5. Переломы костей. Классификация, этиология, клинические признаки.

Перелом (Fracturae) – нарушение целостности костной ткани, возникающее при воздействии механической силы или обусловленное патологическим состоянием (остеодистрофия, остеосаркома, остеомиелит и т.д.).

Переломы обычно сопровождаются не только повреждением костной ткани, а и нарушением целостности окружающих мягких тканей. Вследствие этого возникают разрывы мышц, фасций, сухожилий, нервов, сосудов. Это определяет и метод лечения, объектом которого должны быть не только кости, а и вся поврежденная анатомическая область.

Классификация переломов. В зависимости от этиологического агента переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целостность нормальной кости, и на патологические, когда перелом происходит в патологически измененной кости (остеосаркома, остеомиелит, туберкулез), или при некоторых заболеваниях нервной системы. Патологические переломы отличаются тем, что могут возникнуть при незначительной травме, которая в нормальных костях не может вызвать перелома, а иногда и без нее.

Переломы с сохранением целостности наружных покровов называют закрытыми, или простыми (fr. simplices), в отличие от переломов, сопровождающихся перфорацией наружных покровов – открытых, или осложненных (fr. complicatae). Покровы разъединяются либо непосредственно в момент травмы (первично-открытый перелом), либо по прошествии некоторого времени, путем перфорации отломками изнутри (вторично-открытый перелом). В последнем случае наступает некроз прилежащих к смещающимся отломкам тканей в результате давления и нарушения питания. Омертвление может наступить и в более поздние сроки, в период лечения, когда ткани ущемляются между отвердевшей повязкой или шиной и костными отломками.

В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.

Эпифизарные переломы являются наиболее тяжелыми; нередко они ведут к смещениям суставных концов костей и вывихам; при них резко нарушается конфигурация сустава и часто остается стойкое ограничение подвижности.

При повреждении костей на участке, ограниченном капсулой сустава, или при проникновении повреждения в сустав из метафиза переломы носят название внутрисуставных. Иногда бывает лишь отрыв эпифиза, так называемый эпифизеолиз.

Метафизарные переломы (околосуставные) нередко являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим. Другое название этих переломов – вколоченные или вклиненные, так как при них один отломок кости внедряется в другой. Надкостница при этих переломах часто не повреждается, и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует, и почти никогда не бывает смещения.

В зависимости от направления механического воздействия переломы делятся на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, переломы от скручивания и отрывные переломы.

При оценке механизма нарушения целостности кости учитываются ее свойства – эластичность (упругость) и хрупкость. Кости обладают определенной степенью эластичности у молодых животных. Постепенно эта эластичность уменьшается. В большинстве случаев при воздействии внешней силы кость не сгибается, а ломается.

В основе механизма различных видов переломов костей лежат законы механики, по которым молекулы под влиянием механического воздействия (травмы) приближаются друг к другу (компрессионный перелом), удаляются (отрывной перелом) или, наконец, перемещаются по спирали (спиральный, винтообразный перелом). Степень разрушения кости определяется быстротой, продолжительностью и направлением силы внешнего механического фактора.

Переломы от сдавления или сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.

Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении трубчатые кости очень устойчивы.

Переломы от сгибания происходят в результате прямого и непрямого воздействия. В этих случаях кость сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне образуется разрыв поверхностных ее частей, образуя ряд идущих в различных направлениях трещин, и кость ломается, образуя иногда треугольный отломок; последний в некоторых случаях может полностью отделятся от кости. Наличие такого клина считается характерным признаком этих переломов.

Переломы от скручивания по продольной оси называются торсионными, спиральными, винтообразными. Перелом кости возникает в данном случае вдали от точки приложения силы.

Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно. Отрываются участки костей, к которым были прикреплены сухожилия данных мышц.

В зависимости от степени повреждения переломы делятся на полные, когда целостность кости нарушена на всем протяжении от поверхности вглубь, и неполные, когда имеется лишь частичное нарушение целостности кости.

Трещины (fissurae) чаще обнаруживаются на костях губчатого строения и в области эпифиза трубчатых костей.

При многих полных переломах трещины располагаются в смежных участках кости, простираясь на большее или меньшее расстояние от основной плоскости перелома. Трещины губчатого отдела кости могут иметь различную глубину; в участке диафиза они в начальной своей части, как правило, проникают в полость костномозгового канала, в концевом же отделе постепенно становятся мельче. Надкостница на уровне трещины или разорвана на некотором протяжении, или остается целой; по обеим сторонам трещины она обычно отслоена от кости узкой полоской.

Надломы (infractiones) наблюдают у молодых животных при сгибании кости за пределы, допускаемые ее эластичностью. линия перелома зубчатая и находится на выпуклой стороне изгиба, простираясь на большую или меньшую глубину к вогнутой стороне. При более крутом изгибе кости на уровне надлома со стороны надкостницы появляется крупнозубчатый разрыв. Она может быть лишь растянута и отслоена по краям костной щели.

В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости различают переломы:

А) поперечные, если плоскость перелома идет поперечно, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома всегда представляется неровной, зазубренной. Поперечные переломы чаще бывают в результате прямой травмы.

Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, образую так называемые Т-образные или У-образные переломы, которые наблюдаются в нижних эпифизах плечевой, бедренной и большеберцовой кости.

Б) продольные переломы образуются если плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко и иногда являются частью Т-образных переломов.

В) винтообразные или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом – соответствующую впадину.

Г) косые переломы происходят, если плоскость излома идет не по прямым углом, а под косым. При этих переломах отломки имеют острые углы и смещены по длине, что особенно ясно видно на рентгеновских снимках, когда в переднезадней проекции отломки кажутся лежащими правильно, а при снимке с другой проекции отмечается резкое их смещение.

В зависимости от числа переломов наблюдаются изолированный, одиночный перелом, если он имеется в одной кости, и множественные, если перелом имеется в двух или трех участках одной и той же кости или в различных костях.

Наиболее тяжелыми по характеру последствий являются оскольчатые переломы со смещениями, происходящие чаще всего от сдавления.

Переломы делят на неосложненные и осложненные, например перелом Косте черепа с повреждением мозга, переломы тазовых костей с повреждением тазовых органов.

Комбинированными переломами называются различные сочетания перелома с другими видами повреждений, не связанным с местом перелома, например перелом черепа и разрыв печени.

Патогенез. Непосредственно после травмы между отломками костей и окружающими кость мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство; затем развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, отек тканей. При сильно выраженном отеке может произойти отслойка эпидермиса и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки исчезают; образуется новая спаивающая отломки костная ткань.

Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли.

В периоде непосредственно после перелома регенерации предшествует воспалительная гиперемия, экссудация, пролиферация. При этом, с одной стороны, идет процесс разрушения, некроза поврежденных элементов, с другой – процесс восстановления, регенерации. Регенерация состоит в быстром (24-72 часа) размножении местных клеточных элементов и образовании первичной костной мозоли.

Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы – периоста, эндооста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома.

Периостальная, наружная мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение.

Со 2-го дня на месте перелома начинается пролиферация клеток со стороны камбиального слоя надкостницы. К 3-4 дню имеется уже большое количество эмбриональных клеток, молодых, вновь образованных сосудов и остеобластов. Эти остеобласты и являются главными клетками, образующими новую костную ткань, т.е. ткань, имеющую строение костной, но еще не обызвествивщуюся. Костеобразование может идти двояко: путем непосредственного развития костной мозоли из остеодной ткани или путем предварительного образования хряща. Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация поврежденной кости, тем больше данных за развитие костной мозоли без предварительного образования хряща.

Двоякий механизм костеобразования может быть объяснен следующим образом: а) если эмбриональная ткань во время развития мозоли находится в условиях покоя, то она дифференцируется прямо в костную ткань, не проходя хрящевой стадии; б) если же при образовании мозоли эмбриональная ткань подвергается раздражению извне или со стороны костных отломков, то костеобразовательный процесс в мозоли идет всегда с образованием хрящевой ткани, причем хрящ может появится и в костномозговом канале. Поэтому при заживлении переломов длинных костей хрящевая ткань образуется только в области перелома и в близлежащих участках, на которых отражается движение отломков. Тот факт, что наружная мозоль является наиболее мощной и развивается быстро, объясняется тем, что концы отломков подвергаются большему давлению, чем область внутренней, эндостальной мозоли, а надкостница, богатая кровеносными сосудами, в частности камбиальный слой, отличается исключительной регенеративной способностью. [1, 8, 10]

При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.

Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста.

Интермедиарная, промежуточная, мозоль находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли. При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна.

Параоссальная, околокостная, мозоль развивается в мягких тканях вблизи перелома. Она бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани и в область суставов. Параллельно процессу костеобразования с первых же дней весле перелома наблюдается рассасывание при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания вначале концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания также происходит и тогда, когда наступает обратное развитие сосудов

и архитектурное оформление костной мозоли. В костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, во еще сохраняется при движении подвижность отломков,. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. В этом периоде происходит обратное развитие сосудов, уменьшение и исчезновение всех симптомов воспаления. Постепенно идет архитектурная перестройка, заключающаяся не только в обратном развитии мозоли, но и в восстановлении облитерированного костно-мозгового канала, в образовании балок или перекладин соответственно нормальному строению.

Регенерация кости зависит:

1) от характера перелома и механического фактора; вызвавшего его. Переломы со смещением и без смещения, диафизарные, метафизарные и др. заживают в различные сроки и дают часто различные виды костной мозоли. Действие большой силы, вызывающей оскольчатый перелом, или

Действие силы при огнестрельных переломах дает различные повреждения, а следовательно, и различные предпосылки для регенерации;

2) от анатомофизиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении. (образование и развитие костной мозоли происходит неодинаково во всех костях). Костная мозоль в длинных трубчатых костях иногда больших размеров; в плоских же такого образования мозоли не наблюдается, а на месте перелома черепных костей образуется не кость; а соединительная ткань. Это объясняется тем, что эмбриогенез трубчатых и плоских костей различен: первые проходят стадию хряща, вторые ее не проходят.

Большое значение для регенерации имеет степень нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов и сосудов. Обязательным условием остеогенетической регенерации является непрерывная связь надкостницы с мягкими тканями. Надкостница питается через сосуды, проникающие в адвентициальный слой ее из окружающих мягких тканей. Если связь между надкостницей и мышцами сохранилась на большом протяжении, то ее питание происходит лучше, а следовательно и ее костеобразовательная функция выражена сильнее: При тяжелом ушибе надкостницы, при повреждении наиболее важного для регенерации камбиального слоя процесс восстановления кости замедляется, особенно при огнестрельных переломах, когда, кроме обычных для закрытых переломов анатомических изменений, имеются еще разрывы мышц и клетчатки, ушибы надкостницы, сосудов, нервов вследствие внедрения инородного тела (пуля, осколок и др.). Все причины, нарушающие процесс правильного кровоснабжения (анемия, холод, боли, застои тромбофлебит), способствуют замедлению регенеративного процесса в кости.

Помимо непосредственного значения степени сдавления или характера перерыва нерва, раздражение нервов на месте перелома, особенно боли, ведут к рефлекторному спазму сосудов, что ухудшает питание, а следовательно, и регенерацию тканей. Замедленная регенерация кости зависит не столько от перерыва нерва, сколько от постоянного раздражения его (трофическая роль центральной нервной системы).

Давно известно, что наличие гематомы улучшает процесс заживления перелома, и поэтому отсасывать кровь из гематомы не следует, так как это ухудшает регенеративный процесс (Н. И. Пирогов). Кроме гематомы, раздражителями являются и продукты тканевого распада, которые также стимулируют костеобразовательный процесс; известно, что удаление мелких осколков и других тканей замедляет процесс регенерации костей.

Симптомы и диагностика. Полные переломы основных звеньев конечностей я их поясов характеризуются глубокими нарушениями функции. При переломах костей пальца вынос ноги затрудняется в меньшей степени, чем при переломах проксимальных звеньев (лопатка, плечевая кость, бедро), тогда как функция опирания полностью выпадает и в том и в другом случае.

Важнейший симптом полного перелома — ненормально свободная подвижность в направлениях, несвойственных суставам, пораженного члена. В нижнем отделе конечностей, в области нижней челюсти и в других участках тела, где кости прикрыты тонкими слоями мягких тканей, часто устанавливается ненормальный изгиб по длине кости.

К основным признакам переломов относится костная крепитация, вызываемая трением отломков в процессе пассивных и активных движений. Необходимо иметь в виду, что переломы со смещениями отломков, исключающими непосредственное соприкосновение поверхностей перелома (боковое смещение, расхождение отломков, вколоченный перелом), не дают крепитации даже при грубом манипулировании и форсированных движениях. Крепитация отсутствует также, если между отломками вклиниваются обрывки мягких тканей.

При многих переломах легко обнаруживается деформация в области повреждения. Она особенно значительна в случае перелома тела подвздошной кости, отлома крупных костных бугров, выступающих под кожу.

Припухание при переломах быстро развивается, если травмированы крупные сосуды. В дальнейшем оно нарастает по мере прогрессирования воспалительной реакции в травмированных мягких тканях и отека, обусловленного нарушениями крово- и лимфообращения.

В группе закрытых повреждений переломы стоят на первом месте по степени проявления асептической резорбционной лихорадки; температура тела при них повышается на 1ºС и более и держится на этом уровне 3-5 дней.

При переломах пассивных костей отметается нейтрофилия со сдвигом влево. Она сочетается с понижением щелочного резерва и бывает тем ярче выражена, чем сильнее повреждены кость и ткани в окружности перелома.

Обоснованный диагноз с характеристикой перелома дает рентгенография. С ее помощью можно точно поставить диагноз, а следовательно и планировать лечебные мероприятия в каждом конкретном случае.

Помимо того рентгенография используется для контроля заживления кости.

Прогноз при переломах конечностей у крупных домашних животных должен быть осторожным. Условия для нормальной консолидации отломков у них создаются е большим трудом. Даже при закрытых неполных переломах, не требующих репозиции, во многих случаях приходится ставить сомнительный прогноз, так как движения животного, связанные с обременением поврежденного члена (перемещение в станке, вставание), часто ведут к осложнениям в виде полного перелома. Многооскольчатые переломы часто нагнаиваются. Переломы сезамовидных костей влекут за собой деформирующее воспаление смежных суставов с ограничением подвижности их или же последующим анкилозом. Такова же судьба многих внутрисуставных переломов.

Переломы позвонков относятся к безнадежным заболеваниям. Фиксировать отломки в этом случае не удается, а травмирование спинного мозга неизбежно ведет к параличу заднего (от места повреждения) отдела тела.

Переломы ребер, остистых отростков позвонков, грифельных костей, некоторые переломы костей лицевого черепа и отломы периферических частей поясов конечностей излечиваются у крупных домашних животных без нарушения функции. В числе повреждений основных звеньев конечностей сравнительно благоприятны условия заживления переломов копытной и путовой костей; при этих переломах редко наблюдают значительные смещения отломков. Иногда удается полностью восстановить функцию при переломе предплечья и пястных костей, но при условии, если отсутствуют тяжелые нарушения в окружающих тканях. Переломы прочих трубчатых костей, особенно тазовых конечностей, у крупных домашних животных излечиваются крайне редко. Таких животных, как правило, выбраковывают.

Существенное значение в прогнозе при переломах имеет возможность фиксировать вправленные отломки повязкой. Примером могут служить повреждения пясти у лошадей и крупного рогатого скота. Переломы, возникающие ближе к путовому суставу, значительно легче излечиваются, чем переломы проксимального эпифиза, где трудно обеспечить надлежащую иммобилизацию отломков.

У мелких животных переломы заживают сравнительно легко. У них фиксация отломков бедренной, плечевой и других костей, трудно осуществимая затвердевающими повязками, может быть выполнена кровавым способом (остеосинтез).

Лечение. Наиболее важными моментами при лечении переломов являются вправление отломков, иммобилизация, создание покоя и функциональная терапия.

Методы лечения переломов костей.

При закрытых переломах животному оказывают первую помощь. Необходимо ограничить движения и смещение отломков кости, которые могут травмировать мышцы, повреждать сосуды и нервы, а также вызывать сильную болевую реакцию. Кроме того, следует предупреждать переход закрытого перелома в открытый вследствие возможного повреждения и разрыва кожного покрова отломками поврежденной кости, для чего накладывают временную иммобилизирующую повязку и предоставляют животному полный покой.

В случае открытых переломов проводят хирургическую обработку раны. Ее освобождают от загрязнений, посторонних предметов, удаляют мертвые ткани, зону вокруг раны обрабатывают 5 %-ной настойкой йода и закрывают салфеткой, а затем иммобилизуют. Для этого используют шинные повязки из фанеры, тонких дощечек, проволочных прутьев, жестяных или пластмассовых полосок и т. п. Применяют также специальные металлические шины. В целях профилактики образования пролежней в зоне повязки используют подкладочный мягкий материал или пласты серой ваты, которые накладывают на пораженную поверхность под шину.

Иммобилизирующая шинная повязка обеспечивает необходимую фиксацию при переломах в том случае, если она блокирует подвижность суставов выше и ниже места перелома той или иной кости.

В зависимости от характера перелома, вида животного, анатомотопографического расположения той или иной кости и других условий лечение переломов костей может быть консервативным или оперативным. Включает оно бескровные и кровавые методы соединения отломков, а также методы и средства, способствующие стимуляции образования костной мозоли и в целом остеогенеза, консолидации отломков.

Консервативное лечение закрытых переломов кости предусматривает вправление сместившихся отломков и их иммобилизацию, создание хороших условий регенерации и стимуляции заживления переломов. Следует учитывать, что в запущенных случаях отломки кости вправить очень трудно. Поэтому необходимо обеспечить возможно большее расслабление мышц посредством нар коза и местного обезболивания.

Хорошее соединение соприкасающихся отломков кости после вправления достигается наложением иммобилизирующей повязки. Она может быть разной. Однако при любой повязке главное обеспечить отсасывание раненого отделяемого и надежную антисептику. Повязку снимают у молодых крупных животных на 35—40-й день, у мелких — на 20—25-й день, т. е. в период восстановления опорной функции поврежденной конечности, у старых на неделю позже.

Консервативный метод лечения переломов трубчатых костей у животных имеет преимущества и недостатки. Иммобилизирующая повязка, сдавливая ткани продолжительное время, затрудняет восстановление нарушенного крово- и лимфообращения, в результате чего развиваются застойные явления. Кроме того, фиксация повязкой суставов выключает поврежденную конечность из функциональной нагрузки, а это приводит к задержке формирования костной мозоли и другим осложнениям.

При открытых переломах необходимо провести туалет раны, обработать настойкой йода, сложными порошками и наложить защитную иммобилизирующую повязку. При осложнениях в такой повязке делают отверстие (окно). Это дает возможность систематически обрабатывать рану и постоянно следить за характером заживления перелома. В случае сильного загрязнения раны и значительной травматизации окружающих тканей проводят комплекс интенсивной противосептической терапии.

Оперативное лечение. Операция соединения отломков кости кровавым способом называется остеосинтезом. Показаниями для ее проведения являются открытые и за крытые переломы локтевого и пяточного отростков, бедренной, плечевой, пястной, плюсневой костей у мелких животных и нижней челюсти у крупных и мелких животных, а также перелом лучевой и большеберцовой костей у крупных и мелких животных.

Для соединения отломков используют металлические швы, алюминиевую, латунную, никелевую, молибденовую и медную проволоку диаметром 0,6—1 мм и более, нержавеющие спицы, гвозди, винты, пластинки, скобки костные трансплантаты, металлические шины, для интрамедуллярного остеосинтез а деревянные, металлические штифты. Последнее время разрабатываются и успешно внедряются полимерные штифты, сильноклеющие средства и ультразвуковая наплавка и сварка костей.

При закрытых переломах остеосинтез следует делать через сутки после травмы. В более поздние сроки проводить вытяжение и репозицию отломков затруднительно. При открытых переломах остеосинтез надо делать по возможности раньше, чтобы профилактировать развитие микрофлоры.

Соединение отломков проволочной шиной используют при переломах тела нижней челюсти. Для этого так называемой внутриротовой шиной (проволочная лигатура), после соответствующей хирургической обработки при открытых переломах, соединяют отломки кости. У крупных животных применяют проволоку толщиной 2 мм. При метафизарных переломах кости фиксируют двумя проволочными лигатурами: одну накладывают вокруг боковых резцов с зацепами, а другую вокруг всех резцовых зубов. При поперечно-косых переломах тела нижней челюсти у лошадей мужских особей отломки фиксируют, соединяя клыки и окрайки соответствующей стороны челюсти.

Костный шов осуществляют проволокой, пропуская ее через сделанные в кости отверстия. Концы проволоки закручивают плоскогубцами до прочного соединения отломков. Применяют костный шов при косых или спиральных переломах трубчатых костей и переломах горизонтальных ветвей нижней челюсти. Однако, как отмечает Б. М. Оливков (1949), соединение костей нижней челюсти костным проволочным швом следует выполнять только в крайних случаях, где нельзя наложить внутри ротовую проволочную шину, так как прохождение через отверстия проволоки вызывает обострение воспалительных процессов в костях, задерживает мозолеобразование, а иногда вызывает некроз и другие патологические изменения.

Фиксация отломков кости стальными скобами, применявшаяся ранее при переломах бедренной кости у собак, в настоящее время успешно заменена интрамедуллярным остеосинтезом штифтами растительного, металлического или полимерного происхождения. В отдельных случаях этот способ может быть применен для прикрепления отломков пяточной кости у лошадей. Для этого скобки из нержавеющей стали треугольной или П-образной формы изготовляют необходимых размеров по рентгеноснимку и используют для фиксации пяточного бугра следующим методом. Зону перелома предварительно не вскрывают, концы скобок осторожно вбивают в просверленные отверстия кости.

Соединение отломков кости гвоздями. Отломки соединяют при косых, продольных или спиральных переломах трубчатых костей и переломах шейки бедра. Для этого никелированный гвоздь легкими ударами молотка вбивают в просверленное отверстие перпендикулярно направлению линии излома.

Соединение отломков кости шурупами (винтами). Применяют никелированные шурупы при переломах локтевого и пяточного бугров, маклока и большого вертела бедренной кости, а также иногда при метафизарных переломах трубчатых костей. Для этого используют два сверла разного диаметра. Сверлом, близким к диаметру шейки шурупа (но несколько меньшим), просверливают отломленный участок кости, а сверлом диаметром, меньшим на 1—2 мм, чем средняя часть тела шурупа, просверливают тело кости, к которой будет фиксироваться отломок. Такой метод дает возможность очень прочно и надежно соединить перелом и не вызывает раскола костей. После операции накладывается по возможности фиксирующая повязка. Шуруп через новый разрез кожи удаляется через 35—45 дн.

Соединение отломков металлическими пластинками применяют при различных переломах. С этой целью используют прочные несгибаемые пластинки и шурупы. Через отверстия в пластинке и симметричные отверстия в кости перелом соединяют шурупами. Пластинки и шурупы необходимо изготавливать из однородного металла. В противном случае в тканевой жидкости один из электродов будет «разъедаться» и подвергаться коррозии.

Пластинки не снимают до полного заживления пере ломов. В случае появления через 3—4 нед. хромоты, секундарного остита или свищей в оперируемой зоне пластинки извлекают.

Дистракционные шины. Такие шины в последние годы очень успешно применяют в медицинской практике. В ветеринарии их используют в исключительных случаях: при оскольчатых переломах и больших расхождениях отломков по длине, для предупреждения укорачивания конечности.

Дистракционные Шины позволяют сочетать остеосинтез с вытяжением. Для этого берут две спицы с винтными нарезками и две металлические пластинки с отверстиями. Спицы через просверленные отверстия вводят в дистальный и проксимальный отломки, а пластин надевают на свободные концы спиц с наружной и внутренней стороны конечности.

Наложение дистракционных шин должно обязательно сопровождаться применением шинной повязки. Последнюю удаляют одновременно с дистракционными шинами через 20—30 дн., в зависимости от характера заживления перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. Операция связана с точным выбором штифта. Для этого проводят рентгенографию. Операцию делают к можно раньше. При повышении общей температуры тела для подавления развития микрофлоры необходимо применять антибиотики (вводят в экстравазат и внутримышечно), и затем после улучшения общего состояния приступают к операции.

Операцию проводят как под сочетанным, так и местным обезболиванием. В последнем в кожу инфильтрируют 0,25 % водный раствор новокаина, а в мягкие ткани и костный мозг — 2 % раствор новокаина на 30º винном спирте. Спирт-новокаин в костномозговой канал следует вводить со стороны излома. Овцам и телятам инъецируют по 10—15 мл, мелким собакам, кошкам — по 5—7 мл.

В нашем случае репозиция была достигнута путем прямого вправления отломков кровавым способом. Иммобилизация была достигнута с помощью проволочного шва и деторсионно-иммобилизационной пластины.

Функциональная терапия при переломах важнейший способ, направленный на ускорение консолидации отломков, предупреждение сморщивания суставных капсул и окружающих тканей, на ограничение атрофии мышц. Необходимо учитывать, что костная мозоль, развивающаяся при воздействии сил приближающихся по направлению к нормальным, оказывается более совершенной уже к концу своего образования, чем мозоль формирующаяся в условиях, исключающих влияние этих сил.

Осложнения при переломах.

Местные и общие осложнения при переломах в одних случаях незначительны и скоропреходящи, легко поддаются лечению, в других — ведут к стойким и тяжелым последствиям, требующим иногда ампутации конечности, и даже к осложнениям общего характера, которые кончаются смертью.

Осложнения, связанные с повреждениями окружающих тканей. Они нередко должны рассматриваться как дополнительные повреждения, осложняющие переломы; перелом черепа может сопровождаться повреждением мозговых оболочек, кровеносных сосудов и самого мозга, перелом ребер — повреждением плевры, перелом позвоночника — повреждением спинного мозга, перелом тазовых костей— повреждением мочевого пузыря и др. При переломах конечностей наблюдается повреждение мышц, сосудов и нервов; при этом могут развиться отек, цианоз, иногда аневризмы, тромбы, ведущие к гангрене конечности, параличи я пр. Эти повреждения не только могут возникнуть в момент перелома, но и быть следствием неправильного лечения, особенно при оказании первой помощи.

Осложнения, связанные с неправильным положением отломков. Неправильное положение отломков, не достаточная репозиция и фиксация их могут дать тяжелое осложнение — несращение перелома и развитие ложного сустава. Неправильное положение отломков может привести к развитию избыточной мозоли, деформации конечности и т. д. Костной мозолью могут быть сдавлены крупные сосуды, костный отломок может повредить стенку сосуда и привести к кровотечению, образованию тромба с нарушением питания конечности. Отломки кости или костная мозоль могут повредить нервные стволы. Иногда костная мозоль сдавливает нерв, например лучевой нерв при диафизарном переломе плеча или малоберцовый — при переломе головки малоберцовой кости. В этих случаях могут возникнуть резкие боли, развиться параличи и трофические расстройства.

Осложнения, связанные с продолжительной иммобилизацией и бездействием органа. Чаще наблюдаются расстройства кровообращения, застойные явления в конечностях (отеки, тромбы). В результате продолжительной иммобилизации сустава может наступить тугоподвижность его. Атрофия костей наступает довольно быстро и через 1/2—2 месяца дает на снимке характерную картину стертости структуры кости, декальцинации. Нередко атрофии связана с повреждением межкостного нерва на предплечье при переломе лучевой кости в типичном месте.

Осложнения, связанные с неправильным лечением. Неудовлетворительная репозиция я плохая иммобилизация ведут к замедленной консолидации или полному несращению; при сдавлении конечности гипсовой повязкой может развиться гангрена конечности.

Результатом неправильного наложения гипсовой повязки со сдавлением и нарушением питания мышц и нервов может так называемая ишемическая контрактура Фолькмана, т. е. мышечная контрактура со значительной деформацией кости и стойким нарушением функции конечности. Это осложнение может потребовать специального хирургического лечения, так как сопровождается тяжелыми нейротрофическими расстройствами и рубцовым изменением мышц.

Слишком ранние движения при неполном сращении кости и при отсутствии достаточной фиксации могут привести к смещению отломков или даже к повторному перелому; слишком длительное бездействие ведет к развитию атрофия мышц, суставной сумки, связочного аппарата и может закончиться стойким ограничением подвижности. Нагноения на месте введения штифта наблюдаются редко.

К поздним осложнениям относятся:

Болезненность, которая при правильной репозиции отломков в большинстве случаев быстро исчезает и ощущаются вначале лишь при движениях. В некоторых же случаях они остаются надолго, чаще в области перелома и близлежащего сустава, особенно при длительной работе или моционе, при продолжительном стоянии. Иногда боли зависят от ущемления нерва, спаивания его с рубцами мягких тканей или кости. Эти боли бывают очень интенсивными и стойкими и иногда требуют оперативного лечения.

Отечность и цианоз, особенно при переломах нижних конечностях появляются иногда тотчас же, как животное начинает пользоваться конечностью, и не исчезают, пока не восстановится правильное кровообращение.

Тугоподвижность сухожилий. При разрывах и кровоизлияниях в области сухожильных влагалищ и сухожилий заживление происходит путем рубцевания. Рубцы сухожилий, спаянные с подлежащими тканями, ведут к ограничению движений.

0граниченная подвижность суставов — частое осложнение даже при легких переломах, которые лечатся неподвижной повязкой. Если фиксируются повязкой большие суставы, то даже при диафизарных переломах тугоподвижность будет главным препятствием, которое долго затрудняет пользование конечностью. Тугоподвижность суставов при диафизарных переломах зависит от застойных явлений, отечности при длительном положении конечности в гипсовой повязке. При кровоизлияниях в сустав, особенно при внутрисуставных или околосуставных переломах тугоподвижность зависит от сморщивания суставной капсулы, сращений в синовиальной сумке, а также развития фиброзного процесса.

С профилактической целью необходимы ранние движения в суставе, массаж, борьба с застойными явлениями.

В большинстве случаев тугоподвижность суставов носит временный характер и поддается лечению физическими факторами. Тугоподвижность является более стойкой при анатомических изменениях в суставе, а при анкилозах характеризуется полной неподвижностью.

Замедленное образование костной мозоли и несращение переломов. Местные причины несращения переломов: 1) расхождение и смещение отломков, не устраненное иммобилизацией; 2) инфекции в области перелома, остеомиелит отломков и некроз мягких тканей; обычно остеомиелиты наблюдаются при огнестрельных переломах, которые и дают особенно часто несращение костей; 3) интерпозиция - внедрение между отломками костей мышцы, фасции или инородного тела (пуля); 4) плохое питание кости вследствие нарушения артериального кровоснабжения (а. nutricia и др.), а также вследствие обширного одновременного поражения кости и надкостницы; 5) сдавление или разрыв периферического нерва, нарушающее передачу раздражений в направлении высших отделов нервной системы, ведающих трофической функцией; 6) размозжение и нарушение питания мышц и надкостницы; 7) множественность повреждения кости, что понижает количество кальция в крови и тормозит развитие костной мозоли; 8) недостаточная или неудовлетворительная иммобилизация.

Общие причины: анемизация животного, склероз сосудов, острые инфекционные болезни, туберкулез, нервные заболевания (прогрессивный паралич и др.), нарушения функции щитовидной железы, половых желез и пр., истощение, ослабленное питание, кахексия, понижение количества кальция в крови, авитаминозы (А, С, D).

Большое значение в регенерации тканей, в том числе и кости, имеет наличие биологического раздражителя. Репарация тканей правильно протекает при адекватности раздражителя (кровь, погибшие клетки ткани и др.). При недостаточности биологических местных раздражителей образование костной мозоли замедляется. При несращении перелома нередко развивается ложный сустав (псевдоартроз).

Псевдоартроз характеризуется стойкой ненормальной подвижностью в месте несросшегося перелома.

Псевдоартроз развивается вне естественного сустава на протяжении диафиза кости и функционально всегда невыгоден. Этим он отличается от нового сустава (неоартроз). Неоартроз развивается вблизи естественного сустава в результате функционального приспособления вывихнутого или сломанного конца кости к новым анатомическим отношениям и остается функционально полезным. Ложный сустав травматического происхождения в большинстве случаев образуется при переломах костей, а неоартроз — при вывихах, иногда при околосуставных переломах.

Причинами развития псевдоартроза являются: интерпозиция мышцы, значительный дефект кости на месте перелома, нарушение регенеративного процесса кости и неправильная методика лечения. Огнестрельные переломы, а также открытые переломы часто осложняются остеомиелитом, некрозом конца костей, вследствие чего перелом не срастается, развивается псевдоартроз.

Неправильная методика лечения заключается главным образом в нарушении основных условий сращения кости при ее переломе — своевременной и правильной иммобилизации после репозиции отломков кости.

При псевдоартрозах спаяние отломков кости может совсем отсутствовать (большой дефект кости, значительное удаление отломков ее друг от друга). При небольших диастазах и незначительных дефектах кости между отломками может образоваться плотное фиброзное спаяние, несколько уменьшающее подвижность отломков.

Клинически псевдоартрозы характеризуются безболезненной подвижностью на месте перелома. Иногда псевдоартроз определяется простым ручным обследованием, в других случаях — лишь на рентгеновском снимке. Рентгенографически при псевдоартрозах имеется округление концов кости на месте перелома, закрытие костномозгового канала компактной костью вследствие прекращения восстановительных процессов в кости, атрофия костных отломков.

Необходимо различать ложный сустав от замедленного срастания костей, которое редко длится более 6 месяцев и при пальпации имеется болезненность и симптомы хотя медленного, но прогрессирующего улучшения, чего не бывает при ложных суставах.

Лечение псевдоартрозов при значительном нарушении функции конечности почти всегда оперативное.

Оно состоит в резекции концов отломков кости и остеосинтезе. Если остается дефект между отломками кости и они не могут быть соединены до полного соприкосновения, применяется пересадка кости автопластически. При выборе методики операции учитываются клинико-анатомические изменения в области ложного сустава, сроки после ранения, локализация процесса (бедро, предплечье и др.) и характер перелома (закрытый, открытый).

Операция должна проходить в условиях строжайшей асептики. Выбор сроков операции и подготовка животного имеют важное значение. При закрытых переломах, когда нет опасений дремлющей инфекции, сроки операции зависят лишь от наличия ложного сустава. При огнестрельных переломах из-за дремлющей инфекции лучше производить операцию не раньше чем через 6—12 месяцев после ранения. Рекомендуется усиленная и разнообразная диета, переливание крови. В предоперационном периоде иногда удаляют кожные рубцы, спаянные с костью, делают пластику по Филатову, освобождают нерв из рубцов и т. д.

В послеоперационном периоде оперированную конечность необходимо держать в гипсовой повязке до восстановления непрерывности кости.

Неправильное сращение переломов. Сращение переломов называется неправильным, если оно произошло с большим смещением отломков, отражающимся на функции органа. Неправильное сращение часто является следствием неправильного лечения – без контроля рентгеновскими снимками и без соответствующей коррекции положения отломков гипсовой повязкой.

Неправильно сросшиеся переломы наиболее часто наблюдаются при смещении отломков по длине вследствие вторичного смещения при недостаточной фиксации отломков или при неполной или неправильной репозиции. При таком смещении нередко остается значительное укорочение конечности. На месте перелома наблюдается большая неправильной формы мозоль, искривление или укорочение конечности.

Лечение неправильно сросшихся переломов может быть консервативным или оперативным. Лечение при бескровном методе состоит в искусственном переломе в области сращения и дальнейшей иммобилизации отломков в соответствующем положении. Это удается только в свежих случаях. Оперативное лечение заключается в остеотомии или в резекции отломков с предварительным обнажением их, правильной установкой и фиксацией металлическим стержнем.

Избыточное образование костной мозоли. Иногда на месте перелома костная мозоль, достигшая явно избыточных размеров, представляется в виде большого костного конгломерата и костных разрастаний (остеофиты). Такая мозоль часто образуется при неправильно сросшихся переломах, при переломах, где имеются сильные раздражители, такие как инородное тело, гнойный процесс и т. д. Избыточное образование мозоли может быть следствием чрезмерно активной деятельности окружающей мезенхимальной ткани, в которой развивается так называемая параоссальная мозоль.

Лечение состоит в применения горячих ванн, грязевых аппликаций и т. д. В случаях, не поддающихся лечению, особенно если присутствует болезненность, сосудистые расстройства и т. д., применяется хирургическое лечение, т. е. удаление избыточной мозоли.

Эмболия. При травме большой поверхности мягких тканей и кости образуются многочисленные тромбы в мелких и более крупных сосудах, вследствие чего всегда имеется опасность эмболий.

Особенно опасны эмболии легочной артерии или ее разветвлений, сопровождающиеся образованием инфаркта легкого.

Жировая эмболия при переломе происходит вследствие размозжения костного мозга. Капли жира попадают в поврежденные сосуды, затем в правое сердце, в легкое и нередко приводят животное к асфиксии и смерти; при попадании жировых капель в большой круг кровообращения опасные для жизни эмболы могут попасть в любой орган.

Инфекция. Обычно закрытые переломы протекают асептически. Однако в некоторых случаях при гематогенном или экзогенном попадании инфекции в область поврежденного участка кости может развиться нагноение. Входными воротами для инфекция могут служить повреждения кожи, некрозы ее от сдавления неправильно наложенной гипсовой повязкой. Очаги инфекции у животного, а также пролежни могут явиться источником общего гнойного заражения.

Профилактика переломов костей. В основе предупреждения большинства переломов костей лежат мероприятия, направленные на исключение закрытых и открытых механических повреждений, острогнойных воспалительных процессов вблизи костей. Создание надлежащих условий содержания, достаточное поступление в организм животного витаминно-минеральных компонентов, физиологически нормальный обмен веществ также позволяют профилактировать переломы костей. Следует иметь в виду, что даже незначительные травмы, ушибы, механические насилия в некоторых случаях при слабой резистентности организма и запоздалой хирургической помощи могут привести к тяжелым осложнениям. Поэтому первую помощь больному животному необходимо оказывать как можно раньше и квалифицированно.