7. Закрытые повреждения мягких тканей (ушиб, гематома, лимфоэкстровазат)

Закрытые повреждения наносятся тупым орудием. В зависи­мости от механизма его действия выделяют следующие формы: ушиб, растяжение, разрыв, сотрясение, сдавление. Поэтому при­нято говорить о закрытых повреждениях мягких тканей, костей, суставов, полостей тела. Степень повреждения варьирует от микро­скопических изменений до обширных размозжений. То же касается и тяжести процесса; во многих случаях закрытые повреждения смертельны.

Принципиальное отличие закрытых повреждений от ран заклю­чается в том, что при первых остаются целыми наружные покровы тела и отсутствуют свободные ворота для микробов. Однако об­ласть травмы и в этом случае представляет собой место понижен­ной устойчивости организма (locus minoris resistentiae) с предрас­положением к инфицированию гематогенным путем и снаружи, через мелкие, не устанавливаемые глазом дефекты покровов.

УШИБ (CONTUSIO)

Ушиб возникает при кратковременном воздействии тупого ору­дия. Причина: удар копытом, палкой, камнем, падение на пол, на твердой дороге, стремительные толчки о твердые предметы и т. п.

Объем (ширина и глубина) повреждения тканей при ушибах зависит от веса травмирующего предмета и его размеров, резкости толчка. Неодинакова и степень поражения отдельных тканей. Большой сопротивляемостью обладает кожа вследствие своей плотности и эластичности; значительная устойчивость присуща сухожилиям, связкам, фасциям, апоневрозам. Легче раздавлива­ются и разрываются жировая ткань, лимфатические сосуды, рых­лая клетчатка, мелкие кровеносные сосуды, мышечная ткань. Мягкие ткани под влиянием грубого давления снаружи и противо­действия твердой костной основы размозжаются в кашицу, про­питанную кровью и лимфой.

Кровоизлияния при ушибах поверхностных тканей могут быть различного характера. Обычно они представляются ограниченными геморрагиями в толще кожи и подкожной клетчатке (экхимозы), распространяющимися в клетчатке на большом протяжении суф-фузиями или значительными скоплениями крови во вновь образо­вавшихся полостях (гематомы).

Последующая реакция организма в очаге травмы и его окруж­ности характеризуется расширением сосудов, пропитыванием тканей серозным эксудатом, возникновением инфильтрата. В дальнейшем она выражается в рассасывании излившейся крови, травмированных тканей, претерпевших глубокие изменения, и в замещении их соединительной тканью. Жидкая часть крови, вса­сываясь вместе с воспалительным выпотом в лимфатические сосуды области травмированного очага, уносится током лимфы. Клеточные элементы крови в основной массе распадаются. Гемоглобин, осво­бождающийся при гемолизе, пропитывает соседние ткани, ввиду чего соответствующий участок кожи, если она лишена пигмента, стано­вится сине-багровым. Наконец, рассасывается и гемоглобин. После­довательным изменением его соответствует смена оттенков пропи­танных им тканей от сине-багрового да светло-зеленого и желтого. Клетки сильно поврежденных тканей расщепляются под влиянием ферментов, как и в раневом очаге. Конечные жидкие продукты рас­пада их всасываются, плотные фагоцитируются и уносятся током лимфы или крови. Новообразованная соединительная ткань, заме­щающая погибшие элементы, превращается в конце концов в рубец.

Симптомы ушиба мягких тканой в совокупности позволяют распознать этот процесс без особых затруднений. Уже данные анамнеза относительно механизма повреждения дают основания в первую очередь предположить существование ушиба. Иногда имеются явные признаки травмы тупым предметом в форме полос на коже, лишенных шерсти, экскориаций, кровоподтеков. Болез­ненность при ушибе (как и при ранении) зависит от локализации травмы и ее силы, индивидуальной чувствительности животного. Боль возникает в результате повреждения нервных окончаний и волокрн, растяжения, сдавливания их излившейся кровью и эксудатом. С развитием воспаления в области повреждения повышается местная температура.

После травмы в короткое время появляется припухлость. Ее размеры и продолжительность нарастания обусловливаются характером кровоизлияния и степенью эксудации. В участках тела с обильной рыхлой клетчаткой припухлость увеличивается особенно быстро.

Нарушения функции соответствуют силе травмы и значению пораженного органа как составной части системы органов или аппарата. Ушибы мышц, сухожилий, костей, суставов, нервных стволов конечности часто сопровождаются хромотой.

При размозжений тканей на значительном протяжении раз­вивается резорбционная, асептическая лихорадка как следствие всасывания большого количества продуктов тканевого распада. Ушибы сильной степени могут вызвать явления шока.

Частым осложнением ушибов бывает инфицирование очага повреждения, так как наличием размозженных тканей, крово- и лимфоизлиянием создаются все необходимые условия для размно­жения микробов.

ГЕМАТОМА

При ушибах, а также других видах нарушения целости круп-пыл кровеносных сосудов, если кровь изливае!ся в 1кани под зна-чиюльным давлением, она раздвигает их с образованием полости. Такое кровоизлияние в новообразованную закрытую полость называют гематомой.

Форма полости гематомы в рыхлой подкожной клетчатке более или менее округлая; под фасциями и апоневрозами, в межмышеч­ных промежутках, на плоскости широких костей она щелевидная, со множеством карманов. В толще разорванных или размозженных мышц очертания гематомы неправильные, с бухтами, перемычками. Размеры гематомы зависят от силы кровяного давления в по­врежденном сосуде, а также от степени податливости тканей в его окружности. Кровоизлияние под рогом копыта никогда не до­стигает больших размеров, тогда как при повреждении сравни­тельно небольших артериальных ветвей в подкожной клетчатке ткани расслаиваются на большом пространстве и образуются по­лости большой вместимости (рис. 27).

Гематома формируется быстро, и объем ее увеличивается до тех пор, пока давление со стороны растянутых окружающих тканей не станет равным давлению крови в разорванном сосуде. Излившаяся кровь свертывается, поврежденный сосуд тромбиру-ется.

Симптомы при гематомах. Напряжение тканей под влиянием давления со стороны полости достигает высокой степени; оно особенно выражено в участках тела, где ткани слабо податливы и мало растяжимы. Иллюстрацией этого может служить гематома ушной раковины (othaematoma), стенки которой образованы с од­ной стороны хрящом, а с дру­гой — мало эластичной кожей и надхрящницей внутренней сто­роны уха.

При пальпации гематомы зна­чительных размеров ощущается ясная флуктуация; с момента свер­тывания крови и образования сгустков, а в дальнейшем с выпа­дением фибрина появляется неж­ная крепитация, напоминающая хруст сдавливаемого снега. Нали­чие крови в полости устанавли­вают пункцией.

Гематома на конечности, если она локализуется по соседству с основными сосудистыми ство­лами, нередко служит причиной Рис. 27. Подкожная гематома. отека тканей, лежащих дисгально от места повреждения. Развитие такого отека обусловливается затруднением оттока лимфы и крови

.

Течение. В большинстве случаев гематомы рассасываются, оставляя после себя рубцы в участках повреждения (см. об ушибе). Если стенки гематомы представлены слабо васкуляризованными тканями, процесс рассасывания замедляется. Иногда фибрин, откладываясь равномерным слоем на стенках гематомы, закупо­ривает лимфатические щели, что также тормозит рассасывание. В дальнейшем он частично организуется, а частично гиалини-зируется и превращается в плотную оболочку, через которую невозможно всасывание. При этом на месте гематомы образу­ется так называемая кровяная киста с жидким, кров'я-нистым содержимым.

Очень редко при рассасывании массивных гематом в полости, отграниченной новообразованной соединительной тканью, оста­ется кашицеобразная масса коричневого цвета. В последующем, по прошествии длительного времени, она может кальцинировать­ся. Петрификация иногда наблюдается также в толще мощных фиброзных разрастаний иа месте медленно рассасывающихся гематом.

В полосш темаюмы часто развивается нагноение, и она пре­вращается в абсцесс.

Лечение. Небольшие гематомы сравнительно быстро рассасы­ваются под воздействием тепловой терапии, втираний раздража­ющих мазей и линиментов, массажа, пассивных и активных дви­жений. Такое лечение применяют с третьего дня, а при разрывах крупных сосудов — с 5—6-го дня после травмы, то есть когда имеется уверенность, что тромбы в поврежденных сосудах спо­собны надежно противодействовать кровяному давлению.

Эффективный способ лечения, как самостоятельный так и в сочетании с перечисленными, — наложение равномерно давящей повязки. В период образования гематомы она способствует огра­ничению кровоизлияния, а позже благоприятствует рассасыванию излившейся крови.

Кровоизлияния между пластами глубоких рыхлых тканей рас­сасываются хорошо. Даже при поражении сравнительно крупных сосудов здесь не формируется округлых полостей значительной вместимости: кровь размещается слоями между мышцами, в ок­ружности сосудисто-нервных пучков. Этим создается широкое поле для всасывания со стороны лимфатических путей прилега­ющих тканей.

Важный и действенный способ лечения при медленно расса­сывающихся гематомах—пункция с целью эвакуации содержимого. Такое вмешательство необходимо сочетать с последующим нало­жением равномерно давящей повязки, сближающей стенки полости до их взаимного соприкосновения. Без этого неизбежно напол­нение полости лимфой уже на вторые-третьи сутки, что требует повторных пункций.

Более радикальный способ, к которому обычно прибегают при замедленном' рассасывании гематомы, — разрез ее стенки, обеспечивающий свободный отток содержимого. При расслоении поверхностных тканей на большом протяжении стенки полости сближают валиковыми швами (см. выше).

ЛИМФОЭКСТРАВАЗАТ

Если сила, смещающая ткани, действует в косом направлении, происходит расслоение клетчатки с разрывом множества мелких и более крупных лимфатических сосудов. В первую очередь разрывы отмечают в тех местах, где широкие пласты рыхлой клет­чатки лежат на плотных апоневрозах и в широких границах подвижны прилежащие ткани.

Лимфоэкстровазаты часто наблюдают в облает» коленного сустава и ре­берной стенки, когда лежащее животное волокут по твердому, шероховатому полу или по дороге. В области холки и спины влажная, загрязненная подушка хомута, седелка, войлок покрышки седла иногда настолько прочно прилипают к коже, что смещение их при движении лошади сопровождается сдвиганием кожи и прилежащих пластов мышц и фасций. При плохой подгонке и недоста­точной фиксации сбруи такое смещение приводит к повреждению клетчатки: разрываются ее волокна и вместе с ними лимфатические и мелкие кровеносные сосуды. Последние сравнительно быстро тромбируются, а лимфатические со­суды долго остаются открытыми, и содержимое их поступает в новообразован­ную щелсвидкую полость.

Если примесь крови к лимфе настолько значительна, что жидкость в полости приобретает кровянистый оттенок, говорят о гемолимфоэкстравазате.

Определение — травматическая отслойка кожи (decollement traumatique de la peau), как именуют лимфоэкстравазат француз­ские авторы, не полностью характеризует его особенности, так как лимфа нередко скапливается и в более глубоких слоях клет­чатки (под трапецевидным мускулом, лопагкой, в межмышечных промежутках бедра и пр.). Поэтому многие авторы обоснованно делят лимфоэкстравазаты на поверхностные и глубокие.

Симптомы. Сила болевых ощущений в начальный период обус­ловлена степенью травмирования тканей. В последующем боль незначительна или отсутствует.

Припухание при поверхностных лимфоэкстравазатах неравно­мерно; оно более выражено в нижних отделах, куда перемещается жидкость (рис. 28). На спине чаще наблюдают блюдцеобразную припухлость. Лимфоэкстравазаты, расположенные в глубине, характеризуются равномерной припухлостью, без резких границ по периферии. При этом контурирование выпячиваний в отдель­ных местах начинается со времени проникновения содержимого полости под поверхностно лежащие мышечные пласты и фасции, под кожу.

При яимфоэкстравазате отсутствует напряжение тканей, ог­раничивающих полость. Этим и объясняются особенности припухания.

Рис. 28. Поверхности (блюдцеобразная форма, более значима 1100 выпячивание в нижнем отделе по­па).

Пальпаторно удается ощущать свободнoe перемещение жидкости из одного идола полости в другой; волна от толчка (у а д у л я ц и я) передается во всех на­правлениях.

К отличительным особенностям лимфо-гжстравазата относятся постепенное и дли-юльное увеличение объема полости за гра­ницы участка первичного травмирования, просачивание лимфы в окружающие слои рыхлой ткани с образованием множества карманов, с расслоением тканей обширной ^области (описаны случаи отслоения лопатки !а всем протяжении подлопаточного про­странства). В межмышечных промежутках (олки лошади лимфа также иногда скашш-|вается в огромных количествах. Наклонность увеличению полости лимфоэкстравазата (обусловливается мацерацией изливающейся Рлимфой волокон соединительной ткани. При ный лимфоэкстравагат этом они теряют упругость, растягиваются и разрываются. Имеет также значение толчко­образное перемещение жидкости в полости под влиянием сокра­щений мышц и движений животного.

В числе факторов, способствующих постепенному, длительному увеличению полости лимфоэксгравазата, основная роль принад­лежит непрерывному (днями и неделями) истечению лимфы. Последнее связано с замедленным свертыванием ее в полости и в канале травмированного сосуда. Сущность этого явления мало изучена. Заслуживает внимания следующее обстоятельство: пер­вый тромб, образовавшийся в лимфатическом сосуде на 7—10-й день после травмы, легко разрушается при весьма слабом сдавли­вании окружающих тканей; при этом лимфа, скопившаяся в при­водящем отделе сосуда, вытекает струей; теперь каждое последую­щее (за таким нарушением) тромбирование наступает в течение весьма короткого времени. Оказывается, лимфа, оттекающая от тканей с нарушенным оттоком, с каждым днем становится все богаче крупнодисперсными белками и приобретает свойства легко свертывающегося субстрата (И. В. Бородыня).

По периферии полости длительно существующего лимфоэкстра-вазата, а именно в тех участках, где границы ее образованы мало податливыми тканями, пальпируется валик уплотнения (организа­ция фибрина). Особенно выражен он в нижних участках полости.

При пункции лимфоэкстравазата вытекает желтоватая или красная (гемолимфоэкстравазат) жидкость с примесью мелких комков фибрина.

Лечение. Покой уменьшает выде­ление лимфы и смещение тромбов в лимфатических сосудах. Для уско­рения тромбоза и стимулирования рассасывания в полость вводят после эвакуации лимфы 1—2%-ный спир­товой раствор йода. При поверхност­ных лимфоэкстравазатах эффективны игнипунктуры. Так как разорванные лимфатические сосуды тромбируются медленно, длительное время проти­вопоказаны массаж и проводка. Пункции без давящей повязки при лимфоэкстравазатах не приносят пользы. Основной способ лечения — разрез стенки полости, дренирование или тампонирование ее марлей, обильно пропитанной спиртом, на­стойкой йода или 1 %-ным спиртовым раствором формалина.

Если разрез оставляют откры­тым, первично асептичный процесс, естественно, осложняется нагное­нием, что иногда угрожает тяжелыми осложнениями. Заживление путем гранулирования при наличии обшир­ной полости затягивается на длитель­ный срок. Оно может быть значительно ускорено оперативным вмешательством, рассчитанным на предупреждение инфицирова­ния в послеоперационный период.

После опорожнения полости через разрез стенки ее скарифици­руют кюреткой, что способствует склеиванию фибрином и зажив­лению первичным натяжением. Взаимное сближение и соприкосно­вение стенок полости достигают валиковыми швами, которые накла­дывают со стороны кожи иглами с равномерным, крутым изгибом по всей длине. При употреблении такой иглы петля нити проходит на соответствующей глубине в тканях, образующих внутреннюю стенку полости. Укол и выкол иглы проводят параллельно направ­лению основных сосудистых и нервных ветвей в области прошивае­мых тканей. Натянутыми концами нитей фиксируют массивные ватно-марлевые валики (рис. 29). Этим способом стенки полости сближаются на значительном протяжении. Необходимая частота швов определяется плотностью тканей и толщиной их слоев, состав­ляющих наружную стенку полости. У крупных животных их обычно накладывают на большем расстоянии один от другого, чем у мел­ких. Рану разреза закрывают швами наглухо или частично, если возникает необходимость в дренировании полости в связи с ее обширными размерами и наличием карманов (И. Е. Поваженко).