Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок у детей раннего возраста протекает как токсикоз с преобладанием гемодинамических нарушений.

Лечение данного вида токсикоза существенным образом не отличается от лечения ИТШ у других возрастных категорий больных.

Развивается при бактериальных инфекциях, вызванных грамм-отрицательной флорой (менингококки, сальмонеллы, шигеллы, гемофильная палочка типа В), реже грамм-положительной флорой (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и вирусами.

В клинике гемодинамические нарушения доминируют над неврологическими.

Характерным примером этого вида токсикоза служит генерализованная форма менингококковой инфекции, клинически проявляющаяся в виде сочетания различной степени выраженности расстройств периферического кровообращения (ИТШ) и ОГМ.

Особенности ИнфТ при ИТШ у детей раннего возраста:

В первые часы ИнфТ проводится как при ИТШ, с последующим переходом на принципы ведения больных с ОГМ.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

В виду выраженных нарушений проницаемости эндотелия капилляров при ИТШ в сочетании с признаками ОГМ стартовыми растворам выбора являются гиперонкотические или изоонкотические коллоиды с учётом возрастных особенностей.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

В течение первых 1-2 часов в зависимости от стадии нарушения гемодинамики в/в вводится ОД ОЦК. За первые 2-3 часа объём ИнфТ не должен быть больше 40 мл/кг [55, 133, 185].

Количество вводимой жидкости в течение первых суток не должно превышать 1/2 объёма ФП равномерно, в режиме ограничения.

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ

Соотношение Na-содержащих растворов и глюкозы в 1-е сутки ИнфТ допустимо 1:1, в дальнейшем с учетом возраста.

Показаны к применению 10-20% раствор альбумина, СЗП, гиперонкотические и изоонкотические синтетические коллоиды.

Из солевых растворов предпочтительнее использовать раствор Рингера или другие полиионные изотонические растворы. Гипотонические растворы противопоказаны.

10% раствор глюкозы назначается с возрастными добавками растворов 4-7,5% KCl, 10% CaCl, 25% MgSO₄ для профилактики и коррекции гипокальциемии и гипомагниемии [185].

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

В первые 2-3 часа СИнф осуществляется в режиме регидратации согласно тактике скоростного режима при ИТШ (10-20 мл/кг/ч). В последующие часы равномерно в режиме ограничения, согласно тактике ИнфТ при ОГМ.

МОНИТОРИНГ

Мониторинг детей раннего возраста с данным видом токсикоза аналогичен таковому у больных с ИТШ и ОГМ других возрастных групп. При отсутствии стабилизации гемодинамики после восполнения ОД ОЦК необходимо назначение инотропных и вазоактивных средств.

Токсикоз с эксикозом (дегидратация)

Токсикоз с эксикозом (кишечный токсикоз, дегидратация) - синдромокомплекс токсикоза с преобладанием клинических проявлений обезвоживания.

Ведущая роль в возникновении токсикоза с эксикозом (ТЭ) принадлежит: энтеропатогенной кишечной палочке (0-111:Н2; 0-119:Н6; 0-142:Н6), стафилококкам, сальмонеллам (гр. В; Д), бактериальным и бактериально-вирусным ассоциациям [20, 79, 187].

Клиническая картина складывается из сочетания синдромов SIRS, гемодинамических, неврологических нарушений и дегидратации.

Особенности ИнфТ определяются вариантом сочетания клинических синдромов. В клинической практике встречаются следующие виды ТЭ:

Изотоническая, реже гипертоническая, дегидратация (I —II ст.) с умеренно выраженной интоксикацией. Развивается при вирусных диареях. ИнфТ соответствует таковой при изотонической дегидратации I - II ст.

Изотоническая дегидратация без интоксикации. Развивается при холере и холероподобных заболеваниях. ИнфТ проводится как при изотонической дегидратации II - III ст., ГДШ.

Изотоническая, реже гипотоническая, дегидратация с токсикозом (интоксикацией). Развивается при сальмонеллезе, шигеллезе, иерсиниозе. При изотонической дегидратации I — II ст. с токсикозом на начальных этапах ИнфТ приоритет отдается лечению токсикоза.

Выраженная интоксикация с компенсированной дегидратацией. Развивается при сальмонеллезе, шигеллезе и некоторых других инфекциях. Протекает в двух видах: либо как ИТШ, либо как нейротоксикоз в сочетании с компенсированной дегидратацией.

В первом случае ИнфП строится по принципам ИнфТ ИТШ с дополнительным увеличением объема соответствующего состава вводимой жидкости на величину ОД, определяемой степенью дегидратации и с компенсацией ОТПП.

Во втором случае ИнфТ соответствует таковой, принятой в лечении ОГМ с дополнительной оральной регидратацией с целью компенсации ОД.

СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

В качестве стартовых растворов обычно используют изотонические солевые растворы.

ОБЪЁМ ИНФУЗИИ

Восполнение ОД проводится парентерально. Ограничение жидкости поддержания до 1/2-2/3 ФП допустимо при стабильной гемоднамике при сохраняющихся неврологических нарушениях.

Возмещение ОТПП лучше осуществляеть энтерально, согласно принципам оральной регидратации.

Окончательное устранение дегидратации проводится постепенно в течение 1-2-х суток. При дегидратации I степени в/в вводится 1/3 от общего объёма вводимой жидкости, при дегидратации II степени – ½, при дегидратации III степени – 2/3.

ОД при ТЭ II-III степени должен быть ликвидирован не быстрее чем за 2-е суток, особенно в случае гипертонической дегидратации, при которой введение гипотонических растворов при быстрой регидратации может привести к развитию ОГМ [185, 209].

СОСТАВ И СООТНОШЕНИЕ РАСТВОРОВ

Состав и соотношение растворов соответствует типу дегидратации.

У детей раннего возраста 0,9% NaCl лучше не использовать, так как в нём относительно велико содержание хлора (154 ммоль/л) и относительно высока осмолярность (308 мосм/л), лучше применять растворы Рингера, Рингера-Локка, Рингера-ацетат [185].

При массивной ИнфТ ТЭ у детей раннего возраста может развиться гипокальциемия и гипомагниемия, поэтому лучше вводить растворы Рингера-ацетата и лактата.

По той же причине в 10% раствор глюкозы следует добавлять растворы электролитов: 4-7,5% KCl, 10% CaCl 0,2-0,5 мл/кг/сут, 25% MgSO₄ 0,2-0,3 мл/кг/сут, ввиду возможной гипокальциемии и гипомагниемии [185].

СКОРОСТЬ ИНФУЗИИ

СИнф определяется наличием или отсутствием гемодинамических расстройств. При стабильной гемодинамике она может быть более равномерной в течение суток, чем это принято при лечении дегидратаций.

После восполнения ОД дальнейшая СИнф с учетом достаточной оральной регидратации поддерживается в режиме ограничения, при условии хорошей переносимости она может быть несколько больше.

МОНИТОРИНГ

Мониторинг осуществляется согласно принципам проведения мониторинга при сочетании проявлений ОГМ, ИТШ и дегидратаций.