Коррекция содержания кальция

Кальций — внеклеточный катион. Наибольшее количество ионизированного (свободного) иона Ca²⁺ находится во ВКЖ.

Содержание общего кальция в плазме крови (Cа_общ.) составляет 2,25-2,63 ммоль/л (у новорожденных и детей раннего возраста 2,0-3,5 ммоль/л). В ионизированном виде Ca²⁺ у детей содержится 45-50% кальция плазмы 230, что составляет 1,2-1,4 ммоль/л.

Общее количество Са в организме взрослого человека достигает 22500 –29900 ммоль. 99% его содержится в костях. Большая часть Са находится в ВКЖ: 46% Са плазмы связано с белками (80% с альбумином, 20%- с глобулинами), 10% связано с анионами к-т (цитраты, бикарбонаты), 44% Са - в виде свободных ионов 131.

Физиологическая роль: ионы Ca²⁺ обеспечивают нервно-мышечную передачу, оказывают воздействие на проницаемость клеточной мембраны и участвуют в свертывающей системе крови.

Физиологическая потребность в кальции у детей колеблется в пределах 0,1-1,0 ммоль/кг/сут, в среднем 0,5 ммоль/кг/сут; у новорожденных и недоношенных до 1-3 ммоль/кг/сут, у взрослых – 0,05-0,1 ммоль/л.

ФП в Ca²⁺, при отсутствии энтерального питания, покрывается введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция (1 мл содержит 0,9 ммоль Ca²⁺) из расчета 0,5-1 мл/кг/сут, однократно или дробно в течение суток, струйно медленно или капельно в растворах глюкозы. Быстрое введение хлорида кальция может привести к нарушениям сердечного ритма.

Клиническое значение имеет изменение содержания в плазме только ионизированного Са, а не его общего содержания. Количество ионов Са в плазме зависит от КОС (повышение при ацидозе и снижение при алкалозе) и от общего белка

При критических состояниях возможно развитие как гипокальциемии, так и гиперкальциемии.

Гипокальциемия - снижение концентрации Ca²⁺_. в плазме крови у детей < 1,2 ммоль/л и < 1,35 ммоль/л у взрослых 131.

Причины гипокальциемии (добавить):

1. диарея,

2. неадекватная ИнфТ, не учитывающая восполнение ФП по Ca²⁺ ,

3. массивная диуретическая терапия (25-35% кальция выводится с мочой),

4. метаболический алкалоз,

5. гипомагниемия и гипермагниемия (за счет подавления функции паращитовидной железы) [229],

6. гипоальбуминемия [229],

7. нарушение метаболизма витамина D,

8. применение некоторых лекарств,

9. ОПН и ОПечН 230,

10. сепсис 230,

11. переливание цитратной крови.

Достаточно большое количество лекарственных препаратов могут вызывать гипокальциемию, поэтому их применение требует особое внимание к уровню кальция в плазме. К этим препаратам относятся: гепарин, сульфат магния, фуросемид, кальцитонин, митрамицин, циметидин, фенитоин, фенобарбитал, аспирин, гентамицин, неомицин, карбенициллин, амфотерицин В, полимиксин В, гликозиды, диуретики [229].

Клинические проявления при резком уменьшении содержания Ca²⁺ представлены в таблице .

Таблица .

Клинические проявления гипокальциемии

Система	Клинические проявления
Скелетная мускулатура	Мышечные спазмы Тонические судороги Лагингоспазм Симптомы Хвостека и Труссо
Сердечно-сосудистая	Аритмии Артериальная гипотензия Застойная сердечная недостаточность
Периферическая и ЦНС	Парастезии Эпилептиформные судороги Апатия Депрессия

Электрокардиографические признаки гипокальциемии включают удлинение интервала QT вследствие удлинения сегмента ST [131, 229].

Коррекция гипокальциемии.

Восполнение дефицита Ca²⁺_, во избежание гиперхлоремии желательно осуществлять 10% раствором кальция глюконата в/в медленно в течение 5-10 минут из расчета разовой дозы 0,5-1 мл/кг до исчезновения признаков тетании. При сохранении симптомов гипокальциемии скорость введения может достигать 1-2 мг/кг/час [229]).

В старшем возрасте глюконат кальция вводят из расчёта 1-2 мл/ на год жизни, взрослым 5-10 мл в/в за 3-5 минут (за сутки до 20-40 мл). При сопутствующей гипохлоремии можно использовать 10% раствор кальция хлорида из того же расчета. Начало действия через 1-5 минут, длительность действия 1-2 часа.

Не допустимо совместное введение с NaНСО₃ из-за химической несовместимости. При необходимости применения бикарбоната требуется сменить систему для внутривенных вливаний.

При дефиците витамина D у детей раннего возраста добавляют соответствующие препараты.

Противопоказания к применению Ca²⁺-содержащих препаратов имеют относительный характер. К ним относятся:

• заболевания сердца с нарушениями ритма,

• ДВС-синдром в фазе гиперкоагуляции,

• сочетание с сердечными гликозидами потенцирует их действие,

• сочетание с эуфиллином опасно в плане развития сердечных аритмиий.

Гиперкальциемия - увеличение содержания в плазме крови Ca²⁺_.. у детей > 1,3 ммоль/л и > 1, 55 ммоль/л у взрослых 131.

Причины гиперкальциемии (добавить):

1. передозировка препаратов Ca²⁺ (истинная гиперкальциемия),

2. гипопротеинемия (относительная гиперкальциемия),

3. надпочечниковая недостаточность [126],

4. побочное действие лекарственных препаратов [229],

5. ацидоз [36],

6. внутривенное введение жировых эмульсий (псевдогиперкальциемия из-за технических погрешностей флюерометрического метода определения кальция в плазме [229]).

К препаратам, которые могут вызывать гиперкальциемию относятся витамины D и А, низкие дозы таблетированного фуросемида, тиазидные диуретики, -адреномиметики (за счет увеличения высвобождения паратиреоидного гормона).

Клинические проявления гиперкальциемии обусловлены угнетением нервно-мышечной возбудимости и нарушениями сердечной деятельности (таблица ).

Таблица .

Клинические проявления гиперкальциемии [131, 229]

Система	Клинические проявления
Скелетная мускулатура	Мышечная слабость Клонико-тонические судороги
Сердечно-сосудистая	Аритмии Брадикардия Артериальная гипертензия Усиление эффекта сердечных гликозидов Застойная сердечная недостаточность
ЖКТ	Потеря аппетита Рвота Метеоризм, запоры
Периферическая и ЦНС	Парестезии Депрессия Спутанность сознания
Почки	Полиурия

Электрокардиографические нарушения: укорочение интервала QT, вследствие укорочения ST.Возможно удлинение интервала PR.

Коррекция гиперкальциемии включает следующие методы:

1. Форсированный диурез до нормализации показателей Ca²⁺ в плазме крови,

2. Введение физиологических антагонистов: препаратов К⁺, Mg²⁺,

3. Глюкокортикоиды в тяжёлых случаях.

Для быстрой коррекции используют методику форсированного диуреза: взрослым больным вводиться каждый час 250 – 500 мл 0,9% NaCl (2-3 л за 3-6 часов 229) и фуросемид 20-100 мг в/в каждые 4-6 часов. С мочой возможно удаление до 2 гр Ca за сутки [172]. Гидрокортизон 3 мг/кг/сут за 4 введения, преднизолон 30-90 мг/сут.

При неадекватной коррекции возможно развитие дегидратации, ОПН, комы и смертельного исхода [229].