- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
Отёк головного мозга представляет собой универсальный неспецифический патогенетический синдром, связанный с нарушением мозговой перфузии и острой внутричерепной гипертензией (ВЧГ).
В клинике инфекционных болезней ОГМ встречается при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, обусловленных нейроинфекциями (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит), острых респираторных вирусных инфекциях (нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия), некоторых многих других нозологических формах и чаще всего является непосредственной причиной смерти больных (сепсис, СПОН) [66, 122, 185].
Патогенез данной патологии представляет собой избыточное накопление жидкости в клеточном и интерстициальном пространствах мозга. Преобладание внутриклеточной гипергидратации характеризуется как отёк, а внеклеточной – как набухание мозга. Оба эти процесса, как правило, развиваются одновременно, поэтому обычно говорят об отеке-набухании головного мозга.
Ткань головного мозга отделёна от просвета сосудов гемато-энцефалическим барьером (ГЭБ). Эндотелиальные клетки сосудов мозга плотно прилегают друг к другу. Церебральные капилляры имеют эффективные поры размером всего в 7А. Они предупреждают прохождение плазменных белков и относительно непроходимы для ионов: натрия, калия, хлора, и свободно проходимы для воды. Натрий создаёт по ходу барьера осмотический градиент. Снижение концентрации натрия в плазме снижает осмолярность плазмы и увеличивает содержание воды в мозговой ткани. Наоборот, острое увеличение концентрации натрия в плазме, ведёт к увеличению её осмолярности и заставляет часть воды перейти из тканей мозга в просвет сосудов. Это делает мозг исключительно чувствительным осмометром: содержание воды в мозге меняется даже при небольших сдвигах системной осмолярности, но остаётся неизменным даже при значительных колебаниях КОД [178]. Повреждение ГЭБ делает невозможным поддержание ни онкотического, ни осмотического градиента.
Нормальное функционирование головного мозга определяется ауторегуляцией мозговых сосудов, от которой зависит поступление к нему энергетических субстратов и кислорода. При ОГМ регуляторный механизм нарушается, в результате чего кровоснабжение мозга становится зависимым от такого дополнительного фактора, как ЦПД.
Церебральное перфузионное давление (ЦПД) равно разнице между средним артериальным давлением (САД) и внутричерепным давлением (ВЧД), измеренных в одних единицах (мм рт. ст.):
ЦПД = САД – ВЧД
Внутричерепное давление (ВЧД) в норме составляет у детей 0-15 мм рт. ст. 196, у взрослых - 8-10 мм рт.ст.
Угрожающие тяжёлые последствия повышенного ВЧД включают:
гипоксическое поражение головного мозга в результате снижения ЦПД и ухудшения его снабжения кислородом;
поражение отдельных анатомических структур (например, компрессия III пары черепных нервов, дислокационный синдром с вклинением ствола).
Так как ВЧД изменяется медленно и оказывает меньшее влияние на уровень ЦПД по сравнению с САД, то первоначально должна проводиться коррекция САД, а затем ВЧД.
Коррекция низкого САД может быть выполнена достаточно быстро с помощью компонентов ИнфТ и вазоактивных препаратов. Для этого используют коллоидные растворы с высоким волемическим кэффициентом и препараты с положительным инотропным эффектом при дисфункции миокарда.
При подозрении на наличие повышенного ВЧД для поддержания адекватного ЦПД на уровне > 50 мм рт. ст. наиболее важно сохранить нормальное или даже немного повышенное САД.
Клинически ОГМ проявляется разнообразными общемозговыми расстройствами, сопровождающимися комами и судорожным синдромом. Неспецифические признаки внутричерепной гипертензии представлены в таблице 4.14.
Таблица 4.14.
Неспецифические симптомы и признаки повышенного ВЧД
Признаки |
Возраст |
|
Дети до 1—2 лет |
Дети старше 2 лет, подростки и взрослые |
|
Общее состояние |
Утрата аппетита, рвота Возбуждение/сопор Судороги |
Анорексия, тошнота, рвота Заторможенность — кома Судороги |
Голова/глаза |
Выбухающий большой родничок Набухание вен головы Преходящая локальная неврологическая симптоматика |
Преходящая локальная неврологическая симптоматика |
Прочие симптомы |
Витальные расстройства Артериальная гипертензия Отек легкого |
Витальные расстройства Артериальная гипертензия Отек легкого |
Прогрессирование реакции гипергидратации тканей, являющейся составной частью общей физиологической реакции на любое действие, повреждающее мозг, приводит к резкому повышению ВЧД и развитию дислокации, которая вызывает к нарушение витальных функций и смерть больного.
При остром повышении ВЧД в течение ближайших нескольких часов возможно развитие признаков вклинения: верхнего — среднего мозга в вырезку мозжечкового намета, с развитием соответствующей симптоматики (синдром среднего мозга) и нижнего — с ущемлением в большое затылочное отверстие (бульбарный синдром вклинения) с наступлением смерти.
Задачи ИнфТ при ОГМ:
Поддержание нормальной осмолярности и водно-электролитного баланса в режиме умеренной дегидратации путем ограничения объёма вводимой жидкости.
Поддержание нормоволемии и гемодинамики.
Снижение ВЧД.
Создание терапевтической гемодилюции для обеспечения эффективного мозгового кровообращения и микроциркуляции.
Восполнение энергозатрат (при стойких судорогах, длительной гипертермии потребности в энергетических субстратах возрастают на 50-70%).
В то же время отмечено, что волюмэкспансия не оказывает отрицательного эффекта на ОГМ, если осмоляльность поддерживается в заданных пределах [178].
Современные принципы ведения больных с ВЧГ, основанные на принципах регуляции объёма и оптимизации церебральной микроциркуляции, получившие название “Лундской терапии” включают изоволемию, изоосмолярность, изоонкотический режим [233].
Американские исследователи отметили, что у детей с менингитом увеличивалась концентрация антидиуретического гормона из-за ограничения вводимой жидкости, а не из-за самого менингита. Введение инфузионных растворов восстанавливает нормальное содержание антидиуретического гормона и не вызывает клинических проявлений ОГМ [251].
Гемодилюция представляет собой способ ИнфТ, который приводит к разбавлению крови коллоидными растворами. Улучшаются мозговой кровоток и перфузия мозга, уменьшается вязкость крови за счёт снижения гематокрита, повышается устойчивость мозга к гипоксии [208].
Создание гемодилюции обычно осуществляется коллоидными препаратами с высоким ВК, высокой СММ и длительной циркуляцией в крови. Существуют определенные правила гемодилюции:
Ht крови у взрослых не должен превышать 30-35%, иначе ухудшаться реологические свойства крови и микроциркуляция [198].
СТАРТОВЫЙ РАСТВОР
Алгоритм выбора стартового раствора при ОГМ определяется тяжестью состояния больного, преобладающим видом отёка и общей осмолярностью:
Маннитол 10-20% применяют при угрозе или развитии дислокации головного мозга, при гипоосмолярности < 260 мосм/л, а также в вазогенную фазу ОГМ [143, 185].
Гипертонический раствор 3-7,5% NaCl эффективен при гипоосмолярности, действует аналогично манниту, особенно при сочетании ОГМ и артериальной гипотензии.
Коллоидные растворы (ГЭК, декстраны, ограничено альбумин) показаны при гиповолемии с гипотензией.
Маннитол — осмодиуретик, применяется в виде 10 —15 —20% растворов, СММ 180-200 Д, осмолярность 20% раствора составляет 1039-1130 мосм/л [15, 16], pH 4,0 — 6,5, содержание электролитов: Na+ 154 ммоль/л, Cl- 154 моль/л.
Экскретируется с мочой в неизмененном виде до 80% за первые сутки, 10% метаболизируется в гликоген и оставшиеся 10% выводятся на 2-е сутки.
Повышает осмотическое давление плазмы крови и как следствие уменьшает объем внутри- и внеклеточной жидкости головного мозга путем ее перемещения в плазму, за счёт экстракции воды из тех участков мозга, где ГЭБ ещё сохранён, сохраняет эффективность и при нарушенной проницаемости ГЭБ [16]. Это приводит к снижению ВЧД уже через 15-30 минут.
В интерстиций при ненарушенном транскапиллярном обмене переходит малое количество препарата, а внутрь клетки через клеточную мембрану маннитол не проникает вовсе.
В/в инфузия в дозе 1 г/кг взрослым пациентам приводит к быстрому общему уменьшению КЖ в среднем на 0,9 л при повышении общей осмоляльности на 10 мосм/кг, содержание воды в головном мозге при этом снижается на 4-6%, прежде всего в белом веществе интактного полушария [16].
Препарат обладает выраженным диуретическим действием, снижает реабсорбцию Na+ и воды в почечных канальцах.
Эффекты маннитола [16]:
Снижение ВЧД и уменьшение ОГМ (~ на 15-25%)
Снижение ликворопродукции.
Улучшение мозгового кровотока ( ~ на 10-15%)
Повышение ОЦК и ЦВД
Повышение САД и АДсист. ( ~ на 10-15%)
Улучшение реологических свойств крови (за счет гемодилюции)
Антиоксидантный.
Диуретический (обусловлен снижением реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона).
Клинические эффекты маннитола при ОГМ развиваются через 5-15 минут и продолжаются 1,5-6 часов [16]. Максимальный диуретический эффект при сохраненной функции почек достигается через 0,5-1,5 часа, длительность действия составляет 2-4 часа [172].
В отличие от салуретиков препарат, не приводит к снижению К+ и гемоконцентрации, осмолярность плазмы нормализуется уже через 15-30 минут.
Недостатки маннитола:
развитие гипонатриемии и гипохлоремии;
снижение онкотического давления плазмы крови за счет гемодилюции;
возможно транзиторное увеличение внутричерепного объёма крови за счет вазодилятирующего эффекта и как следствие повышение ВЧД (при исходной ВЧГ этот феномен наблюдается редко);
быстрое увеличение ОЦК при болюсном введении ведёт к транзиторной гиперволемии, представляющей опасность развития декомпенсированной СН и ОЛ у больных с кардиопатологией.
Показания для применения маннитола при ОГМ:
Острое повышение ВЧД с признаками вклинения или дислокации головного мозга.
Острое развитие коматозного состояния и судорожного синдрома, обусловленное ВЧГ.
Гипоосмолярность плазмы (< 260 мосм/л).
Каждые 10 гр маннитола увеличивают осмолярность крови взрослого больного на приблизительно 4 мосм/л [198].
Противопоказания [16, 198]:
Гипернатриемия (Na > 155 ммол/л).
Исходная гиперосмоляльность плазмы > 320 мосм/кг.
Сердечная недостаточность (угроза возникновения декомпенсации из-за транзиторной гиперволемии).
Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз, ГУС, ОПН в стадии олигурии и полиурии, когда диурез превышает 4-6л [198]).
Кома в терминальной стадии (нарушение ауторегуляция мозгового кровотока).
Нежелательная гиперволемия, с последующим развитием гиповолемии.
При нарушениях транскапиллярного обмена на уровне ГЭБ при длительном применении высоких доз маннитола (1-2 г/кг) в виде длительной постоянной инфузии может возникнуть «феномен отдачи», при котором действующие осмотически активные вещества перемещаются в межклеточное пространство и усиливают его гипергидратацию, вызывая вторичное повышение ВЧД. Клинически «феномен отдачи» проявляется нарастанием клиники ОГМ через 2-3 часа после инфузии. При исходной ВЧГ этот феномен наблюдается очень редко [178].
Для предотвращения «феномена отдачи» необходимо соблюдать следующие правила:
Разовая доза препарата не должна превышать у детей 0,25-0,5 г/кг [79, 209], у взрослых 0,5-1,0 г/кг.
Вводить маннитол болюсно, при этом суммарная суточная доза при повторном введении (2-4 раза/сут) не должна быть более 1-2 г/кг/сут у взрослых, у детей – не более 0,5-1,0 г/кг/сут [16, 172, 178].
Использовать маннитол в сочетании с салуретиками (лазикс назначают из расчета 1-3 мг/кг сразу после инфузии и повторно через 2 часа).
Применять коллоиды после инфузии маннитола;
Назначить дексаметазон (или его аналоги) в дозе 1-2 мг/кг сразу после введения маннитола и в половинной дозе через 2 часа;
Повторное введение при необходимости возможно через 4 часа, однако, лучше избегать повторного применения маннитола, так как с каждой новой дозой препарат накапливается в интерстициальном пространстве мозга, и как следствие происходит формирование обратного осмотического градиента и нарастание ОГМ.
В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного синергизма фуросемида и маннитола: эти два препарата совместно имеют более выраженное влияние на ВЧД.
Фуросемид снижает секрецию ликвора, понижает ВЧД пропорционально снижаемому объёму воды в организме (диурез 500 мл снижает внутричерепной объём жидкости на 15 мл) [198]. Доказано, что фуросемид также непосредственно уменьшает внутриклеточный отёк клеток, а не только через уменьшение объёма интерстициальной жидкости как считалось ранее [178].
Выраженность эффекта маннитола зависит от скорости введения. Скорость введения: разовая доза у детей 0,25-0,5 г/кг за 5 - 10 минут [172], у взрослых пациентов 0,5-1,0 г/кг 20% раствора за 15-30 минут [16].
Другие осмодиуретики (мочевина, глицерин, сорбитол, изосорбит) в настоящее время не используются из-за большого числа побочных эффектов и осложнений [16].
Гипертонический 7,5% раствор NaCl по эффективности воздействия при ОГМ не уступает 20% маннитолу, уменьшает ОГМ и ВЧГ [86, 178, 252].
У детей и взрослых в зависимости от возраста могут быть применены 1,8-7,5% растворы.
Инфузия стандартной дозы 4-6 мл/кг 7,5% натрия хлорида или гипертонически-гиперонкотического препарата (7,5% натрия хлорид и ГЭК 200.000/0,6), ведёт к достоверному снижению ВЧД уже через 5 минут и параллельному увеличению церебрального кровотока на 19-43%.
Высокая эффективность данного раствора отмечена при неблагоприятном сочетании повышенного ВЧД и артериальной гипотонии.
Применение ГР ведёт к значительному повышению осмолярности плазмы, но без клинических проявлений. В дальнейшем осмолярность плазмы снижается в течение 4-8 часов, а спустя 24 часа возвращается к норме.
Показания к применению ГР при ОГМ:
ВЧГ, особенно в сочетании с артериальной гипотензией.
Необходимость быстрого повышения осмолярности плазмы крови.
Противопоказания:
Гипернатриемия.
Гиперосмолярные состояния.
Коллоидные растворы. Применение коллоидных растворов при ОГМ иногда бывает необходимо.
Показания к назначению коллоидов при ОГМ и ВЧГ [178, 208, 233]:
Улучшение перфузии мозга (создаётся за счёт терапевтической гемодилюции, уменьшения вязкости крови за счёт снижения гематокрита).
Поддержание нормоволемии.
Снижение осмолярности.
Есть рекомендация обязательного применения альбумина у детей в возрасте до 1 года при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком [138]. Также альбумин показан в виде гиперонкотического раствора в клеточную фазу ОГМ [185].
ОБЪЁМ ИНФУЗИИ
Объём в/в инфузируемой жидкости в первые сутки, как правило, не должен превышать ½ ФП, при условии поддержания нормоволемии (“Лундская терапия”), при равномерном распределении её в течение суток. Взрослым требуется ~ 1000 мл/сут [178].