Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы

КОД плазмы создается молекулами белка и является важнейшим фактором, обеспечивающим переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистый сектор.

КОД плазмы крови по данным разных авторов колеблется в пределах 16,7 – 24,2 мм рт. ст. 205, 25-30 мм рт. ст. 39, причем около 70—80% КОД обусловлено альбумином, а оставшаяся часть глобулиновой фракцией. Определяется с помощью онкометра или по формуле 205:

КОД = 0,521 х ОБ – 11,4

где КОД – коллоидно-онкотическое давление плазмы больного в мм рт.ст.,

ОБ – общий белок плазмы в г/л.

Существенное снижение КОД плазмы приводит к возникновению периферических отеков. КОД < 15 мм рт. ст. - определяет высокую вероятность развития отёка лёгких.

Коррекция сниженного КОД осуществляется введением гиперонкотических коллоидных препаратов. КОД < 12 мм рт. ст. требует введения раствора альбумина или коллоидов 228.

КОД коллоидных растворов прямопропорционально их концентрации. Код 5% раствора альбумина и СЗП соответствует физиологическому, КОД 10% раствора альбумина — в среднем в 1,5-2 раза выше нормы, 20% - в 4 раза, полиглюкина — в 2-3, гемодеза — в 3, реополиглюкина — в 4-5 раза выше нормы [33].

Коррекция содержания сахара крови

Глюкоза в организме человека является одним из основных энергетических субстратов для обеспечения клеточного метаболизма.

Содержание глюкозы в крови во время проведения инфузионной терапии следует поддерживать на уровне 3,3-5,5 ммоль/л (у новорожденных 2,8-4,3 ммоль/л).

Гипогликемия представляет собой снижение сахара крови < 2,8-3,3 ммоль/л. У новорожденных требует коррекции гипогликемия < 2,2 ммоль/л, а у недоношенных (МТ < 2500 г) < 1,65ммоль/л.

Для постановки диагноза гипогликемии необходимо подтверждение низкого уровня глюкозы в крови минимум в двух анализах, взятых с интервалом 30-60 мин.

Причины развития гипогликемии (добавить):

1. недостаточная продукция глюкозы,

2. голодание,

3. избыточная утилизация глюкозы,

4. печёночная недостаточность,

5. почечная недостаточность 129,

6. сопутсвующее заболевание сахарным диабетом (пропуск приема пищи, употребление алкоголя, гипертермия),

7. передозировка инсулина.

Клинические проявления гипогликемии представлены в таблице .

Таблица .

Клинические проявления гипогликемии

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Артериальная гипертензия Гипотензия
Периферическая и ЦНС	Беспокойство Внутреннее напряжение Дрожь Агрессивность Головная боль Нарушения сознания Судороги Кома
Кожа	Потливость

Следует помнить, что отсутствие симптомов не исключает наличия гипогликемии. В тоже время у пациентов с сахарным диабетом симптомы гипогликемии могут развиться при нормальной концентрации глюкозы в крови. Повторные эпизоды гипогликемии могут привести к поражению головного мозга.

Коррекция гипогликемии предполагает:

1. Введение концентрированного 20-50% раствора глюкозы из расчета детям 0,25 г/кг, взрослым пациентам 1 мл/кг 40-50% раствора в/в болюсно или быстро капельно,

2. Последующее поддержание (при необходимости) уровня сахара в крови 10% раствором глюкозы из расчета 0,3 г/кг/ч (3 мл/кг/ч) у детей, у взрослых 5% р-р 1-2 мл/кг со скоростью нормогидратации.

3. Уменьшение или отмену инсулина, в том числе добавляемого в инфузируемый раствор глюкозы, и исключение его применения в ночное время.

Гипергликемия – повышение уровня глюкозы в плазме > 5,6 ммоль/л.

Причины гипергликемии включают (добавить) эндогенные:

1. сопутствующий или впервые выявленный сахарный диабет,

2. снижение усвоения глюкозы (тяжелое течение воспалительных и инфекционных заболеваний, сепсис, ССВО, критические состояния),

ятрогенные:

1. быстрое введение растворов глюкозы,

2. необоснованное использование высококонцентрированных растворов глюкозы,

3. недостаточное введение экзогенного инсулина,

4. применение кортикостероидов.

Клинические проявления гипергликемии в значительной степени зависят от причины гипергликемии (сахарный диабет или ятрогения), быстроты нарастания и уровня содержания сахара крови. Клинические признаки гипергликемии при декомпенсированном сахарном диабете сопровождаемым дегидратацией, кетоацидозом или без него представлены в таблице .

Таблица .

Клинические проявления гипергликемии при сахарном диабете

Системы и органы	Клинические проявления
Кожа и слизистые	Сухость
Мышцы	Слабость Боли в мышцах Судороги
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Артериальная гипотензия Шок
Дыхательная	Частое поверхностное шумное дыхание Дыхание Куссмауля
ЖКТ	Тошнота Рвота Боли в животе
Периферическая и ЦНС	Нарушение сознания Судороги
Почки	Полиурия Олигурия
Другие	Жажда

При подозрении на ятрогенную гипергликемию необходимо подтверждение низкого уровня глюкозы в крови минимум в двух анализах, взятых с интервалом 30-60 мин.

Коррекция определяется причиной гипергликемии.

При ятрогенной гипергликемии следует:

1. Уменьшить скорость или прекратить инфузии раствора глюкозы.

2. Увеличить количество экзогенного инсулина из расчета 1 ед инсулина на 3 г сухой глюкозы полюс дополнительно 1 ед инсулина на 1 ммоль /л сахара крови в пределах 8-11 ммоль /л.

3. В случае использования высоких доз глюкокортикоидов назначают 1 ед инсулина на 1,5- 2 г глюкозы 229.

При сахарном диабете лечение гипергликемии осуществляется одновременно с коррекцией дегидратации, нарушений ВЭБ и КОС. ИнфТ включает:

1. Регидратацию в соответствии со степенью исходной дегидратации и текущей полиурии (ФР). У взрослых в/в инфузии ФР осуществляются со скоростью: 1 л за 30 мин, далее 1 л за 1 ч, 1 л за 2 ч, 1 л за 4 ч 129.

2. Коррекцию гипокалиемии. Добавление калия в инфузионные растворы осуществляется в зависимости от исходной концентрации K⁺ в плазме. У взрослых больных при снижении K⁺ < 3,5 ммоль/л добавляют 40 ммоль на 1л ФР, при содержании К⁺ 3, 5-4,5 ммоль/л – 20 ммоль в 1 л ФР, при уровне > 4,5 ммоль/л калий не вводится 129.

3. Введение простого инсулина внутривенно детям и взрослым из расчета 0,1 ед/кг/ч до снижения уровня глюкозы до 14-16 ммоль/л и далее переходят на болюсное введение инсулина с интервалом 4-6 часов.

4. Устранение метаболического ацидоза (бикарбонат натрия).