Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке

[по данным 116, 154, 196].

Стадии шока	Клинические проявления
I стадия (Компенсированный шок) Централизация кровообращения	Состояние тяжелое Температура выше 38^оС более 12 часов Нарушения сознания: психомоторное возбуждение, реже вялость Кожные покровы бледные, мраморные Холодные кисти и стопы Пепельный цианоз губ и ногтевых лож Снижение наполнения периферического пульса Тоны сердца приглушены ЧСС на 20-30% АДсист.  N, АДдиаст., САД 80-90 мм рт. ст. ЦВД  N. Диурез не изменен. ДВС-синдром 0 – I стадии. Метаболический компенсированный ацидоз
II стадия (Субкомпенсированный шок) Начало децентрализации кровообращения	Состояние очень тяжелое Температура субфебрильная или нормальная Сознания спутанное или сопорозное, часто адинамия Кожа резко бледная, холодная Акроцианоз Наполнение периферического пульса снижено Тоны сердца приглушены ЧСС на 50 – 60% АДсист. до 90 – 70 мм рт. ст. АДдиаст. до 30 – 40 мм рт. ст., САД 60 – 80 мм рт. ст. ЦВД снижено Диурез менее 1 мл/кг/ч ДВС –синдром I – II стадии Метаболический субкомпенсированный ацидоз
III – стадия (Декомпенсированный шок) Децентрализация кровообращения	Крайне тяжелое состояние Температура нормальная или субнормальная Сознание сопорозное или кома. Кожа холодная Генерализованный цианоз кожи и слизистых Гипостазы Периферический пульс нитевидный или не определяется Тоны сердца глухие ЧСС на 80% или брадикардия АДсист. ниже 60 – 70 мм рт. ст., АДдиаст. до 0, САД ниже 50-60 мм рт. ст. Олигурия ниже 0,5 мл/кг/ч или анурия ДВС – синдром III – IV cтадии Метаболический или смешанный декомпенсированный ацидоз СПОН клинически выраженный: ОГМ, РДСВ, ОСН, ОПН и ОПечН
IV – стадия Терминальный шок	Состояние агональное Кома Пульс на периферических и центральных сосудах отсутствует АД не определяется Брадикардия, аритмия Диспноэ Смерть от прогрессирующего СПОН

В зависимости от клинических проявлений и эффективности проводимой ИнфТ некоторые авторы выделяют две стадии шока 118, 248:

1. Ранний септический шок характеризуется гипотензией или симптомом белого пятна (3 сек и более) и быстрым ответом на внутривенное введение жидкости и/или фармакотерапию.

2. Рефрактерный септический шок - шок, сохраняющийся более часа, несмотря на адекватное восполнение жидкостью и фармакотерапию, и требующий вазопрессорной поддержки.

Основная стратегическая цель лечения ИТШ - восстановление нарушенной тканевой перфузии. Необходимо в течение минимального времени (в пределах 1 часа) повысить САД > 60 -70 мм рт. ст.

Задачи ИнфТ при ИТШ:

1. Регуляция преднагрузки (ликвидации гиповолемии).

2. Улучшение реологии крови и оптимизация микроциркуляции (преимущественно за счёт гемодилюции).

3. Ликвидация метаболических расстройств (коррекция метаболического ацидоза).

4. Коррекция гемостаза (лечение ДВС - синдрома).

5. Детоксикация.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Вопрос об идеальной жидкости для объёмовозмещения до сих пор остаётся дискутабельным. Используются изотонические солевые растворы, синтетические коллоиды, альбумин, СЗП, гипертонические растворы (3-7,5% растворы натрия хлорида) и гипертонические гиперонкотические растворы.

Важность адекватного возмещения ОЦП в течение первого часа лечения шока обусловлена тем, что недостаточное восполнение объёма сопряжено с повышенным риском гибели больного. Риск смерти увеличивается на 40% с каждым часом задержки восполнения нормального объёма жидкости.

В разных странах приняты различные схемы возмещения объёма при инфекционно-токсическом шоке.

Коллоидные объёмовозмещающие растворы. В качестве стартовых при ИТШ могут использоваться как синтетические, так и естественные коллоидные растворы: растворы декстранов, производные ГЭК, альбумин и в отдельных случаях СЗП [138, 161, 185].

Преимущество коллоидных растворов в сравнении с изотоническими солевыми растворами состоит в их достаточно длительном объёмном сосудистом эффекте (ВЭ 4-8 часов) при использовании относительно небольших инфузируемых объёмов (ВК 1,0 – 1,4). Однако при наличии повышенной проницаемости капилляров они, за исключением растворов ГЭК, способны сами проникать сквозь транскапиллярную мембрану, увеличивая отёк интерстициального пространства за счет высокой водосвязывающей способности при недостаточной СММ.

Другим преимуществом коллоидов является их положительное влияние на реологические свойства крови в основном за счёт эффекта гемодилюции, а также дополнительное увеличение сердечного выброса и улучшение транспорта кислорода.

Недостатки коллоидных растворов в сравнении с изотоническими солевыми растворами включают более высокий процент аллергических реакций, негативное влияние на механизмы иммунной защиты, возможные нарушения функции почек и свёртывания крови.

Вероятность диффундирования введённого коллоида (или его части) через транскапиллярную мембрану в интерстициальное пространство зависит: от величины его молекулы (СММ), относительного содержания в его составе низкомолекулярных фракций и от степени порозности транскапиллярной мембраны – это следует учитывать при назначении коллоидных препаратов при ИТШ.

Использование растворов декстранов с СММ 35.000-70.000 (реополиглюкин, полиглюкин, макродекс, реомакродекс) и ВК 1,3-1,5 в качестве стартовых допустимо при ИТШ I-II ст., когда нарушения транскапиллярного обмена ещё не столь велики. Достаточно большой размер молекул позволяет препарату оставаться в сосудистом русле, а влияние на ССК при ДВС I-II стадии не так опасно.

Использование в условиях выраженного нарушения транскапиллярного обмена, что имеет место при III – IV ст. ИТШ, низко- и среднемолекулярных коллоидных растворов (производных желатины, декстранов) имеет больше отрицательных эффектов, чем положительных, ввиду их высокой проницаемости через капиллярную мембрану. Коллоиды с недостаточно высокой СММ (декстраны) лучше использовать отсроченно после нормализации транскапиллярного обмена и улучшения микроциркуляции.

Недопустимо использование декстранов при ИТШ, сопровождающимся ДВС-синдромом в стадии фибринолиза. Ввиду негативного влияния на СМФ крайне нежелательно их применение у детей раннего возраста. Существует опасность анафилактических реакций. Ввиду выраженного волемического эффекта коллолидные растворы требуют осторожного использования при сопутствующей или присоединившейся сердечной патологии и пневмониях.

Доза декстранов составляет 10-15 мл/кг за 30 минут.

По предъявляемым требованиям оптимальным стартовым раствором при ИТШ мог бы быть коллоидный раствор с максимально высокой СММ, который долго циркулирует в сосудистом русле. Такими свойствами в значительной степени обладают растворы ГЭК, в частности инфукол, рефортан, стабизол, однако до настоящего времени нет сравнительных исследований эффективности коллоидов с различной СММ при рассматриваемой патологии.

Инфукол не имеет возрастных ограничений и может использоваться в любой стадии ИТШ в дозе 20 мл/кг в течение 0,5-1 часа. Препарат обладает минимальным отрицательным влиянием на ССК, иммунную систему, практически не вызывает анафилактических реакций.

В старшем возрасте возможно применение и других производных ГЭК, не имеющих существенных отличий ни в технологии производства, ни физико-химических свойствах и клинических результатах. Расширение сферы клинического использования препаратов данной группы, по нашему мнению, вопрос времени.

Альбумин 5-10-20% (СММ 69.000Д, ВК 5% раствора 1,0) отрицательного влияния на ССК и иммунную систему не оказывает, но существует риск анафилактических реакций. Следует помнить, что транскапиллярная проницаемость для альбумина при шоках возрастает с 5 до 20%. Чем тяжелее шок, тем логичнее применять более гиперонкотический раствор альбумина.

В некоторых европейских клиниках при ИТШ принято назначать альбумин 5% при снижении ОЦК на 5-10%, и альбумин 20% с солевыми растворами при снижении ОЦК более чем на 20% [138, 209]. У детей в возрасте до 1-2 лет в качестве стартового раствора при ИТШ рекомендуется применение альбумина [48, 138].

У детей в возрасте до 1 года при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком некоторые авторы считают обязательным применение альбумина [138], однако в последнее время показания к применению данного препарата в значительной степени сужаются.

Доза 5% раствора альбумина составляет 20 мл/кг в течение 30 минут – 1-го часа.

При выраженном ДВС-синдроме, сопровождающемся кровоточивостью, ИнфТ начинают с введения СЗП. В этих случаях допускается струйное ее введение.

Доза СЗП составляет 20 мл/кг за 1 час, при необходимости она может быть увеличена до 40 мл/кг [105, 185].

Есть данные, что с применением коллоидных растворов связано повышение уровня смертности на 6% у больных в критическом состоянии [48, 86]. Однако эти данные можно интерпретировать и таким образом, что именно у данной категории больных чаще всего требуется использование этих инфузионных сред.

При использовании первым раствором коллоида в дальнейшем для окончательного устранения гиповолемии и создания относительной терапевтической гемодилюции переходят на инфузию изотонического солевого раствора (раствор Рингера, 0,9% хлорид натрия) в дозе 10 мл/кг/час в течение последующих 1-2 часов.

Изотонические солевые растворы. Последние исследования однозначно свидетельствуют в пользу применения при тяжелом ИТШ в качестве стартовых растворов коллоидов. Тем не менее, кристаллоиды, в частности Рингера-лактат (Лактасол) могут быть использованы при умеренных нарушениях микроциркуляции (ИТШ I-II) у детей старшего возраста и взрослых.

Сосудистое возмещение кристаллоидами имеет свои достоинства и недостатки. Солевые растворы не обладают онкотическим давлением и выраженным волемическим эффектом (ВК 0,2), поэтому быстро покидают внутрисосудистое пространство (длительность ВЭ ~ 30 мин). Для обеспечения достаточного объёмного эффекта они должны вводиться в больших количествах, что создает угрозу развития интерстициальных отёков. Для достижения гемодинамического эффекта требуются объёмы в 4-5 раз больше, чем при использовании изоонкотических коллоидов. Восполнение дефицита ОЦП одними кристаллоидами опасно, поэтому для поддержания коллоидно-онкотических свойств плазмы требуется их рациональное сочетание с растворами коллоидов.

Положительным моментом является меньшая угроза перегрузки малого круга кровоообращения.

Допускается начинать ИнфТ ИТШ с использования растворов Рингера или 0,9% натрия хлорида в дозе 20 мл/кг за 30 минут. Далее следует инфузия коллоида в дозе 10-20 мл/кг за 30 минут в зависимости от выбора раствора и стадии ИТШ. Необходимость введения коллоида обоснована тем, что течение ИТШ всегда сопровождается гипопротеинемией и снижением КОД плазмы.

Гипертонические растворы натрия хлорида. Использование 3-7,5% растворов NaCl представляет новую концепцию базисной терапии шока [102, 192].

Краткосрочный (около 30 минут) волемический эффект, является результатом быстрой мобилизации жидкости из интерстициального и внутриклеточного пространств в сосудистый сектор по осмотическому градиенту.

По совокупности эффектов применение ГР в некоторой степени аналогично использованию коллоидных растворов. Отмечаются увеличение внутрисосудистого объёма, гемодилюция, снижение вязкости крови, увеличение венозного возврата (преднагрузки), увеличению СВ, снижение ОПСС и постнагрузки, улучшение периферической микроциркуляции, уменьшение работы сердца. ГР уменьшают отёк тканей, нормализуют клеточную функцию непосредственно воздействуя и на клеточную мембрану.

Увеличение концентрации ионов натрия в плазме в значительной степени повышает эффективность противошоковой терапии.

Отмечена высокая эффективность использования ГР при неблагоприятном сочетании артериальной гипотонии и повышенного ВЧД. У ряда больных после введения стандартной дозы ГР отмечается гипернатриемия свыше 160 ммол/л, но без клинических проявлений. В дальнейшем осмолярность плазмы снижается в течение 4-8 часов, а спустя 24 часа возвращается к норме.

Существуют риск развития гипокалиемии, особенно в случаях предшествующей дегидратации, а также опасность гемолиза и гемоглобинурии. Отмечаются изменения времени свёртывания и агрегации тромбоцитов. Потенциальные опасности, связанные с применением экстренной инфузии гипертонических растворов рассматривались ранее и включают также гиперосмолярную кому, гипернатриемию, эпиприпадки, аритмии, отрицательный инотропный эффект, вследствие быстрой инфузии, тканевой некроз при паравазальном введении.

Начало волемического действия наступает уже через 10 минут, длительность эффекта составляет около 30 минут.

В зависимости от возраста рекомендуют применять 3-7,5% растворы NaCl в дозе 4-6 мл/кг (по 7,5% раствору) внутривенно в течение 2-5 минут с последующим введением для поддержания волемического эффекта гиперонкотических растворов коллоидов в стандартной дозе 10-20 мл/кг.

В последнее время всё более широкое применение находят гипертонические гиперонкотические растворы, представляющие сочетания ГР и синтетических гиперонкотических коллоидов: 10% декстрана-70 или 10% ГЭК 200.000, которые по мнению многих авторов более эффективны, чем изотонические [86, 127].

В настоящее время нет достоверных различий в конечных результатах объёмовозмещающей терапии при ИТШ различными растворами.

Есть мнение, что различие эффективности растворов для объёмовозмещения находится в зависимости от патофизиологических эффектов основного заболевания. В клинике инфекционных болезней при лечении ИТШ мы отдаём предпочтение коллоидным растворам как препаратам первой очереди, вслед за которыми для поддержания восполнения используем солевые изотонические растворы. Таким образом, мы не вмешиваемся в спор о преимуществах или недостатках коллоидов или кристаллоидов, а используем их в равной мере и последовательно.

Гидрокарбонат натрия (NaHCO₃) может быть применён в качестве стартового раствора для коррекции тяжелого ацидоза при декомпенсированном и терминальном шоке. NaHCO₃ используется в виде 2-4-8,4% раствора из расчёта 1-2 ммоль/кг. Возможно повторное использование препарата через 10-15 минут. Противопоказано его введение при неадекватной вентиляции.

При отсутствии положительного эффекта через 30 минут – 1 час при адекватном сосудистом восполнении при ИТШ необходимо использование вазопрессорных препаратов и инотропных средств.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

В течение первого часа в зависимости от стадии шока необходимо ввести при ИТШ I-II ст. около 20-30 мл/кг, при ИТШ III-IV ст 40 мл/кг и более [197]. В течение первых 6-ти часов для стабилизации состояния требуется не менее 40-60 мл/кг (иногда 80-100 мл/кг). Инфузионная реанимация в объеме 60 мл/кг – первый шаг при лечении септического шока [86, 138].

Общий объем жидкости в первые сутки при ИТШ соответствует ФП по номограмме Абердина или несколько превышает его. Однако иногда, например, при ИТШ в результате менингококковой инфекции, может потребоваться введение за первые сутки до 200 мл/кг [138]. Внутривенно вводится около 80% общего объема жидкости, причем половина в первые 6-8 часов.

Использование дополнительного объема на интоксикационные потери допустимо лишь после стабилизации гемодинамики и при сохраненной почасовой фильтрации.

Имеются существенные различия в проведении ИнфТ в зависимости от тяжести ИТШ. При ИТШ III-IV ст. общий объем жидкости должен быть уменьшен из-за имеющегося интерстициального отека (ОЛ, ОГМ) и составлять 2/3 –3/4 от ФП. Рекомендуется осуществлять более ранний переход на скорость инфузии в режиме ограничения 2/3 от скорости нормогидратации.

По данным отечественных авторов при менингококковой инфекции, сопровождающейся ИТШ, в среднем требуется в/в инфузия в объеме 50-90 мл/кг при I ст., 70-100 мл/кг при II ст. и 50-70 мл/кг при III ст. [22].

Считается доказаным, что у больных в критическом состоянии агрессивная ИнфТ не ведёт к увеличению количества тканевой жидкости – не развивается ОЛ и не развивается ОГМ. [86]

Начиная со 2-х суток, объём инфузии определяется ФП с учётом дополнительного объёма на интоксикацию и перорального потребления.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ

Общее соотношение Na-содержащих растворов и свободной воды (растворов глюкозы) в первый день должно быть не менее 1:1. Со второго дня при отсутствии нарушений Na-баланса согласно принятым возрастным нормам.

Применение коллоидных растворов при ИТШ бывает необходимо с целью объёмовозмещения, поддержания КОД, для уменьшение вязкости крови за счёт снижения гематокрита и улучшение перфузии внутренних органов при СПОН, повышения устойчивости головного мозга к гипоксии.

По рекомендациям отдельных авторов, объём коллоидов у взрослых больных должен составлять не менее 1/3 [151], у детей не менее ¼ [22, 75, 116], а при менингококковом шоке II – III ст. не менее 2/5 объема вводимой жидкости [22].

Применяются различные синтетические и естественные коллоидные растворы с учётом их индивидуальных характеристик и показаний. Растворы ГЭК используются в любом возрасте и стадии шока.

У детей в возрасте до 1-2 лет при ИТШ предпочтение отдаётся применению альбумина [138]. Некоторые авторы считают обязательным применение альбумина при лечении сепсиса с нарушениями кровообращения, когда рацинально использование его антиоксидантных и противовоспалительных качеств [48]. Тем не менее основным показанием для использования альбумина остается гипопротеинемия (снижение общего белка ниже 35 г/л, альбумина ниже 20 г/л, КОД ниже 18 мм рт ст).

Если требуется объём инфузии до 40 мл/кг, и у детей старше 2-3 лет, то могут быть применены только одни кристаллоиды. Если необходим объём более 40 мл/кг в особенности у детей младше 1-2 лет некоторые авторы считают обязательным применение РЧА [138]

Доза 5% раствора составляет 10-20 мл/кг, 10% раствора - 5-10 мл/кг и 20% 3-6 мл/кг.

В старшем возрасте при ИТШ I-II степени и в отсутствие гипокоагуляции могут быть применены декстраны.

По показаниям вводяться свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. СЗП оказывает полифункциональное действие в результате содержания комплекса антиоксидантов и вазоактивных веществ, регулирующих сосудистый тонус и транскапиллярный обмен. Входящий в её состав альбумин оказывает дезинтоксикационный эффект и корригирует нарушения КОС. Применяется с учётом групповой принадлежности. Для активации антитромбина III инфузию СЗП необходимо сопровождать введением гепарина из расчёта 5 ед на 1 мл СЗП. Доза СЗП обычно составляет 10-20 мл/кг/сут

Эритроцитарная масса при ИТШ может быть применена для коррекции анемии с целью восстановления кислородной емкости крови [7] при снижении Hb < 100 г/л и Ht < 30%, Эр < 3,0 х 10 ¹².

Изотонические солевые растворы в составе ИнфТ в основном используются в виде растворов Рингера и 0,9% NaCl. Могут быть применены и другие полиионные растворы с учётом их электролитного состава.

При ИТШ III степени после улучшения микроциркуляции может потребоваться дополнительное введение буферных растворов, так как из тканей в кровоток вымываются недоокисленные продукты метаболизма.

Растворы глюкозы в составе ИнфТ следует применять после восполнения объема дефицита ОЦП коллоидами и солевыми растворами, а также восстановления сосудистого тонуса. Обычно используют 5-10% растворы c инсулином из расчёта 1 ед на 1-3 грамма сухой глюкозы (в зависимости от возраста и тяжести шока) и добавками электролитов (КСI, СаСI₂ и MgSO₄)_. У детей раннего возраста целесообразно применение 7,5-10%, а в старшем возрасте и у взрослых 5% растворов. Более высокие концентрации растворов глюкозы ведут к гипергликемии, осмотическому диурезу с последующим возможным развитием дегидратации и электролитного дисбаланса.

Для предотвращения развития гипергликемии дополнительным условием введения растворов глюкозы является ограничение СИнф в режимом нормогидратации.

Открытие антитоксической и иммуномодулирующей функции липопротеидов привело к появлению сведений о возможности их использования для дезинтоксикации при бактериальном сепсисе экзогенных липопротеидов в виде жировых эмульсий [98].

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

Стартовая скорость на I этапе ИнфТ соответствует режиму регидратации и направлена на экстренную ликвидацию относительной гиповолемии. Большинство авторов рекомендуют подходить к выбору СИнф дифференцированно в зависимости от стадии шока: при ИТШ I-II ст. 20-30 мл/кг/час в течение первых 0,5 – 1 часа, при ИТШ III-IV ст. 40 мл/кг/час в течение первого часа. В тоже время некоторые клиницисты предлагают учитывать характер вводимой инфузионной среды и рекомендуют СИнф для солевых изотонических растворов 40 мл/кг/час, а для коллоидов - 20 мл/кг/час [79].

Оптимальным вариантом мы считаем применение инфузий со СИнф 20 мл/кг за 30 мин независимо от стадии шока, с повторением указанного объема за то же время при отсутствии положительной динамики. Некоторые современные авторы при шоках предлагают использовать у детей более высокий темп инфузий – 10-20 мл/кг за 10 минут, с повторением этой же дозы при отсутствии положительного эффекта [154]. У взрослых больных СИнф соответственно составляет 1,5 л за 0,5-1 час.

В течение последующих 1-2 часов для поддержания гемодинамики переходят на СИнф 10 мл/кг/час [86, 138, 196].

В последующие 6-8 часов СИнф снижается до скорости нормогидратации. При наличии сопутствующих синдромов, лечение которых следует проводить в режиме ограничения, СИнф может быть еще меньше.

На III этапе ИнфТ оставшийся инфузируемый объем распределяется равномерно до конца суток и определяет дальнейшую скорость в режиме ограничения 2/3 – 1/2 от скорости нормогидратации.

Начиная со вторых суток СИнф определяется гемодинамическими нарушениями, сохраняющимся дефицитом ОЦП, и наличием сопутствующих синдромов, ограничивающих СИнф.

В качестве примера приводим стандарт лечение септического и гиповолемического шока, принятый в США [86, 138]:

1. 20 мл/кг 0,9% NaCl в течение первого часа.

2. При сохранении признаков гипоперфузии (повышение ЧСС, снижение времени наполнения капилляров, снижение диуреза, подавленное состояние) продолжать вводить по 20 мл/кг/час до улучшения состояния.

3. Если признаки гипоперфузии отсутствуют - 20 мл/кг в последующие 2 часа.

4. Затем вводят раствор, содержащий электролиты, в объеме 20 мл/кг за последующие 2-3 часа.

5. Продолжение при необходимости введения раствора электролитов.

Для стабилизации состояния обычно требуется ввести 40-60 мл/кг 0,9% NaCl, иногда 80-100 мл/кг в течение первых 6-ти часов [138].

МОНИТОРИНГ

Мониторинг состояния больных с ИТШ в первую очередь включает контроль кровообращения.

Поддержание необходимого внутрисосудистого объёма, преднагрузки, сократимости миокарда и регуляция постнагрузки являются основными составляющими нормального кровообращения. Обеспечение преднагрузки (конечно-диастолического объёма желудочков – КДО) - ключевой момент в терапии гиповолемии.

Выполняют визуальное наблюдение за цветом слизистых оболочек и кожей, оценивают тактильные ощущения температуры стоп и кистей, контроль капиллярного наполнения (“симптом бледного пятна” в норме до 2 секунд), пальпацию пульса, контроль АД, прослушивание тонов сердца, оценку почасового диуреза. Использование пульсоксиметров, прикроватных мониторов обеспечивает непрерывное наблюдение за ЧСС, АД, ЭКГ. Проводят термометрию. При проведении прерывистого мониторинга измерение АД осуществляется каждые 10-15 минут до его стабилизации.

Оптимальный мониторинг в тяжелых случаях ИТШ дополнительно включает: инвазивное измерение показателей центральной гемодинамики (ЦВД, АД, СВ), определение КОС и газов крови.

Периодичность проведения лабораторного контроля при ИТШ во многом зависит от тяжести состояния, но может быть рекомендована следующая частота исследований [60]:

Эр, Hb, Ht – при поступлении, при необходимости гемокоррекции 1-3 раза в сутки, а затем ежедневно;

КОС и газы крови – при поступлении, а при выявленной патологии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки, затем ежедневно до стабилизации состояния.

Электролиты – при поступлении, а при дисэлектролитемии и проведении коррекции 1-3 раза в сутки, затем ежедневно до окончания массивной ИнфТ.

Глюкоза крови – ежедневно, а при гипер- или гипогликемии 2-4 раза в сутки.

ВСК – при поступлении, а в дальнейшем по мере проведения антикоагулянтной терапии 3-4 раза в сутки.

Тромбоциты, протромбин, фибриноген, ПДФ и др. факторы коагулограммы – ежедневно для уточнения текущей стадии ДВС-синдрома.

Общий белок, белковые фракции – при поступлении, затем ежедневно при проведении коррекции, 1 раз в 3 дня при исходной норме.

Мочевина, креатинин – при поступлении, затем 1 раз в 3 дня при исходной норме и при отсутствии ОПН.

Наряду с клиническим минимумом при поступлении больного с ИТШ его обследуют на групповую и Rh-принадлежность.

Контроль и коррекция проводимой ИнфТ осуществляются поэтапно. Мониторинг направлен в первую очередь на оценку гемодинамических показателей и диуреза. Улучшение гемодинамики и наличие диуреза через 1-2 часа от начала ИнфТ являются показателями адекватно проводимой терапии.

• Если гемодинамику не удалось стабилизировать через 0,5 - 1 час от начала ИнфТ и сохраняются признаки гипоперфузии, следует начать инотропную и вазопрессорную терапию (допамин, добутамин 5-10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,01-0,15 мкг/кг/мин, адреналин 0,1-1,0 мкг/кг/мин).

В некоторых случаях при наличии олигурии для профилактики ОПН через 2-3 часа от начала адекватной ИнфТ возникает необходимость во введении лазикса (1-2 мг/кг).

Если после использования лазикса на фоне стабилизации гемодинамики (АД сист. > 90 мм рт. ст., САД > 60-70 мм рт. ст.) сохраняется анурия, то дальнейшая ИнфТ проводится по программе ОПН.

При проведении ИнфТ у детей раннего возраста содержание альбумина следует поддерживать на уровне 48-52 г/л, Na 140-145 ммоль/л, сахар крови 3,5-7,0 ммоль/л 116. Ht у взрослых больных следует поддерживать на уровне около 35% [105].

Общий объем жидкости, полученной за первые два этапа ИнфТ (8 часов), не должен превышать 50% от расчетного.

Во время проведения III этапа, во избежание гипергидратации, необходимо своевременно снижать скорость инфузии.

Диурез к концу суток должен составить около 1/2 — 2/3 от общего объема полученной жидкости.

Критерием выхода из шока является стабилизация гемодинамики, т.е. поддержание АД _сист у взрослых > 90 мм рт ст , САД > 70 мм рт ст., а у детей на уровне, обеспечивающем минимально необходимый уровень органной перфузии, без объёмных нагрузок и/или вазопрессоров в течение 24 часов

Средняя длительность ИнфТ при ИТШ составляет 2-3 суток. При адекватной ИнфТ ИТШ I ст. удается ликвидировать в течение 6-8 часов, ИТШ II ст. 12-24 часов и ИТШ III ст. 48-72 часов 22.