Глава 19. Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – остро возникшее патологическое состояние, при котором функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты). Как правило ОДН сопровождается дефицитом О₂ и/или избытком СО₂.

Существуют различные классификации ОДН, основанные на разных принципах подразделения данной патологии. Выделяют первичную, обусловленную поражением лёгких, ОДН и вторичную, развивающуюся при поражениях ЦНС, гемодинамических и метаболических нарушениях. Некоторые клиницисты рассматривают 2 формы ОДН – гипоксемическую и гиперкапническую.

На наш взгляд, с практической точки зрения удобнее использовать классификацию, в которой на основе общности этиологии и патогенеза выделяются следующие виды ОДН 196:

1. Вентиляционная.

2. Обструктивная.

3. Шунто-диффузная.

4. Смешанная.

В основе вентиляционной ДН лежит снижение альвеолярной вентиляции в результате расстройства регуляции дыхания (дыхательный центр, проводящие пути) и нарушения работы дыхательной помпы (грудная клетка, дыхательные мышцы, легочные объемы). Проявляется данный вид ДН гипоксемией (рО₂) и в большей степени гиперкапнией (рСО₂).

Обструктивная ДН обусловлена нарушения проходимости дыхательных путей в результате механического препятствия или спазма (ларингоспазм, бронхоспазм, бронхообструкция). Проявляется нарушением вентиляции и экспираторным закрытием дыхательных путей на уровне мелких бронхов. Обычно первоначально механизмы центральной регуляции функции дыхания не нарушены, возможна компенсация. Проявляется гипоксемией (рО₂) и гипо- (рСО₂) или гиперкапнией (рСО₂).

При шунто-диффузной ДН присутствуют два механизма: нарушение диффузии газов (и в первую очередь О₂) и внутрилегочное шунтирование за счет выключения из вентиляции части альвеол при сохраненном в них кровотоке, что приводит к появлению венозной примеси к артериальной крови. Степень шунтирования обусловлена количеством невентилируемых альвеол. Выраженность гипоксемии определяется тяжестью диффузионных расстройств и количеством неоксигенированной крови, попадаемой в системный кровоток.

При инфекционных заболеваниях вентиляционная (гиповентиляционная) ОДН развивается при бактериальном, вирусном или вторичном поражении ЦНС с нарушениями функции дыхательного центра (менингиты, энцефалиты, тяжелые комы) и нервно-мышечной проводимости (столбняк, ботулизм, полиомиелит, полирадикулоневриты), мышечной слабости, например, при водно-электролитных или токсических расстройствах.

Обтурационная ОДН инфекционной клинике встречается при обструкции верхних дыхательных путей (западения языка при тяжелой коме, увеличении лимфоидной ткани в ротоглотке при ангинах, мононуклеозе, дифтерия, стенозирующий ларинготрахеит) и обструкции нижних дыхательных путей при скоплении мокроты или бронхоспазма (бронхиальная астма, бронхиолит, бронхообструктивный синдром).

Шунто-диффузная ОДН развивается при инфекционных заболеваниях легких, сопровождающихся отеком альвеолярно-капиллярной мембраны, развитии РДСВ на фоне полиорганной недостаточности при тяжелом течении других инфекций, сопровождающихся шоком, а также диффузном при вирусном, бактериально-вирусном, микоплазменном и ином микробном поражении легочной ткани с развитием внутрилегочного шунтирования.

Смешанная ОДН наблюдается при вирусных, бактериальных и пневмониях другой инфекционной этиологии. При данном виде ОДН, например при тяжелой пневмонии, имеет место сочетание гиповентиляции вследствие выключения из процессов газообмена доли или целого легкого, коллапса легкого при наличии выпота, нарушение бронхиальной проходимости из-за накопления секрета в просвете бронхов, а также отека альвеолярной мембраны и внутрилегочного шунтирования.

Лечение ОДН обычно подразумевает использование различных компонентов респираторной поддержки. Однако достаточно часто при тяжелых дыхательных расстройствах необходимо проведение скоррегированной ИнфТ.

ИнфТ обычно бывает показана при шунто-диффузном (шоки, вирусные пневмонии) и смешанном типах ОДН, реже при ОДН обтурационного типа (бронхообструкция, бронхоспазм, бронхиальная астма). Рекомендации про проведению ИнфТ при некоторых других состояниях, сопровождающихся ОДН, рассматриваются в соответствующих главах (например, ИнфТ при ОГМ).

Особенностью ОДН при инфекционных заболеваниях является её частое сочетание с интоксикацией [82, 84].

Показания к проведению ИнфТ при ОДН:

1. Устранения дегидратации, развившейся в результате повышенной перспирации (гипертонический тип) и/или интоксикации;

2. Поддержание ФП в воде и электролитах при невозможности их полного энтерального получения.

3. Коррекция гемодинамических нарушений (доставка О₂ в ткани невозможна без участия сердечно-сосудистой системы).

4. Улучшение реологии мокроты за счет обеспечения своевременной и адекватной регидратации.

5. Коррекция метаболических нарушений ВЭБ и КОС.

6. Восполнение текущих патологических потерь, обусловленных перспирацией.

7. Обеспечение терапевтической гемодилюции (уменьшение вязкости крови за счёт снижения Ht до 34-35% улучшает перфузию лёгких [104]).

При гиповентиляционном и обструктивном типах ОДН в большинстве случаев проведение ИнфТ не требуется.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

При ОДН в основном используются два варианта стартовых растворов:

• 0,9% NаСl 10 мл/кг/ч в течение первых 1-2-х часов - при исходной изотонической дегидратации (сочетание ОДН и интоксикации),

• 0,45% NаСl + 2,5% раствор глюкозы (ФР + 5% р-р глюкозы 1:1) - при гипертоническом типе обезвоживания.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

В/в в первые сутки вводится ½ - 1 ОД и часть ФП, недополученная перорально, но не более 1/2 от ФП с учётом присутствия или возможного развития гипертензии в малом круге кровообращения.

ОД при ОДН, как правило, не превышает 5% от МТ (50 мл/кг), что соответствует компенсированной степени дегидратации и возмещается в течение 1-х суток. При выраженной гипертонической дегидратации в/в в первые сутки возмещается 1/2 ОД [104].

Общее количество потребляемой в сутки жидкости (в/в и энтерально) не должно превышать 1-1,5 ФП.

Из-за опасности задержки жидкости в легких и ухудшения вследствие этого газообмена достаточно часто используется практика ограничения вводимой жидкости. Особенно это нередко осуществляется в отношении новорожденных и детей раннего возраста. Так в некоторых инструкциях по лечению ОДН рекомендуют проводить ИнфТ у детей раннего возраста (1-2 года) в объеме 10-20 мл/кг (150-300 мл/сут), в среднем до 50 мл/кг/сут с учётом недополученной ФП и патологических потерь.

На наш взгляд такой подход без учета индивидуальных особенностей в некоторых случаях может приводить к ухудшению состояния больных. Усиление тахипноэ вследствие компенсации гиповолемии может неправильно трактоваться как прогрессирование ОДН.

Мы считаем, что проведение ИнфТ в режиме ограничения возможно только

1. в пределах дегидратации легкой степени (5%), если нет грубых электролитных нарушений;

2. при отсутствии или после ликвидации гемодинамических нарушений.

Начиная со 2-х суток, общий объем поступаемой в организм жидкости должен определяться ФП и ОТПП.

Текущие перспирационные потери лучше всего компенсировать за счет увлажнения дыхательной смеси.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

Базисная терапия при шунто-дифузных нарушениях предполагает введение 0,9% раствора NаСl и 5-10% растворов глюкозы в возрастном соотношении (в первые сутки 1:1). При обструктивной ОДН допускается введение растворов 0,9% NаСl и 5% раствора глюкозы в соотношении у взрослых 1 : 2, а у детей в соответствии с возрастом.

Восполнение ОД при исходной изотонической дегидратации производится раствором 0,9% NаСl. Восполнение ОД при исходной гипертонической дегидратации проводится ФР с добавлением 5-10% раствора глюкозы.

Синтетические изоонкотические коллоидные растворы (ВК 1,0) могут быть применены для создания терапевтической гемодилюции и при гиповолемии, требующей быстрой коррекции. Введение их лучше проводить в режиме скорости ограничения. В силу развития нежелательной лёгочной гипертензии следует избегать гиперонкотических коллоидов

Предварительно рекомендуется проведение нагрузочной пробы с реополиглюкином, 5 мл/кг за 10 минут, если ЦВД осталось на исходном уровне, то функциональные способности миокарда достаточные для проведения метода терапевтической гемодилюции.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов в первые сутки для создания терапевтической гемодилюции должно быть 1:1, в последующие сутки для её поддержания 1:2 [104].

При токсических формах пневмонии по показаниям допускается применение альбумина и СЗП.

Для обеспечения ФП используются полиионные изотонические солевые растворы. Глюкозу лучше всего вводить с необходимыми электролитными добавками одновременно с натрий-содержащим растворами.

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

При наличии исходной дегидратации и в отсутствии легочной гипертензии допускается СИнф с целью регидратации 10 мл/кг/ч в течение первых 1-2-х часов, затем при хорошей переносимости в режиме нормогидратации (у взрослых 150-180 мл/ч или 2,3 – 3,0 мл/кг/ч, у детей согласно ранее приведенным табличным данным) до нормализации Нt, затем в режиме ограничения до получения ½ ФП.

Скорость инфузии изоонкотических коллоидных растворов зависит от показаний для их использования:

• при коррекции тяжелых гемодинамических расстройств возможно достаточно быстрое введение под контролем ЦВД,

• для создания терапевтической гемодилюции и коррекции КОД плазмы инфузии необходимо осуществлять медленно, в режиме ограничения, иначе их быстрое введение может усилить гипертензию в малом круге кровообращения и ухудшить состояние вплоть до развития отёка лёгких.

При исходной нормогидратации в сочетании с гипертензией в малом круге кровообращения (повышенном ЦВД при удовлетворительных показателях гемодинамики) и плохой переносимости ИнфТ со стороны больного, вся инфузия проводится в режиме ограничения 1/2 — 1/3 от СИ нормогидратации в зависимости от степени тяжести ОДН.

МОНИТОРИНГ

Так как речь идет о контроле дыхательной функции, то в первую очередь требуется мониторинг вентиляции и газообмена, который включает наблюдение за экскурсиями грудной клетки, цветом кожи, оценку участия вспомогательной мускулатуры, выслушивание дыхательных шумов, измерение параметров вентиляции, ЧД, пульсоксиметрию, SaO₂, рО₂, рСО₂, КОС.

Не менее важен мониторинг центральной гемодинамики: обязательно осуществлять контроль ЧСС, периферического пульса, АД, при необходимости ЦВД и ЭКГ, а также времени заполнения капилляров.

Мониторное наблюдение направлено на раннее выявление и предупреждение наиболее вероятного осложнения ИнфТ при ОДН — отека легкого.

Ухудшение самочувствия, нарастание одышки, тахикардии, повышение АД и ЦВД требуют снижения скорости инфузии или ее временного прекращения, а также ограничения вводимого объема жидкости до 1/3 — 1/2 ФП с одновременным проведением мероприятий, направленных на предупреждение развития и лечение ОЛ. Для этой цели используют введение лазикса (выведение жидкости, оптимизация преднагрузки), инотропных средств (нормализация сократительной способности миоарда) и периферических вазодилятаторов (снижение ОПСС, т.е. постнагрузки).

Длительность ИнфТ при ДН варьирует от кратковременного, однократного введения до применения в течение нескольких недель, например, при деструктивных токсических пневмониях.