17. Кесарів розтин. Основні його етапи. Обгрунтуйте доцільність його використання.

Кесарево сечение у коровы. К операции прибегают при скручивании матки, заращении шейки матки, узости таза и переразвитости плода.

Операцию можно проводить как в стоячем (в станке или около прочной перегородки), так и в лежачем поло­жении роженицы.

Выбор зависит от состояния животного. Если корова стоять уже не может, оперируют ее в лежачем поло­жении.

При проведении операции в стоячем положении на плюсны конечностей животного надевают путовые ремни. Хвост отводят в сторону, противоположную опера­ционному полю, и укрепляют бинтом, обведя последний вокруг шеи животного. Операцию удобнее проводить с левой стороны — кишечник не будет мешать доступу к матке.

Лежачее животное можно оперировать как с левой, так и с правой стороны, однако левосторонний доступ тоже предпочтительнее по той же причине. При выборе стороны оперирования нужно учитывать расположение плода.

По высоте в практике применяют несколько разрезов оперативного доступа: низкие и средние. К низким до­ступам относятся: парамедианный и вентралатеральный (рис. 66). Недостатком низкого доступа является опери­рование животного только в лежачем положении. Вен­тралатеральный доступ показан у истощенных коров и многорожавших — с отвисшим животом, большой, отя­гощенный плодом маткой, часть которой трудно извлечь в средний разрез. Из поперечных доступов наиболее часто применяется средний.

Выбрав наиболее удобный в данных условиях доступ, подготавливают операционное поле. Чем обширнее область подготовки, тем больше гарантия уберечь опера­ционное поле от загрязнения. Шерсть выстригают или выбривают с намыливанием. Выбритую поверхность сначала обильно моют теплой водой с мылом и щеткой 5—10 мин, а иногда и более, в зависимости от степени загрязнения кожи, затем протирают 70%-ным этиловым спиртом, делая движения от центра к периферии; в за­ключение кожу смазывают 5%-ным спиртовым раство­ром йода и изолируют операционное поле стерильной простыней с овальным вырезом.

Преподаватель и выделенные из числа студентов 2— 3 помощника тщательно дезинфицируют руки по спосо­бу Спасокукоцкого и Кочергина или Альфельда. Способ Спасокукоцкого и Кочергина заключается в том, что руки сначала моют 5—6 мин свежеприготовленным теплым 0,5%-ным раствором аммиака без мыла, затем хорошо высушивают стерильным полотенцем и 5 мин протирают стерильными ватными шариками, обильно пропитанными 96%-ным спиртом. По способу Альфель­да руки сначала моют стерильной щеткой в горячей во­де с мылом, потом протирают 5—8 мин 96%-ным спир­том. Концы пальцев смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода.

Хирургические инструменты стерилизуют кипячением. Обязательно делают обезболивание. При выборе спосо­ба обезболивания следует иметь в виду, что жизнеспо­собность плодов, извлеченных при наркозе, бывает зна­чительно ниже по сравнению с плодами, извлеченными таким же путем при местной анестезии. Поэтому целе­сообразнее применять местное обезболивание или в ви­де паралумбальной анестезии, предложенной И. И. Магда, или инфильтрационной анестезии по линии разреза.

При паралумбальной анестезии блокируются три нерва: последний межреберный, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Для блокады последнего межреберного нерва отыскивают в промежутке между последним ребром и первым поясничным позвонком в пе'-редневерхнем углу голодной ямки свободный наружный конец поперечнореберного отростка первого поясничного позвонка. Иглу вводят перпендикулярно к коже до со­прикосновения ее острия с передненаружным углом поперечнореберного отростка. Конец иглы смещают с кости и углубляют еще на 0,5—0,75 см, затем медленно инъецируют 20—25 мл 3%-ного раствора новокаина. Вводя раствор, направление иглы необходимо менять, чтобы увеличить площадь инфильтрации тканей.

Для блокады подвздошно-подчревного нерва прощу­пывают середину наружного свободного края поперечно-реберного отростка второго поясничного позвонка, для блокады подвздошно-пахового нерва — передненаружный край поперечнореберного отростка четвертого пояс­ничного позвонка. Техника введения иглы и дозы раствора новокаина те же, что и при блокаде последнего межреберного нерва.

Ответвления дорсальных нервов блокируют подкож­ной инфильтрацией анестетика в форме валика, прохо­дящего на уровне свободных концов поперечно-реберных отростков поясничных позвонков.

Инфильтрационное обезболивание — это послойная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина. Начинают обезболивание с подкожного введения раствора, а после разреза кожи инфильтрируют послойно все остальные ткани брюшной стенки по линии разреза.

Если намечен вентралатеральный доступ (животное лежачее), разрез длиной 35—40 см ведут дорзолате-ральнее на 8—10 см от подкожной вены живота, парал­лельно ей. В переднем крае разреза нередко встречается довольно крупная ветвь этой вены, ее необходимо пред­варительно перевязать. Затем рассекают желтую брюш­ную фасцию и плотно соединенные между собой апонев­розы косых брюшных мышц. Кожный разрез должен иметь такое же направление, как и волокна прямой мышцы живота. Чтобы избежать кровотечения, данную мышцу надо разъединить тупым способом. После этого будут хорошо видны (светлая пластинка) апоневрозы поперечной мышцы живота и прилегающая к нему при­стеночная брюшина. Их рассекают скальпелем на про­тяжении 3—4 см, а затем прямыми ножницами под кон­тролем пальцев, введенных в брюшную полость, разрез удлиняют.

Вскрыв брюшную полость, сальник смещают вперед и обнажают матку. Если отодвинуть сальник не удает­ся, его рассекают на длину разреза брюшной стенки. Обе руки вводят под беременный рог и частично извле­кают его из брюшной полости. Выведенная часть рога предотвращает выпадение из раны сальника и кишеч­ника, а также устраняет возможность попадания содер­жимого рога в брюшную полость.

Если обнаружено скручивание матки и это трудно устранить (бывает в большинстве случаев), то надо

вскрыть матку без раскручивания. Попытки раскрутить матку применением значительной силы из-за отечности ткани могут привести к разрыву ее стенок. Когда из матки будет удален плод (и она зашита), раскрутить ее очень легко. Контроль за раскручиванием ведет один из помощников путем введения руки в родовые пути.

Если предполагается, что содержимое матки инфи­цировано, предлежащую к ране часть беременного рога извлекают из брюшной полости возможно дальше и вскрывают за се пределами. Кроме того, необходимо стерильными салфетками предохранить брюшную по­лость от попадания в нее содержимого матки.

Если животное предполагается оперировать в стоя­чем положении, применяют средний доступ к матке с ле­вой стороны. Разрез брюшной стенки может быть верти­кальным или косым. Вертикальный разрез начинают в нижнем углу голодной ямки и ведут на ширину ладони сзади от последнего ребра, параллельно ему. Длина разреза 30—40 см. Косой разрез начинают на 20—25 см выше коленной складки и продолжают в на­правлении мечевидного хряща грудной кости.

Рассекают последовательно кожу, поверхностную фасцию и заключенную между ее листками подкожную мышцу, рыхлую жировую клетчатку (у плохо упитанных животных ее нет) и желтую брюшную фасцию. Разъеди­няют тупо по ходу волокон в средней части раны снача­ла наружную, затем внутреннюю косую мышцу живота и/наконец, поперечную. Заканчивают вскрытие брюш­ной полости рассечением поперечной фасции и брюши­ны, которые разрезают, оттянув в складку, между двумя пинцетами. Рану удлиняют прямыми ножницами. При среднем правостороннем доступе, как и при вентралате-ральном, помощник оттесняет вперед сальник, а при среднем левостороннем доступе — наполненный кормо­выми массами рубец. В дальнейшем операция прово­дится так же, как и при вентралатеральном доступе. Вы­веденную из полости через рану часть беременного рога удерживает помощник.

Вскрывать выведенную часть рога матки желательно по большой кривизне прямолинейным разрезом длиной 20—35 см (рис. 68). При вскрытии не допускают по­вреждения карункулов, с этой целью ощупывают пла­центу пальцем, введенным в рог матки через предвари­тельно сделанный короткий разрез. Когда разрез закончен, около его концов проводят по одной шелковой (№ 8 или 10), чтобы удержать матку при зашивании ее раны. Помощник вводит руки в разрез и растягивает матку, как устье мешка. Если рог магки не удалось в до­статочной степени вывести через рану, в плодных обо­лочках делают маленькое отверстие, вводят в него рези­новую трубку и через нее маточным насосом или шпри­цем аспирируют мочевую и околоплодную жидкость. Если рог матки выведен хорошо, аспирировать около­плодную жидкость не обязательно: после разреза плод­ных оболочек жидкость вытечет и самостоятельно. Неза­висимо от предлежания плод извлекают за тазовые ко­нечности.

У извлеченного плода освобождают ноздри от слизи, обтирают кожу, а когда появляются глубокие вдохи, пе­ревязывают и отделяют пуповину. В матку вводят руку, чтобы убедиться, нет ли там еще плода.

Надо попытаться удалить послед, если он свободно отделяется от карункулов Если отделение затруднено и сопровождается значительным кровотечением, послед оставляют в матке. Часть последа, которая располага­ется около разреза, нужно отделить от карункулов и обрезать ножницами, чтобы она не мешала наложению швов на рану матки. Если во время операции шейка матки была закрыта и нельзя рассчитывать на то, что она раскроется в ближайшие 36 ч, послед необходимо отделить более полно. Независимо от того, отделен ли послед полностью или не отделен, в матку, перед тем как закрыть рану, вводят трициллин или другие сходные по действию лекарственные вещества.

Рис. Схема наложения на раневые края матки двухэтажного шва:

1 — по Шмидену («елочкой»); 2 — по Плахотину.

Прежде чем зашивать разрез раневые края осушают стерильными марлевыми салфетками. Рану закрывают двухэтажным непрерывным швом, используя кетгут № 6 и большие круглые прямые иглы.

Первый шов накладывают по Шмидену («елочкой»), захватывая все слои стенки матки. Вводят иглу со сто­роны слизистой, а выводят со стороны серозной оболоч­ки. Начинать зашивать надо всегда с каудального угла раны. Это вызывается тем, что опорожненная матка быстро сокращается и уменьшается в объеме, вследствие чего каудальный угол раны отходит далеко назад. Если шов начать с краниального угла раны, то наложение шва на каудальный угол из-за указанного обстоятельства значительно усложнится.

Второй шов (по Плахотину) начинают на 2,5—3 см каудальнее начала первого шва и заканчивают на таком же расстоянии впереди краниального конца. Стежки де­лают параллельно краям раны, сначала на одной ее сто­роне, а затем на другой. Иглой прокалывают только серозный и мышечный слои матки, не задевая слизистую. Длина стежков 0,8—1 см. Каждый следующий стежок на другой стороне располагают, отступая назад на '/з его длины по отношению к выходному отверстию преды­дущего стежка. Шов не вызывает разрывов стенки матки при натягивании нити и создает широкое соприкоснове­ние серозных оболочек и полную герметичность матки.

Зашитый рог матки вправляют в брюшную полость, которую затем тщательно подвергают ревизии рукой. Обнаруженные плодные воды или сгустки крови удаля­ют насосом или рукой.

Чтобы предотвратить воспалительные спайки между оперированным рогом и другими органами брюшной полости, шов матки желательно покрыть сальником, ко­торый прикрепляют к матке несколькими серозно-мышечными стежками. В брюшную полость вводят 1 млн. ЕД пенициллина и такое же количество стрептомицина в 10 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

Затем зашивают рану брюшной стенки. При вентра-л-атеральном доступе первый шов (скорняжный, кетгут № 8) накладывают на раневые края брюшины, попереч­ной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота. Второй шов (узловатый, шелк № 8) накладывают на раневые края желтой брюшной фасции, апоневрозы на­ружного и внутреннего косых мышц живота. Третий шов (узловатый, шелк № 8 или 10) накладывают на кожные края раны.

При среднем доступе первым скорняжным швом (кет­гут № 6 или 8) соединяют раневые края брюшины, по­перечной фасции и поперечной мышцы живота. Вторым узловатым швом (шелк № 8) соединяют края внутрен­ней косой мышцы живота. Третьим петлевидным швом из того же материала соединяют раневые края наружной косой мышцы живота и желтой брюшной фасции. Края кожной раны соединяют узловатым швом из шелка № 10.

С целью профилактики инфекции ткани между яру­сами швов присыпают трициллином. Шов прикрывают ватно-коллодийной повязкой.