- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Мониторинг водно-электролитного баланса
Клинический мониторинг включает контроль следующих клинических признаков: влажности слизистых и кожи, тургора тонус глазных яблок, западения родничка, потребления и выделения жидкости, характера и выраженности патологических потерь.
Тургор определяется путем забора в складку кожи на тыльной поверхностью кисти, над грудиной или передней поверхностью большеберцовой кости. В норме складка при опускании опадает: но при дегидратации она может длительно сохраняться или её исчезновение замедленно.
Если улучшение состояния на фоне проводимой ИнфТ сопровождается возрастанием потребления жидкости через рот, то объём ранее планируемой инфузии можно уменьшить. И, наоборот, при недополучении энтеральной составляющей в отсутствие положительной динамики при сохраняющихся выраженных текущих потерях количество парентерально вводимой жидкости должно быть увеличено.
Контроль диуреза является одним из наиболее важных компонентов мониторинга ВЭБ. У детей в возрасте до 1-2 лет гломерулярная фильтрация и канальцевая реабсорбция снижены. Поэтому объем суточного диуреза в этом возрасте должен составлять не менее 1/2 от общего количества полученной ребенком жидкости [92, 135]. У детей старше 1-2 лет и у взрослых диурез составляет не менее 2/3 суточного объема жидкости.
Во время проведения ИнфТ желательно ориентироваться на почасовой диурез.
Нормальная скорость мочеотделения составляет у детей 1-2 мл/кг/ч. Почасовой диурез у взрослых в среднем составляет 1 мл/кг/ч [149].
Суточный диурез у детей составляет 50 мл/кг/сут [131]. Минимальный суточный диурез взрослых 1-1,5 литра.
Показатели диуреза в разном возрасте представлены в таблице .
Таблица .
Ориентировочные нормы диуреза в разном возрасте [67, 196].
Возраст |
Почасовой диурез (мл/ч) |
Суточный диурез (мл/сут) |
1 мес |
10-15 |
250 |
6 мес |
20-25 |
450 |
1 год |
30-40 |
600 |
3 года |
30 |
800 |
5 лет |
40-50 |
1000 |
8 лет |
50 |
1200 |
12 лет |
60-70 |
1400 |
Взрослые |
80 |
1500—1800 |
Если у больного, получающего ИнфТ, почасовой диурез соответствует показателям нормы, то это свидетельствует о правильно выбранной скорости инфузии и адекватной жидкостной нагрузке. Снижение почасового диуреза, если оно не вызвано органическим поражением почек и ОГМ, бывает обусловлено уменьшением ОЦК и/или дигидратацией и может потребовать увеличения скорости и объема инфузии.
Снижение диуреза у детей менее 0,5 - 1 мл/кг/ч следует расценивать как олигурию, а менее 50 мл/сут как анурию [131, 190].
Если после устранения гиповолемии, восстановления перфузии тканей и стабилизации гемодинамики сохраняется олигурия, то показано назначение лазикса и проведение других мероприятий, направленных на профилактику ОПН.
Метод контроля темпа диуреза недостаточно эффективен. У новорожденных в первую неделю жизни идет уменьшение интерстициального пространства, поэтому высокий темп диуреза в это время может не говорить об эффективной инфузионной терапии.
Инструментальный мониторинг включает контроль веса, наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ, термометрию.
Ежедневное взвешивание больного 1-2 р/сут остается лучшим способом оценки общей задержки или потери жидкости организмом [174].
Суточная прибавка МТ при отсутствии изначального дефицита жидкости у детей в возрасте от 1 до 6 мес. не должна превышать 20-30 г/сут., старше 6 мес варьирует в пределах 10-20 г/сут, что составляет не более 0,5% от МТ. Более интенсивный прирост массы говорит об избыточной жидкостной нагрузке и/или задержке жидкости в организме.
Лабораторный мониторинг включает определение количества эритроцитов, содержание Hb, Ht, общего белка, электролитов, показателей КОС, мочевины, осмолярности плазмы, осмолярности и удельного веса мочи.
При отсутствии анемии и нарушений микроциркуляции гематокрит является достаточно достоверным показателем гидратации и по его изменению можно оценивать эффективность проводимой ИнфТ. Различия показателей гематокрита определённого в смешанной и венозной крови незначительны ( 1%). При проведении длительной и массивной ИнфТ, при гемокоррекции и исходной гемоконцентрации Ht определяют ежедневно не менее 1-2 р/сут. Наряду с Ht можно ориентироваться по косвенным показателям гидратации: эритроцитам, гемоглобину, тромбоцитам.
Контроль за содержанием электролитов при проведении длительной и массивной ИнфТ следует осуществлять не менее 1-2 р/сут, а при выраженных изменениях 3-4 р/сут.
Косвенными признаками гидратации наряду с электролитами могут служить и некоторые биохимические показатели: общий белок, мочевина, осмолярность и др. Содержание мочевины в плазме крови 2,5-7,5 ммоль/л (у новорожденных и грудных — 2,5-4,5 ммоль/л).
При проведении ИнфТ необходимо учитывать КОД и осмолярность инфузионных сред и плазмы больного.
Оптимальный мониторинг дополнительно включает: исследование объёмов жидкостных секторов организма с помощью биоимпедансного анализатора.