Глава 6 стартовые растворы

Стартовый раствор - раствор, с введения которого предпочтительнее начинать проведение инфузионной терапии.

Необходимость выделения такого раствора возникает на этапе оказания экстренной помощи в ряде критических и неотложных состояний, при которых достигнуть улучшения состояния больного можно средствами инфузионной терапии.

Выбор стартового раствора определяется первоочередной задачей, которую необходимо решить с помощью ИнфТ.

Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции

Вопрос об идеальной жидкости для возмещения объёма до сих пор остаётся в стадии обсуждения. Для объёмовозмещающей терапии используют растворы коллоидов, изотонические солевые растворы, гипертонические солевые растворы (3-7,5% растворы хлорида натрия), а также гипертонические гиперонкотические растворы.

Возмещение дефицита сосудистого пространства, то есть объема циркулирующей плазмы (ОЦП), коллоидами и солевыми растворами имеет свои достоинства и недостатки.

Основные положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов представлены в таблице .

Таблица .

Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов

Преимущества	Недостатки
Требуется относительно меньший объём инфузии (ВК  1) Более длительный ВЭ. Более выраженное положительное влияние на реологию, микроциркуляцию и кислородный транспорт.	Могут вызвать интерстициальные отёки (отёк лёгких). Нарушение функции почек (декстрановая почка). Коагулопатии (декстраны в большей степени, чем ГЭК). Аллергические реакции. Более высокая стоимость.

Следует помнить, что при нарушенной транскапиллярной проницаемости коллоидные растворы с низкой и средней СММ (16 000 – 70 000 Д), например, декстраны, производные желатины, могут способствовать гипергидратации интерстициального пространства. В этих условиях их применение будет иметь больше отрицательных эффектов, чем положительных.

Переход части плазмы при тяжелом шоке в интерстициальное пространство является неизбежным, но выход части коллоидных растворов при использовании низко- и среднемолекулярных инфузионных препаратов приводит к повышению онкотического давления в интерстициальном пространстве и усиливает отёк тканей [48].

Коллоидные объёмовозмещающие растворы в зависимости от их индивидуальных свойств могут быть использованы при различных критических состояниях. Применяются как изоонкотические (преимущественно на ранних стадиях шока), так и гиперонкотические (при выраженных транскапиллярных нарушениях).

Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) при необходимости можно использовать у детей старшего возраста и взрослых на ранних стадиях шока, когда ещё не развились выраженные нарушения транскапиллярного обмена и ДВС-синдром.

Растворы желатины в условиях ССВО и нарушениях транскапиллярного обмена назначать не следует.

Производные гидроксиэтилкрахмала (инфукол, рефортан, стабизол и другие) применяются в любой стадии шока.

Альбумин может быть использован в качестве стартового раствора в первую очередь у детей раннего возраста в любой стадии шока. Альбумин 5% используют при снижении ОЦК < 5-10%, альбумин 20% вместе с солевыми изотоническими растворами при снижении ОЦК < 20% (торпидный шок, запоздалая ИнфТ).

Свежезамороженная плазма может быть стартовым раствором при ДВС-синдроме сопровождающимся кровотечениями.

Изотонические солевые растворы могут использоваться как стартовые для объёмовозмещения в любой стадии шока в любом возрасте.

Большая часть этих растворов быстро покидает внутрисосудистое русло пространство, так как они равномерно распределяются во внеклеточном пространстве. Для достижения сходного гемодинамического эффекта требуются в 4-6 раз большие объёмы (в зависимости от возраста), чем изоонкотических коллоидов. Использование больших объёмов изотонических солевых растворов ведёт к переходу значительной части жидкости в интерстициальное пространство, и создает опасность развития интерстициальных отёков.

Основные положительные и отрицательные свойства солевых изотонических растворов представлены в таблице .

Таблица .