Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы

Существуют два основных пути восполнения и поддержания жидкостного баланса организма: энтеральный и парентеральный.

Энтерально вводимая жидкость включается в качестве составной части в общий жидкостный объем.

Количество орально вводимой жидкости регулируется самим больным, его желанием пить и способностью усваивать эту жидкость. Естественно, данный способ поддержания ФП и возмещения вводно-электролитных потерь возможен при активном эффективном уходе за больным, когда ему достаточно часто предлагается требуемое количество жидкости необходимого состава (вода, глюкозо-солевые растворы и др.) и больной сам отдаёт предпочтение той или иной жидкости.

Для оральной регидратации наряду с обыкновенной водой применяются специальные глюкозо-солевые растворы – регидрон, оралит, перораль, глюкосолан, гастролит и иные адаптированные растворы, содержащие ионы Na⁺, K⁺, Cl^-, глюкозу и воду (см. табл. 2.43.). Наряду с регидратационным эффектом при использовании этих растворов отмечается и дезинтоксикационный эффект [34, 78, 151].

Таблица .

Состав глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации 106

Состав	Вид раствора
	Регидрон	Глюкосалан	Оралит	Гастролит
Натрия хлорид (г)	3,5	3,5	3,5	0,3
Натрия бикарбонат (г)	-	2,5	-	1,25
Натрия цитрат (г)	2,9	-	4,0	-
Калия хлорид (г)	2,5	1,5	2,5	0,75
Глюкоза (г)	10	20	40	16,25
Вода (л)	1	1	1	1

Включение глюкозы в состав полиионного раствора способствует лучшему всасыванию электролитов. Согласно методике оральной регидратации питье должно быть теплым (около 40-45^оС) и осуществляться частыми небольшими порциями. Детей младшего возраста при проведении оральной регидратации следует поить по 5-10 мл (1-2 чайные ложки), а старших детей - по 1-2 ст. л. каждые 5-10 минут.

Объём жидкости, получаемой больным при полной оральной регидратации для поддержания водно-электролитного баланса, должен превышать сумму диуреза и текущих патологических потерь в 1,5 раза. При правильном питьевом режиме больной сам регулирует орально-парентеральное соотношение вводимых объемов.

Парентерально при необходимости назначения ИнфТ обычно вводят дополнительные объемы (ОД, ОТПП) и ту часть основного объема ФП (1/3, 1/2, 2/3), которая не может быть получена через рот.

Сосудистые доступы

В практике проведения ИнфТ обычно используются внутривенный, и реже при невозможности его осуществления - внутрикостный способы введения растворов.

Выбор конкретного способа внутривенной инфузии зависит от ориентировочной продолжительности инфузии, тяжести состояния и возможности пункции периферической вены [17, 62, 172].

Доступ к вене осуществляется либо венепункцией, либо венесекцией.

Пункция периферической вены применяется при длительности предполагаемой инфузии до 12 часов, или в первые минуты лечения больных в критическом состоянии с последующим переходом на КЦВ. Венепункция проводится стандартными пункционными иглами или иглами-бабочками соответсвующего размера (16-24G).

У взрослых чаще всего для этой цели используется кубитальная вена, у детей до года вены головы, кистей рук и стоп. Наибольшие трудности возникают при венепункции и катетеризации вен у новорожденных и младенцев (см. рис. 2.5.). При пункции тонкой вены у детей и взрослых важны расположение среза иглы и угол прокола (см. рис. 2.6.). Несоблюдение простых правил увеличивает риск неудачи в результате повреждения нижележащей стенки вены. Рационально начинать венепункции с дистальных участков венозной сети. Это позволяет в случае неудачной пункции использовать вены проксимальных отделов конечности.

Р ис. 2.5. Основные подкожные вены для венепункции и катетеризации у новорожденных и младенцев.

Рис. 2.6. Важность расположения среза иглы при пункции мелких периферических вен: А. при направлении среза иглы кверху возникает риск повреждения нижележащей стенки пункции мелких вен; Б. правильное расположение среза иглы 259.

Рис. 2.7. Две методики пункции периферической вены: А – центральная, Б – боковая.

Максимально допустимое время нахождения иглы в вене не должно превышать 24-48 часов. Иглы-бабочки могут находиться в сосуде не более суток при проведении инфузионной терапии. Профилактика тромбообразования при их использовании не обязательна.

На рис. 2.7. представлены два способа пункции периферической вены с помощью иглы-бабочки.

При высоком сосудистом тонусе травмирование вены во время пункции может привести к её спазму в проксимальном направлении и полному закрытию просвета, что требует введения 3-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или лидокаина в пунктируемую вену или паравенозно [60].

Пункционная катетеризации периферической вены. Данная методика применяется при предполагаемой длительности инфузии до 2-3-х суток [172] или при необходимости многократного доступа к вене в течение этого времени, например, для в/в введения антибактериальных препаратов.

Проводится периферическим катетером соответсвующего размера (14-24G). Его диаметр не должен превышать ½ диаметра вены, что позволяет сохранить кровоток и предупреждает раннее появление флебита. Короткие периферические катетеры типа "Miniven" могут находиться в просвете сосуда до нескольких суток.

Глубина введения катетера в просвет вены у взрослых составляет 2-4 см, у детей зависит от размера вены и места пункции, но желательно должна быть не менее 1 см. Образование гематомы в месте пункции можно предотвратить, осторожно прижав сосуд рукой. Для профилактики воздушной эмболии или тромбоэмболии никогда не следует оставлять открытым конец катетера. Необходимо контролировать, чтобы в трубках системы не было пузырьков воздуха перед ее присоединением к катетеру.

В результате неправильного положения катетера или повреждения сосуда раствор для в/в введения может попасть в подкожную клетчатку с последующим развитием инфильтрации. Перед тем как присоединить систему к катетеру, необходимо проверить правильность его положения, введением физраствора.

Надёжная фиксация катетера к коже и асептическая повязка предотвращают развитие местной инфекции. Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания инфузии предотвращают окклюзию катетера и тромбирование вены.

Есть мнение, что тромбирование периферического венозного катетера при нахождении его в вене более 2-3-х суток происходит всегда. В то же время заполнение катетера раствором гепарина не препятствует тромбообразованию сосуда, поскольку оно происходит не в просвете катетера, а в пространстве между ним и стенкой сосуда [60]. Для профилактики тромбообразования рекомендуют добавлять гепарин из расчета 1-2 ЕД на 1 мл вводимой жидкости.

В месте соединения канюли капельницы и павильона иглы или катетера нужно наложить стерильную салфетку, увлажнённую раствором антисептика.

Применение одной инфузионной системы более суток нежелательно.

Общие правила ухода за катетером в периферической вене аналогичны уходу за катетером в центральной вене и включают гепариновую пробку, асептическую повязку, смену лейкопластырных листков по мере загрязнения. При появлении признаков инфильтрации или флебита, периферический катетер следует удалить, а на инфильтративный участок кожи наложить согревающий компресс для уменьшения отека.

Средняя продолжительность нахождения периферического катетера в вене составляет около 2-3 суток, однако при правильном уходе он может использоваться 72-96 час с последующей переустановкой с профилактической целью (снижается риск развития флебитов и инфицирования).

М етодика пункции и катетеризации наружной яремной вены является вариантом катетеризации периферической вены шеи. Наружную вену шеи легко найти, так как она обычно видна при осмотре (рис. 2.8.). Из-за достаточно большого просвета, отсутствия трудностей с доступом и близости к магистральным сосудам наружная яремная вена достаточно привлекательна для использования в процессе инфузионной терапии.

Рис. 2.8. Топография наружной яремной вены и укладка ребенка при пункции данной вены 259.

Однако следует помнить, что эту вену бывает трудно каннюлировать из-за наличия вней клапанов и извитости сосуда. Отмечается более высокая частота осложнений в сравнении с другими доступами. Могут возникать проблемы у больных с трахеостомой, трудности при фиксации канюли и перевязке.

Пункционная катетеризация центральной (верхней полой) вены (КЦВ) [4, 62, 211].

Чаще всего для пункционной катетеризации верхней полой вены в нашей стране используются подключичная (КПВ) и за рубежом внутренняя (реже наружная) яремная вены. Топография крупных вен шеи и подлючичной области представлена на рис. 2.9.

КЦВ осуществляется опытным врачом анестезиологом-реаниматологом или хирургом, владеющим техникой пункции.

Пункцию и катетеризацию центральной вены выполняют под местной инфильтрационной анестезией у подростков и взрослых и под наркозом у младенцев и детей.

Показания к КЦВ:

• Критическое и нестабильное состояние больного.

• Необходимость проведения массивной и длительной (более 2-3-х суток) ИнфТ.

• Необходимость быстрой инфузии больших объёмов растворов при гиповолемии.

• Необходимость определения ЦВД.

• Необходимость проведения длительной в/в антибактериальной терапии или в/в введение иных лекарственных средств.

• Невозможность пункции периферической вены при необходимости проведения ИнфТ или в/в введения лекарственного средства.

Рис. 2.9. Топография внутренней яремной вены и её взаимоотношение с сосудами бассейна верхней полой вены 259. .

Противопоказания к КЦВ:

• Резкие нарушения свёртывающей системы крови.

• Локальные воспалительные процессы (инфекции кожи и клетчатки) в области выбранного доступа.

• Выраженная ДН с эмфиземой лёгких, пневмоторакс на стороне противоположной пункции (для КПВ).

• Анатомические деформации в месте предполагаемой пункции.

• Синдром верхней полой вены (синдром Педжет-Шреттера).

Относительными противопоказаниями к КЦВ [17] являются

• гипокоагуляция (ВСК > нормы, длительность кровотечения > 4-5 минут),

• тромбоцитопения < 70.000,

• протромбин < 0,6.

При наличии противопоказаний к катетеризации подключичной вены (КПВ) вопрос решается в пользу катетеризации внутренней ярёмной или бедренной вены, или венесекции.

Укладка больного при пункции и катетеризациис яремной и подклюичной вен целью профилактики воздушной эмболии предусматривает опускание головного конца на 30^о с помощью валика, придание положения Тренделенбурга или возвышенное положение ног. Голова повёрнута в сторону противоположную от места пункции.

О бычно катетеризация центральной вены осуществляется по методу Сельдингера. Последовательность действий после пункции вены показана на рис. 2.10.

Рис. 2.10. Последовательность действий при введении катетера по методу Сельдингера 259.

Методика пункции и катетеризации верхней полой вены через внутреннюю яремную вену

Топография внутренней яремной вены представлена на рис. 2.9. Преимуществами данного метода сосудистого доступа являются большой размер сосуда, достаточная простота локализации и низкая частота осложнений. Внутренняя яремная вена является коротким прямым подходом к верхней полой вене (справа).

В тоже время следует помнить, что внутренняя яремная вена находится рядом с сонной артерией, поэтому существует риск её повреждения при пункции. Отмечается высокая частота инфицирования в сравнении с другими доступами. Нахождение канюли в этой вене может создавать неудобства для больных. Могут возникать трудности при перевязке и фиксации катетера.

Т ехника пункции внутренней яремной вены из верхнего переднего доступа представлена на рис. 2.11. Направление иглы должно быть на ореол соска (пунктирная линия) со стороны пункции.

Рис. 2.11. Пункция внутренней яремной вены из переднего доступа 259..

Пункции при всех доступах к внутренней яремной вене производятся иглами на шприце с физраствором. По мере продвижения иглы по направлению к вене осуществляется постоянное потягивание поршня шприца до появления струки темной крови, что указвает на нахождение кончика иглы в просвете вены. Катетеризация вен после пункции выполняется по методике Сельдингера.

При фиксации катетера необходимо исключить перегибание последнего, для этой цели допускается подкладывание нескольких марлевых салфеток.

Целесообразно катетеризировать правую внутреннюю яремную вену из-за отсутствия опасности повреждения грудного лимфатического протока (это также отностится и катетеризации подключичной вены) и путь катетера до верхней полой вены более короткий и прямой.

Методика пункции и катетеризации верхней полой вены через подключичную вену. Премуществами катетеризации подключичной вены являются большой размер сосуда с высокой скоростью кровотока, низкая частота инфицирования, простота выполнения фиксации катетра и осуществления перевязки, минимальные неудобства для больных.

Недостатки же этого сосудистого доступа включают близость с верхушкой легкого, что повышает риск пневмоторакса. Подключичная вена находится рядом с подключичной артерией, поэтому возможно повреждение последней. Трудно контролировать кровотечение из-за несжимаемости сосуда.

С уществуют различные подходы к подключичной вене. Их довольно много, но на практике врач обычно ориентируется на предполагаемое топографическое расположение вены с учетом индивидуальных особенностей больного: его конституции, возраста, выраженности подкожно-жирового слоя и т.д. Топография подключичной вены представлена на рис. 2.12. Точки наиболее рапросраненнных доступов указаны на рис 2.13.

Рис. 2.12. Топография подключичной вены 259.

Р ис. 2.13. Точки и ориентиры для пункции подключичной вены: 1 – Wilson; 2 – Aubaniac; 3 – Gilles; 4 – Joffa. 5 – ключица, 6 – подключичная вена, 7 – грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, 8 – 1-е ребро, 9 – верхняя полая вена.

П одключичный доступ осуществляется традиционно из т. Auboniac (на 1 см ниже ключицы по границе внутренней и средней трети её, под углом 30^о с поверхностью большой грудной мышцы, в направлении на заднюю и верхнюю часть грудино-ключичного сочленения, глубина нахождения вены 3,8-6,2 см, длина устанавливаемой венозной части катетера у взрослых 5-10 см), т.Wilson (на 1 см ниже ключицы по сердинно-ключичной линии) или т.Giles (на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины) 62.

На рис. 2.14. представлен подключичный доступ к вене.

Рис. 2.14. Пункция подключичной вены подключичным доступом 259.

Соблюдаются все выше перечисленные правила пункции центральных вен бассена верхней полой вены – наклон стола, поворот головы, наличие валика под плечи. Обычно число осложнений у детей раннего возраста, как правило, превышает таковое у взрослых в 1,5-2 раза. Поэтому следует помнить о некоторых особенностях этого доступа у детей.

Особенности подключичного доступа у детей:

1. т.Auboniac располагается на 1-2 см латеральнее,

2. глубина погружения иглы до вены составляет от 1,5 до 6 см,

3. длина устанавливаемой венозной части катетера: у новорождённых 2-2,5 см, у грудных детей 2-3 см, в возрасте от 1-7 лет 2,5-4 см, от 8-14 лет 3,5 – 6 см.

Надключичный доступ используется реже. Обычно пункцию осуществляют в т.Yoffa (угол наружного края ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы под углом 45^о к сагиттальной плоскости и 15^о к фронтальной плоскости, глубина погружения иглы 1-1,5 см).

Особенности асептики при выполнении КЦВ [17]:

• Современная обработка кожи перед катетеризацией проводится раствором 10% повидон йода, 0,5-2% водного раствора хлоргексидина или 70% спиртом.

• Руки персонала обрабатываются антибактериальным мылом с последующим смывом водой и обработкой спиртом. Применение перчаток преследует цель защиты персонала от инфекций с парентеральным путём передачи.

• Максимальный объём асептики при выполнении КЦВ включает использование колпака, маски, стерильного халата, стерильных перчаток и широкой обработки операционного поля.

Фиксация катетера к коже может осуществляться путем его подшивания, с помощью липкого пластыря или специальных фиксирующих наклеек. Бесшовная фиксация катетера (без пластыря), по мнению некоторых клиницистов, имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики ангиогенной инфекции. Однако в реальных условиях подшивание катетера облегчает уход, осмотр вены, снижает вероятность смещения катетера по направлению к вене во время замены пластыря или повязки, а, следовательно, заноса инфекции с поверхности кожи. Сверху накладывается марлевая салфетка [17]. Перевязки проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 2-3 дня!

• “Заглушка” гепарином (10 ед/мл) или гепарином с ванкомицином (25 мкг/мл) или ципрофлоксацином способствует снижению риска инфицирования через катетер.

В настоящее время замена катетера в центральной вене проводится только по показаниям (функционирование и признаки местных и генерализованных осложнений), а не по срокам. Длительность использования обычно составляет 7-49 дней.

Дети в возрасте до 1-го года с катетеризованной центральной веной должны находиться в ОРИТ, старше года могут оставаться в профильных отделениях. В этом случае персонал этих отделений должен владеть всеми необходимыми навыками работы с катетером, тщательно соблюдать правил асептики и ежедневно промывать катетер стандартным раствором гепарина в разведении 1:10 в количестве 0,5-1 мл (250-500 ЕД).

Удаление катетера следует проводить медленно в целях предупреждения отрыва тромба, располагающегося в виде муфты на катетере или пристеночно. Срок функционирования современных катетеров при правильном уходе может достигать 2-3-х месяцев [17, 172].

Во всех случаях катетризации центральных вен настоятельно рекомендуется выполнять контрольную рентгенографию грудной клетки для определения правильности расположения катетера и выявления возможных осложнений.

В енесекция в настоящее время осуществляется достаточно редко, обычно в случаях невозможности по тем или иным причинам пункционной катетеризации. В таких случаях у младенцев и детей младшего возраста, как правило, проводят венесекцию бедренной вены. Вены голени могут быть использованы в любом возрасте. Техника венесекции подкожной вены показана на рис. 2. 15.

Р ис. 2.15. Венесекция подкожной вены голени. Последовательность манипуляция А-В.

Внутрикостный доступ рекомендуется использовать в экстренных ситуациях у детей, а в настоящее время у подростков и взрослых при проведении СЛР, когда не удается пунктировать периферическую или центральную вену с 3-х попыток или в течение 90 секунд [38, 62, 88, 166.]. Внутрикостное введение лекарственных средств также применяется при неотложных состояниях, если в течение 5-10 мин не удается катетеризировать вену 135.

Методика внутрикостной пункции:

Для перфорации кости используют короткую иглу для люмбальной пункции 18—20 G, иглу для стернальной пункции или специальный набор для внутрикостного введения.

В области выбранной зоны проводят асептическую обработку кожи. Строго соблюдают правила асептики и антисептики. Болезненность во время прокалывания снижают предварительным послойным введением 2-4 мл 1-2% раствора новокаина. Место прокола обкладывают стерильными салфетками [60].

Для пункции используются большеберцовая кость на 1-2 см ниже большой бугристости, перпендикулярно к медиальной поверхности, нога при этом находиться на валике, полусогнута (см. рис. 2. 16. ). Иглу направляют вниз, чтобы не повредить зону роста. Кость прокалывают с усилием вращательным движением. При попадании в костный мозг игла проваливается. Правильное положение иглы подтверждают пункцией костного мозга.

Р ис. 2.14. Внутрикостная пункция в области проксимального участка большеберцовой кости справа.

Для пункции может быть использована наружная поверхность пяточной кости на 2 см ниже и кзади от латеральной лодыжки, или дистальный конец бедренной кости. Инфузию также можно проводить в губчатое вещество крыла подвздошной кости в середине её задней трети, где кортикальные пластины тоньше и легче пунктируются, а также в большой вертел бедра. При внутрикостном введении скорость инфузии меньше, чем при введении препаратов в периферическую вену, вследствие большего сопротивления 135.

Для осуществления данной манипуляции и последующей инфузии предпочтительно использование стандартных одноразовых наборов для внутрикостной пункции. При их отсутствии возможно применение других игл с толстыми стенками и мандреном. В этих случаях иглу фиксируют держателем для хирургических игл, который закрепляют на уровне кожи пластырем.

Внутрикостно, наряду с лекарственными средствами, можно вводить любые инфузионные растворы и препараты крови [117]. Внутрикостный путь введения обеспечивает хорошую биодоступность, при этом время начала действия и максимальная сывороточная концентрация вводимых препаратов мало отличается от соответствующих показателей при в/в введении. Внутрикостно вводят те же дозы инфузируемых растворов, что и внутривенно.

Выполнение внутрикостного доступа вызывает следующие осложнения: повреждение зоны роста, попадание препаратов в мягкие ткани вследствие неправильной установки иглы, высокий риск инфицирования и развитие остеомиелитов, особенно если внутрикостное введение используют более 18-24 часов.

Поэтому мы считаем, что внутрикостный метод введения жидкости является временной мерой для обеспечения ИнфТ на период достижения стабильного венозного доступа.