния пробу проводят в третий раз.

Замороженная плазма не содержит термолабильных факторов свертывания из-за использования другой технологии замораживания. Это ограничивает её применение при ДВС синдроме.

Нативная плазма в настоящее время, несмотря на показания, практически не применяется из-за малых сроков ее хранения (до суток) и риска передачи вирусов гепатита, ВИЧ и некоторых других инфекций.

Концентрированная нативная плазма - плазма после выделения фракции криопреципитата. Имеет сниженный антигемофильный глобулин А, сниженную концентрацию фибриногена и сниженный фибриностабилизирующий фактор [115].

Может применяться при умеренных кровотечениях.

Антистафилококковая, антименингококковая и другие виды плазм, содержащие высокую концентрацию специфических антител, используются для лечения токсико-септических состояний, обусловленных соответствующей патогенной флорой.

Криопреципитат - фракция плазмы крови содержащая фибриноген, фактор Виллебранда (фактор VIII) и фактор ХIII. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, содержит как минимум 100 ЕД фактора VIII. Время полужизни перелитого фактора составляет 8-12 часов, поэтому, как правило, требуются повторные переливания для поддержания терапевтического уровня.

Большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию с последующими тромботическими осложнениями.

Объём каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими осложнениями. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0.

Показания для использования криопреципитата:

• Коррекция гипофибриногенемии.

• Коррекция фактора Виллебранда. Для поддержания гемостаза у больных гемофилией и болезнью Виллебранда необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 30 %.

• Лечение гемофилии А.