Тести для самоконтролю.

1. Хворий В., 50 років, 3 роки тому переніс операцію резекції шлунку за методом Більрот-II з приводу виразкової хвороби 12-палої кишки. Після операції рівень гемоглобіну складав 135 г/л. На протязі останнього року стан його погіршився, з’явились різке нездужання, мерехтіння мушок перед очима, задишка при ході. Аналіз крові: Нв – 62 г/л, ер – 3,0х10¹²/л, КП – 0,62, лейк. –3,7х10⁹/л, е – 2%, п – 2%, с – 56%, л – 34%, м – 6%, ШОЕ – 7мм./год.; гіпохромія еритроцитів, виражений анізоцитоз, пойкілоцитоз. Сироваткове залізо – 8 ммоль/л.

Ваш попередній діагноз:

A. Постгеморагічна анемія.

B. Апластична анемія.

C. Перніціозна анемія.

D. Хронічна залізодефіцитна анемія. *

E. Гостра лейкемія.

2. Хвора Л., 30 років, скаржиться сімейному лікарю на загальну слабість, підвищену ламкість нігтів, випадіння волосся. Об’єктивно: блідість шкірних покривів, ЧСС 90 уд./хв., АТ  110/70 мм.рт.ст. Аналіз крові: Нв – 90 г/л, ер. – 3,5х10¹²/л, КП – 0,7, ШОЕ – 20 мм./год, сироваткове залізо – 8,7 ммоль/л.

Яке призначення доцільно зробити хворій ?

А. Мієлосан.

В. Кокарбоксилаза.

С. Вітамін В₁₂.

D. Магне-В₆.

Е. Ранферон. *

3. Хвора Ч., 29 років, звернулась за консультацією до дільничного терапевта із скаргами на слабість, зниження апетиту, швидку втомлюваність, серцебиття. 5 років тому під час вагітності Нв становить 80 г/л. Менструації нормальні. Під час дослідження виявлено, що інтрагастральний рН в тілі шлунка – 7,0 в період як базальної, так і стимульованої секреції (тест Кея).

Який механізм виникнення анемії найбільш ймовірний у хворої Ч.?

A. Підвищена потреба в залізі.

B. Хронічна кровотеча.

C. Хронічна інтоксикація.

D. Підвищене руйнування еритроцитів.

Е. Недостатнє надходження заліза. *

4. Хвора П., 48 років, поступила в госпітальну терапевтичну клініку із скаргами на загальну слабість, запаморочення, задуху при ходьбі, серцебиття, оніміння кінцівок. Хворіє близько 5 місяців. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки бліді, гомілки пастозні, лімфатичні вузли не збільшені. Над верхівкою серця вислухо­вується систолічний шум. Язик малиново-червоного кольору, пипковий пласт згладжений. Живіт м’який, печінка виступає на 2 см по l. medioclavicularis dextra, селезінка – на 1 см, неболюча. Ан. крові: ер. –1,8х10¹²/л, Нв – 70г/л, КП – 1,2, лейк. – 2,5х10⁹/л, е – 1%, п – 5%, с – 57%, л –36%, м – 1%, ШОЕ – 62 мм./год., мегалоцити в полі зору.

На яке дослідження слід скерувати хвору П. насамперед ?

А. Стернальна пункція. *

В. Визначення білірубіну у крові.

С. Визначення заліза сироватки крові.

D. Визначення осмотичної резистентності еритроцитів.

Е. Ультразвукове дослідження черевної порожнини.

5. Хвора С., 52 років, поступила в лікарню зі скаргами на загальну слабість, головний біль, задуху, серцебиття при ході, гарячку (37,2˚С), сухість в роті, печію в язиці, проноси. Об’єктивно: шкіра та слизові лимонно-жовті, гомілки пастозні, перкусія груднини болюча, периферійні лімфатичні вузли збільшені; пульс – 100 уд./хв., АТ – 120/80 мм.рт.ст.; тони серця ослаблені, на верхівці систолічний шум; в легенях – везикулярне дихання; язик малиново-червоний, пипки згладжені. Живіт м’який, печінка виступає на 1,5 см з-під краю реберної дуги; селезінка збільшена на 1 см, небоюча. Аналіз крові: Нв – 50 г/л, ер. –1,2х1012/л, КП – 1,2, лейк. – 2,5х10⁹/л, е – 0,5%, п – 5%,с – 57%, л – 36%,м – 1%, ШОЕ – 36 мм./год.; ретикулоцитів – 0,2%, мегалобласти поодинокі в полі зору, кільця Кебота (+), тільця Жолі (+), анізоцитоз, виражений пойкілоцитоз. За даними фіброгастроскопії – атрофічний гастрит.

Ваш попередній діагноз у хворого С. ?

A. Гостра лейкемія.

B. Перніціозна анемія. *

C. Апластична анемія.

D.Туберкульоз.

E. Гемолітична анемія.

6. Хвора О., 51 року, скаржиться на загальну слабість, зниження працездатності, оніміння та похолодання нижніх кінцівок, гарячку (38,2ºС). Об’єктивно: шкіра лимонно-бліда, ніби покритий лаком язик, в легенях – везикулярне дихання. Над верхівкою серця – вислуховується систолічний шум, ЧСС – 110 уд./хв., АТ 100/60 мм.рт.ст. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2 см по l. medioclavicularis dextra. Аналіз крові: ер. – 2,3х10¹²/л, Нв – 95г/л, КП – 1,2, тромбоцитів – 150х10⁹/л; лейк. – 3,4х10⁹/л, п – 2%, с – 53%, л – 40%, м – 5%, ШОЕ – 34 мм./год., макроцитоз, гіперсегментація нейтрофілів. Виставлено діагноз В₁₂-дефіцитної анемії.

Ваша лікувальна тактика:

A. Антибактеріальна терапія.

B. Призначення препаратів заліза.

C. Призначення полівітамінних препаратів.

D. Введення еритроцитарної маси.

E. Призначення вітаміну В₁₂. *

7. Хвора Б., 16 років, доставлена в терапевтичний стаціонар у важкому стані із скаргами на болючість при ковтанні, біль в яснах, гарячку. Місяць тому назад хворіла “грипом”, лікувалась сульфаніламідами, нестероїдними протизапаль-ними засобами. Об’єктивно: стан хворої важкий, температура 39,8^оС, язик сухий, на слизовій оболонці ясен, твердого і м’якого піднебіння – некротичні виразки, вкриті сірим налетом. Аналіз крові: Нв – 100 г/л, ер – 3,2х10¹²/л, лейк. – 0,8х10⁹/л, с – 12%, л – 85%, м – 3%, ШОЕ – 15 мм./год.

Лікар-терапевт скерував хвору Б. у спеціалізоване відділення з діагнозом:

A. Агранулоцитоз. *

B. Лейкемоїдна реакція лімфоцитарного типу.

C. Мієломна хвороба.

D. Лімфогрануломатоз.

E. Хронічна мієлоїдна лейкемія.

8. Хворий К., 58 років, бухгалтер, скаржиться на збільшення лімфовузлів, пітливість, загальну слабість, підвищення температури тіла. Хворим себе вважає біля 6 місяців, однак до лікаря не звертався. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки бліді, пальпуються збільшені аксілярні пахові лімфатичні вузли – м’які, розмірами 2х3 см, неболючі, рухомі, шкіра над ними не змінена. Над легенями ослаблене везикулярне дихання; серцеві тони ритмічні, ослаблені; ЧСС – 82/хв., АТ – 140/80 мм.рт.ст. Розміри печінки за Курловим 13, 14, 15см, починаючи з лівого косого розміру. Селезінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги, при пальпації не болюча. Аналіз крові: Нв – 100 г/л, ер –3,5х10¹²/л, КП – 0,82, лейк. – 280х10⁹/л, лімфобласти – 2%, пролімфоцити – 3%, п – 3%, с – 10%, л – 80%, м – 2%; тіні Гумпрехта (++), анізоцитоз (+); тромбоцити – 190х10⁹/л; ретикулоцити – 0,9%.

Який найбільш ймовірний, на думку терапевта, діагноз у хворого К.?

А. Хронічна мієлоїдна лейкемія.

B. Мієломна хвороба.

C. Хронічна лімфоїна лейкемія. *

D. Гіпоксична енцефалопатія.

E. Лімфогрануломатоз.

9. Хворий А., 34 років, поступив в стаціонар зі скаргами на пожовтіння склер та шкіри, знижену працездатність, підвищення температури тіла, біль в м’язах, задишку, серцебиття. Аналіз крові: Нв – 80 г/л, ер. – 2,8х10¹²/л, КП – 0,8, ретику­лоцитів 20%, тромбоцитів 190х10⁹/л, лейк. – 7,5х10⁹/л, е – 2%, п – 4%,с –54%, л – 37%, м – 3%, ШОЕ – 15мм./год., осмотична резистентність еритроцитів знижена.

Про яке захворювання у хворого А. слід подумати?

А. Гемолітична анемія. *

В. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

С. Перніціозна анемія.

D. Лептоспіроз.

E. Хвороба Вакеза.

10. Хвора П., 24 років, скаржиться сімейному лікарю на загальне нездужання, запа­мо­рочення, жовтяницю. Об’єктивно: шкіра та слизові іктеричні, на шкірі гомілок – трофічні виразки; тони серця послаблені, систолічний шум над всіма точками, ЧСС 96 уд./хв, АТ 100/60 мм.рт.ст. Живіт м’який, неболючий, спленомегалія. В крові – анемія гіперрегенераторного типу: ер. – 2,8х1012/л, Нв – 90г/л, ретикулоцитів – 30%, загального білірубіну 48 мкмоль/л, непрямого 40 мкмоль/л, мікросфероцитоз еритроцитів.

Найбільш ймовірний діагноз у хворого П.:

A. Перніціозна анемія.

B. Синдром Банті.

C. Мікросфероцитарна анемія. *

D. Хронічна залізодефіцитна анемія.

E. Апластична анемія.

11. Хвора Н., 38 років, звернулась до сімейного лікаря із скаргами на слабкість, біль у горлі при ковтанні, підвищення температури тіла до 39ºС. Захворіла гостро – тиждень тому. Об’єктивно: шкіра блідого кольору, поодинокі синці на стегнах, гіперплазія ясен, некротичні зміни на мигдаликах; стерналгія; печінка не збільшена; селезінка виступає на 3 см з-під краю реберної дуги. Аналіз крові: ер. – 1,9х10¹²/л, Нв – 65г/л, тромбоцитів – 32х10⁹/л; лейк. – 1,0х10⁹/л, е – 1%, п – 1%, с – 40%, л – 50%, м – 9%, ШОЕ – 60 мм./год. Сімейний лікар скерував хвору на стернальну пункцію. При цьому в мієлограмі знайдено 15% бластних клітин.

Який діагноз слід поставити хворій Н. ?

A. В₁₂-дефіцитна анемія.

B. Апластична анемія.

C. Алейкемічна форма гострої лейкемії. *

D. Агранулоцитоз.

E. Тромбоцитопенічна пурпура.

12. Хвора А., 30 років, захворіла гостро – після перенесеного грипу стала відмічати рясні і тривалі місячні, нездужання, запаморочення, задишку при фізичному наван­таженні. За допомогою не зверталась. Через 2 тижні була госпіталізована у гінеко­логічне відділення в зв’язку з тривалими матковими кровотечами, різкою загальною слабістю. Аналіз крові: Нв – 25 г/л, ер. –1,6х10¹²/л, тромбоцитів – 21,0х10⁹/л, лейк. – 13,0х10⁹/л, недиференційованих клітин (бластів) – 18%, промієлоцитів – 62%, с – 7%, л – 8%, м – 5%, ШОЕ – 40 мм./год.

Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу у хворого А.?

A. Активність сироваткових трансаміназ.

B. Протеїнограма – “М”-градієнт.

C. Стернальна пункція та цитохімічне дослідження бластів. *

D. Осмотична резистентність еритроцитів.

E. Час зсідання крові.

13. Хворий Т., 38 років звернувся до сімейного лікаря з метою контрольного обстеження стану здоров’я. З анамнезу відомо, що знаходиться на обліку у гематолога з приводу захворювання крові упродовж 3-х місяців. Періодично перебуває на стаціонарному лікуванні в спеціалізованому відділенні, де одержує курс поліхіміотерапії за протоколом Хольцера.

Яке захворювання крові, на вашу думку, діагностовано у хворого Т.?

A. Мієломна хвороба.

B. Гостра мієлобластна лейкемія.

C. Гостра лімфобластна лейкемія. *

D. Хронічна лімфоїдна лейкемія.

E. Еритремія.

14. Хворий В., 70 років, поступив в терапевтичний стаціонар із скаргами на нездужання, запаморочення, зниження апетиту, схуднення, опух завбільшки з куряче яйце на шиї з обох боків і в аксілярних ямках. З анамнезу відомо, що працював на хімічному виробництві. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, пальпуються збільшені лімфатичні вузли – шийні, аксілярні, пахові (дрібні, подібні на тісто, рухомі, неболючі), наявна гепато- і спленомегалія. Аналіз крові: Нв – 90 г/л, ер – 2,3х10¹²/л, лейк. – 190х10⁹/л, тромбоцитів – 145х10⁹/л, е – 1%, п – 5%, с – 6%, л – 84%, м – 4%, ШОЕ – 32 мм./год.

Який діагноз найбільш ймовірний у хворого В. ?

А. Туберкульоз лімфатичних вузлів.

В. Лімфогрануломатоз.

С. Хронічна лімфоїдна лейкемія. *

D. Хвороба Брілля-Сіммерса.

Е. Хронічна мієлоїдна лейкемія.

15. У хворого М., 60 років, що хворіє на хронічну лімфоїдну лейкемію збільшилася загальна слабість, з’явилось жовте забарвлення склер. Ер. – 2,1х10¹²/л; Нв – 65 г/л; КП – 1,0; ретикулоцитів 5%. Білірубін загальний – 80,3 мкмоль/л, непрямий – 65,3 мкмоль/л. У сечі: жовчних пігментів немає, уробілін (++). Пряма проба Кумбса позитивна.

Який, на Вашу думку, провідний механізм зниження гемоглобіну у хворого М. ?

А. Аутоімунний гемоліз. *

В. Пригнічення еритроїдної гілки гемопоезу.

С. Мієлофіброз.

D. Дефіцит фолієвої кислоти.

Е. Порушення порфіринового обміну.

16. Хворий Ц., 68 років, хворіє хронічною лімфоїдною лейкемією упродовж трьох років, хіміотерапію не одержує. Скаржиться на загальну слабість. Об’єктивно: спостерігається збільшення шийних, надключичних, пахових лімфатичних вузлів до 2 см в діаметрі. Аналіз крові: ер. – 3,7х10¹²/л, Нв – 110 г/л, КП – 0,9; тр. – 120х10⁹/л; лейк. – 80х10⁹/л, е – 2%, п – 3%, с – 2%, л – 65%, м – 8%; клітини Боткіна-Гумп­рехта, ШОЕ – 50 мм./год.

Яку тактику слід вибрати у даному випадку ?

A. Скерувати хворого на стернальну пункцію.

B. Призначити лейкеран тривалим курсом по 2мг на добу.

C. Призначити преднізолон, починаючи з 60 мг/добу.

D. Диспансерний нагляд без спеціального лікування. *

E. Вдатись до екстракорпоральних методів лікування.

17. Хворий М., 48 років, поступив в неврологічне відділення лікарні зі скаргами на біль та обмеження рухів в поперековому відділі хребта. З приводу радикуліту прове­дено курс фізіотерапевтичного лікування, протизапальну терапію. Однак стан хворого не покращився. На рентгенограмах поперекового відділу хребта виявлено остео­по­роз і значні кісткові дефекти. В крові помірна нормохромна анемія, в сечі –протеїнурія. Загальний білок крові – 110 г/л. На консультацію до хворого М. запрошений лікар-терапевт.

Про яке захворювання він подумав у першу чергу ?

А. Гострий гломерулонефрит.

В. Лімфогранулематоз.

С. Хворобу Бехтєрева.

D. Метастази у хребет пухлини невідомої локалізації.

Е. Мієломна хвороба. *

18. Хворий З., 57 років, поступив у терапевтичий відділ із скаргами на слабість, підвищення температури тіла, схуднення. Вважає себе хворим протягом двох місяців. Об-но: шкіра блідо-рожевого кольору; пальпуються збільшені периферійні лімфатичні вузли (шийні, надключичні, аксілярні, пахові) в усіх ділянках розмірами 2х2см, щільні, неболючі; печінка виступає з-під реберної дуги на 1,5 см, селезінка – на 8см. Аналіз крові: ер. – 3,2х10¹²/л, Нв. – 100г/л, КП – 1,2, тр. – 240х10⁹/л, лейк. – 9,8х10⁹/л, п – 3%, с – 42%, л – 50%, м – 5%. ШОЕ – 45 мм./год. В препараті біоптата лімфатичного вузла дифузна лімфобластна проліферація.

З яким захворюванням терапевт скерував хворого в спеціалізоване відділення ?

А. Лімфогранулематоз.

B. Хронічний лімфолейкоз.

C. Гострий лімфобластний лейкоз.

D. Лімфобластна лімфома. *

E. Реактивний лімфаденіт.

19. Хворий К., 25 років, звернувся до сімейного лікаря із скаргами на збільшення лімфатичного вузла зліва на шиї, слабість, свербіння шкіри вночі, гарячку (39˚С). Хворіє протягом року. Об’єктивно: пальпуються збільшені неболючі лімфатичні вузли – шийні та надключичні зліва. Печінка і селезінка не збільшені. Аналіз крові: Нв – 80 г/л, ер – 3,0х10⁹/л, лейк. – 16,0х10⁹/л, е – 1%, п – 9%, с – 80%, л – 4%, м – 6%, ШОЕ – 55 мм/год, тромбоцити – 58х10⁹/л. На Rtg-графії грудної клітки у верхівці правої легені визначається інфільтрат, який контрастує з легеневою ткани-ною.

На які дослідження повинен скерувати хворого К. сімейний лікар для підтвердження діагнозу ?

А. Стернальна пункція.

В. Трепанобіопсія.

С. Біопсія лімфатичного вузла. *

D. Аналіз сечі на білок Бен-Джонса.

Е. Проба Манту.

20. Хвора А., 27 років, звернулася до лікаря-терапевта із скаргами на слабість, пітливість, схуднення і відчуття стороннього тіла в лівій половині живота. Шкіра і слизові оболонки бліді, лімфатичні вузли не збільшені. Зі сторони легень і серця змін немає. Пальпується збільшена, дещо болюча селезінка і помірно збільшена печінка. Аналіз крові: Нв – 90г/л, ер. – 3,5х10¹²/л, тромбоцити – 300х10⁹/л, е – 9%, б – 6%, мієлобласти – 4%, промієлоцити – 3%, мієлоцити – 23%, метамієлоцити – 16 %, п – 15%, с – 12%, л – 7%, м – 5%, ШОЕ – 20 мм./год.

Ваш попередній діагноз у хворої А. ?

A. Лімфогрануломатоз.

B. Саркоїдоз.

C. Криптогеннний цироз печінки.

D. Геморагічний васкуліт.

E. Хронічна мієлоїдна лейкемія. *

21. Хворий М., 37 років, на прийомі у терапевта подає скарги на схуднення, відчуття важкості в лівому підребер’ї, підвищення температури тіла до 38,0˚С. Вважає себе хворим близько року. Лікувався не систематично. Об’єктивно: пониженого віджив-лення, периферійні лімфатичні вузли не пальпуються. Стерналгія. Над легенями везикулярне дихання з жорстким відтінком. Тони серця ритмічні, ослаблені, систолічний шум на верхівці. ЧСС – 88/хв., АТ 105/60 мм.рт.ст. Печінка на 2 см виступає з-під краю реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, край заокруглений, гладкий, неболючий. Селезінка, займає всю ліву половину живота, чутлива, небо-люча. Аналіз крові: Нв – 96 г/л, е – 3,2х10¹²/л, КП – 0,9, тромб. – 160х10⁹/л, лейк. –23,2х10⁹/л, мієлобласти – 47%, промієлоцити – 3%, м. – 4%, е – 7%, б – 5% п – 9%, с – 19%, л – 5%, м – 1%, анізоцитоз, покійлоцитоз. ШОЕ – 43мм./год. Позитивний тест на активність пероксидази бластів стернального пунктату.

Лікар терапевт скерував хворого в спеціалізоване відділення з наступним діагнозом:

А. Гостра мієлобластна лейкемія.

B. Хронічна лімфоїдна лейкемія.

C. Бластний криз хронічної мієлоїдної лейкемії. *

D. Сублейкемічний мієлоз.

E. Мієломна хвороба.

22. На амбулаторний прийом до терапевта з’явився хворий Ф., 45 років, який лікувався у дерматолога протягом року з приводу свербіння шкіри. Об’єктивно: шкірні покриви червоно-синього кольору, периферійні лімфатичні вузли не збільше-ні, живіт м’який, чутливий в лівому підребер’ї. Печінка виступає з-під реберної дуги на 1,0 см по l. medioclavicularis dextra, селезінка – 2см не досягає пупка. Аналіз крові: Нв – 185 г/л, ер – 6,0х10¹²/л, лейк. – 8,0х10⁹/л, лейкоформула без змін, тромбо-цити – 525х10⁹/л, ШОЕ – 0 мм/год. Гематокрит – 72%.

Терапевт амбулаторного прийому поставив хворому наступний діагноз:

А. Хронічна лімфоїдна лейкемія.

В. Еритремія. *

С. Цироз печінки.

D. Хронічне декомпенсоване легеневе серце.

Е. Хронічна мієлоїдна лейкемія.

23. В терапевтичне відділення планово поступив хворий А., 47 років, із скаргами на головний біль, запаморочення, порушення зору. Об’єктивно: шкірні покриви плеторичні; над легенями – на всьому протязі ясний легеневий звук, при аускуль-тації – везикулярне дихання; тони серця ослаблені, ритмічні, над легеневою арте-рією акцент II тона, ЧСС – 82/хв, АТ – 180/90 мм.рт.cт. При пальпації органів черев­ної порожнини живіт м’який, неболючий, відмічається помірне збільшення печінки та селезінки. Аналіз крові: Нв – 200 г/л, ер. – 12х10¹²/л.

Яке лікування слід призначити хворому А. ?

A. Лаферон.

B. Кровопускання. *

C. Тієнам.

D. Пропранолол.

E. Трансфузія еритроцитарної маси.

24. Хворий Ю., 20 років, поступив з кровотечею, яка тривала упродовж 2-х днів з різаної рани на долоні. Рідний брат хворіє гемофілією А. Шкірні покриви бліді. На правій руці пов’язка промокла кров’ю. Колінний та гомілковий суглоби збільшені, деформовані, рухи в них обмежені. Аналіз крові: тромбоцитів – 320х10⁹/л, трива-лість кровотечі за Дуке 3 хв., індекс ретракції кров’яного згустка 0,3, час зсідання крові за Лі-Уайтом – 20 хв., протромбіновий індекс – 90%, фібриноген – 4 г/л, час фібринолізу – 2 години, симптом Кончаловського негативний.

Поставте діагноз хворому Ю.

A. Постгеморагічна анемія.

B. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.

C. Гемофілія А. *

D. Гемолітична анемія.

E. Геморагічний васкуліт.

25. Хворий Г., 18 років, з дитинства хворіє на гемофілію А., яка проявляється гострими гемартрозами колінних та плечових суглобів. У зв’язку з цим багаторазово лікувався в гематологічному стаціонарі, де отримував заступну терапію кріопреци-пітатом та антигемофільною плазмою. Протягом останнього місяця ефект від терапії не спостерігалось. Діагностована інгібіторна форма гемофілії.

Для подальшої терапії хворому необхідне наступне лікування:

А. Збільшення дози та кратності введення антигемофільних препаратів.

B. Хірургічне лікування гемартрозів.

C. Призначення амінокапронової кислоти.

D. Плазмаферез та глюкокортикоїдна терапія. *

Е. Трансфузія еритроцитарної маси.

26. Хворий Н., 48 років, з хронічною нирковою недостатністю (клубочкова фільтрація 5мл/хв/м²), біля двох тижнів тому поступив на лікування програмним гемодіалізом. У хворого раптом змінився клінічний перебіг захворювання – зник шум тертя перикарда, перестали прослуховуватись тони серця, АТ знизився до 100/50 мм.рт.ст., на 5-6 см збільшилась печінка (болюча при пальпації), опухли шийні вени. При рентгеноскопії виявлено збільшення тіні серця. ЕхоКГ: зменшення амплітуди серцевих скорочень, сепарація листків перикарда збільшилась з 0,5 до 3,0 см. Обговорюється питання про пункцію перикарда чи перикардектомію.

Яким терапевтичним засобом можна призупинити процес наростання тампонади серця?

А. Розпочати терапію гепарином.

B. Провести екстрений гемодіаліз з підвищеною ультрафільтрацією.

C. Провести плазмаферез.

D. Провести гемосорбцію.

E. Перелити літр свіжозамороженої плазми. *

Розділ 8. Деонтологія у практиці лікаря–терапевта.

Термін “деонтологія” (від грецького deontos – повинний), – тобто наука щодо належної поведінки, способів діянь при певних ситуаціях, – зв’язаний з ім’ям англійського священника Бентама (ХVІІІ). Стосовно до “лікарської деонтології” – це комплекс етичних правил, норм і принципів, якими повинен керуватись лікар у своїй практичній діяльності. Іншими словами – це сукупність відповідних професійних, морально-етичних і правових принципів та правил, які складають суть поняття лікарського обов’язку.

Уявлення про виняткову важливість моральних та етичних питань діяльності лікаря склалось ще у стародавні часи, за тисячоліття до появи терміну “деонто­логія”. Саме з комплексом моральних питань, які мають виняткове значення для лікаря, зв’язана відома у всьому світі “Клятва Гіпократа”. Академік О.Ф.Білібін (1972) писав, що лікарська деонтологія – це сама суть, серцевина, душа або вершина лікарювання, вершина лікарської підготовки.

Лікарями, як і солдатами, не народжуються, ними стають. Правильно кажуть, що для формування лікаря потрібні хоча б три складові: по-перше, лікарські знання; по-друге, уміння, тобто володіння лікарськими діяннями і прийомами; по-третє, особливий медичний характер, стиль мислення і поведінки, а саме – деонтологічний компонент. Цей останній “третій компонент” лікарської підготовки є не менш важливим, ніж перші два.

В лікарській деонтології виділяють багато аспектів взаємовідношень, але найголовнішими з них є наступні: “лікар і хворий”, “лікар і держава (право, закон)”, “лікар та інші лікарські та медичні працівники”, “лікар і родина хворого”, “лікар і його відношення до самого себе” тощо.

Характеризуючи першу зв’язку, – “лікар і хворий”, – слід відмітити таке. Найважливішим завданням лікаря є виховання і навчання хворого вмінню приймати участь в лікувальному процесі, адже латинське слово “doctor” в точному перекладі означає “Учитель”, “Вчений”. Навчаня хворого насамперед є необхідним, для того, щоб попередити “егротогенію” (від грецького aegrotus – хворий), тобто захворю­вання, які виникають внаслідок негативного впливу інших хворих (сусідів по палаті, знайомих, колег по праці) своїми “роз’ясненнями” і “порадами” на лікування. Егротогенія є в одній шерензі з ятрогенією (від iatros – лікар) і “сестрогенією”, тобто негативним впливом на хворого лікаря або медичної сестри.

Наріжним каменем усіх аспектів лікарської деонтології є любов до людей, і, зокрема, любов до хворого. З цією головною рисою лікаря пов’язані й інші особливості його характера – доброта, милосердя, постійна емпатія (готовність йти на допомогу людям), прагнення полегшити страждання хворого. При цьому слід, однак, підкреслити, що любов лікаря до людей, а до хворих насамперед, повинна бути діяльною, реалізуватись конкретними діяннями і поступками. Останнє актуальне, адже на зламі другого і третього тисячоліття медицина, за виразом академіка Б.Є.Вотчала, вступила в епоху “все більш безпечної хірургії і все більш небезпечної фармакотерапії”.

В цьому плані значної актуальності сьогодні набувають принципи фармакотерапії, сформульовані видатним клінічним фармакологом Д.Р.Лоуренсом (Великобританія). В дещо адаптованому до сьогодення вигляді вони є наступними:

1) Чи слід лікарю взагалі вдаватись до фармакотерапії (?) і, якщо так, то:

2) яких змін лікар розраховує домогтися у стані хворого?;

3) лікар має бути впевниним, що препарат, який збирається призначити даному хворому, найбільше підходить для досягнення поставленої мети;

4) лікар має знати в якій спосіб і коли йому стане відомо, що мета лікування досягнута;

5) лікар мусить бути впевненим, яким саме шляхом слід вводити даний лік (всередину, парентерально тощо), щоб домогтися необхідної концентрації у патологічному вогнищі впродовж необхідного терміну;

6) лікар повинен бути готовим виявляти додаткові небажані ефекти ліків і інформувати про це фармакологічний центр ліків та медичну громадськість;

7) лікар має знати, як вирішити, що треба припинити прийом ліку;

8) приступаючи до фармакотерапії лікар зважує що переважає: ймовірність корисного чи небажаного результата (“користь-ризик”).

Отже, любов лікаря до хворого – не декларація, не високі та голосні слова, не бездіяльність перед бідою, яка зійшла на його хворого, а “битва” за нього повинна опиратись на компетентність лікаря, його досвід, знання та уміння. Лікар повинен бути чоловіколюбцем не взагалі, не стосовно “всього людства”, а дуже конкретно –по відношенню до свого хворого.

Не заперечуючи відомого принципа лікарювання “primum non nocere” (насамперед не пошкодити), в теперішніх умовах при певних критичних станах доцільне наступне доповнення до нього – “дати хворому шанс вижити”. Це стосується, наприклад, тромболітичної терапії при гострих коронарних синдромах, коли лише усунення болю (нітрати, бета-адреноблокатори) ще не дає хворому шансу залишитись живим. Така ж ситуація є при вадах серця, у випадках рятівної гемотрансфузії, ендоваскулярної терапії, трансплантації органів тощо.

Вимагає нового переосмислення і проблема “один хворий і багато патологій”. Раніше зазвичай діяли формули “один хворий – одна хвороба”, “один лікар – один засіб”. Тепер у практиці лікаря-терапевта переважна більшість хворих мають не одне, а чотири-п’ять захворювань (поліморбідність, поліпатологія). Хворого у стаціонарі зазвичай лікують одразу декілька лікарів (поліятрія), застосовується одразу декілька ліків (політерапія). Останню ситуацію не слід плутати з поліпрагмазією, коли стосовно однієї нозології призначається 8-12 ліків. Проблема “один хворий – поліморбідність” висуває інший дуже важливий принцип лікарювання – взаємодія лікарів, які лікують одного і того ж хворого. Їх число іноді сягяє 8-10. За таких умов лікуючий лікар, який несе персональну відповідальність за життя хворого, мусить бути водночас акуратним, педантичним, готовим до консенсуса з колегами тощо.

Відтак, слід пам’ятати, що сучасний лікар має бути людиною обов’язку, людиною вірного і надійного слова, мусить чітко виконувати свої обов’язки та обіцянки. Якщо хворий бачить, що лікар не дотримав даного ним слова, то його довір’я до цього лікаря зникає моментально.

Важливою складовою характера лікаря-терапевта (і не тільки терапевта) є здатність постійно модернізувати свої знання. Ще М.Я.Мудров писав, що “в лікарській справі немає людей, які закінчили свою науку”. Він справедливо відмітив, що лікар, який перестав вчитись і набувати знання автоматично перестає ним бути. Це хоч і жорстоко, але справедливо. Сьогодні інформація в терапевтичній клініці міняється наполовину за 2-3 роки, тому лікар, що припинив поповнювати свої знання через 1-2 роки катастрофічно відстає – і як діагност, і як лікувальник. Лише самонавчання й самоаналіз дає можливість лікарю бути завжди готовим до жорсткого, а часом і жорстокого двобою з хворобами.

Хороший лікар – це не лише грамотний і ерудований професіонал, не лише гуманіст, але й рішучий, діяльний лікар-аналітик. З іншого боку рішучість і сміливість лікаря-терапевта не повинні бути бездумними і необмеженими. Йдеться про добре продуману сміливість. У свій час академік М.М.Блохін писав, що “смелость хирурга и смелость солдата – явления очень разные”. Хворому потрібний розумно-сміливий лікар.

Основними якостями спілкування лікаря з родиною хворого мають бути ввічливість, тактовність, делікатність, увага. Це зовсім не означає, що лікар має у всьому погоджуватись з хворим, виконувати його численні прохання тощо. Делікатність та увага лікаря до хворого мають бути доповнені строгою конфіденційністю, повним відказом оприлюднювати інформацію про хворого і хворих. Це стосується всього – особистого, інтимного, громадсько-політичного життя хворого тощо.

Ще однією якістю має володіти сучасний лікар-терапевт. Йдеться про те, що він мусить справедливо і одинаково відноситись до всіх своїх хворих. При цьому часто задають питання: “Чи може лікар образитись на хворого?” На перший погляд, так, може. Одначе, за мотивами цієї образи лікар в жодному випадку не повинен відмовлятись від допомоги хворому, передавати його іншому лікарю. Разом з тим, скарги хворих на лікаря мають розглядатись компетентно і доброзичливо як стосовно до лікаря, так і до хворого. Гарантом розв’язання конфлікту є суд.

Скільки часу слід говорити з хворим? Це не риторичне запитання, адже слово лікаря так само і лікує, і шкодить як лік. Добре, якщо мова лікаря коротка і обгрунтована, просякнута оптимізмом і впевненістю, яскрава і навіть афористична. Видатний український терапевт О.Я.Губергріц вдавався до афоризмів, які хворі хворі запам’ятовували на роки і десятиріччя.

Це ж торкається пристойних медичних анекдотів. Підтвердженням цьому є клінічні розбори, які проводив професор Авіосор М.Л. (завідувач кафедри Станіславського медичного інституту, тепер Івано-Франківської медичної академії). Він завжди знаходив дотепний анекдот, який надавав хворому наснаги до життя, до швидшого одужання.

Слід виокремити питання щодо інформування хворого про ймовірну смерть, смертельно небезпечний діагноз тощо. Це питання тісно переплітається з евтаназією (право хворого на смерть і лікаря зупинити життя безнадійного хворого за його ж згодою). В прямому розумінні слова “евтаназія” – це “легка” або “добра” смерть. “…Коли стражданя можна терпіти – будемо переносити їх, коли ні – байдуже вийдемо з життя, яке нам більше не до душі, як покидають театр…” (Епікур). Евтаназія узаконена у деяких штатах Америки, Нідерландах і Бельгії. У більшості ж країн евтаназія заборонена.

Близькою до евтаназії є проблема “смерті мозку”, тобто діагностика станів біологічної смерті, деанімації, дисоційованої смерті, штучного продовження агонії тощо. Термін, упродовж якого може утримуватись серцева діяльність при безперервній штучній вентиляції легень, визначається від декількох годин до 5-7 діб, а інколи і 4х тижнів. За таких умов виникає етичне запитання: коли лікар має моральне право припинити підтримку життя? Тут слід знову повернутися до поняття “смерті мозку”. Якщо це так, то вирішальний етап “битви за життя” програно, і тепер лікар має справу з “штучною агонією”. З моменту консилярної констатації “смерті мозку” розпочинається проблема використання штучних органів для пересадок, клонування тощо, виникає питання про межу між гуманізмом і прагматизмом (практицизмом). Ось деякі найбільш типові відповіді на запитання: “Чи можна із згоди родини здійснити пересадку здорового органа (серця, печінки, легень) іншій людині з важким, несумісним з життям захворюванням?”–“людина повинна приносити користь суспільству”, “ліпше один здоровий, ніж два такі, що не приносять користі суспільству”. Поставлене запитання має вирішуватись консилярно, з участю близьких того, хто помер і того, кому можна допомогти.

Ми негативно відносимось як до евтаназії, так і до інформування хворого про ймовірну його смерть. Вважаємо таке діяння жорстоким і несправедливим. До того ж воно суворо заборонено християнською мораллю. З іншого боку заслуговує увагу ініціатива створення хоспісів – лікарень, в які госпіталізують важких хворих, зокрема хворих на “неоперабельний” і “некурабельний” рак. Хоспіс – це і вища форма милосердя, і активна форма розвитку медичної науки.

Ще один аспект лікарської деонтології сьогодення: чи припустима брехня в устах лікаря? Іншими словами – чи завжди лікар має говорити хворому правду про свою хворобу? На наш погляд правильна відповідь наступна. Якщо немає реальної загрози життю, якщо хворий адекватно відноситься до своєї хвороби, якщо він не потребує словесної підтримки, то йому слід говорити правду про його захворювання, однак робити це треба в розумних межах. Брехня в устах лікаря є “святою” тоді, коли вона скерована на те, щоб не пошкодити хворому, вбити його. У деяких країнах вважають, що хворий в безнадійному стані має право на правдиву інформацію про своє захворювання і його прогноз.

Важливе значення у терапевтичній клініці мають клінічні обходи хворих. Обхід всіх хворих відділення зазвичай проводять зранку, одномоментно, без перерви. Час обходу має бути відомим усім хворим. Обхід має вібуватись в один і той же час. Особливо ретельно треба готувати обхід завідувача кафедрою – керівника клініки. Зазвичай він здійснюється один раз на тиждень і відбувається за участю інших професорів кафедри, доцента, завідувача відділенням, лікуючого лікаря, студентів, лікарів-інтернів. Клінічний обхід – найвища школа професійного росту лікарів.

Важливим аспектом лікарської деонтології є проблема “дегуманізації медицини”. Вона зумовлена бурхливим ростом технічного забезпечення лікарю­вання. Мова йде про “техніцизм”. При цьому на перший план висувають багатоком­по­нентні і дорогі технології, клінічні ж методи й людський контакт лікаря з хворим відсуваються на задній план. Не заперечуючи значення новітніх технологій, не слід все ж ігнорувати традиційний для вітчизняної клініки метод спілкування з хворим. Очевидно, мав рацію академік І.А.Касирський, який ще у 1970 році писав: “Техніці – так, техніцизму – ні”.

Чи коректне надання медичної допомоги хворому ворогові та злочинцю? Згідно відповідної Женевської конвенції – пораненим слід надавати медичну допомогу в можливо повному об’ємі. Кару за злочин визначає суд, лікар не може судити злочинця або карати його хворобою. Отже, лікар має лікувати і злочинця за всіма правилами лікарювання.

У свій час великий Амбруаз Паре на запитання короля: “Надіюсь ти мене будеш лікувати краще ніж злидарів?” відповів так.– “Ні, Ваша Величносте, я злидарів лікую так само, як і королів”.

Декілька слів щодо непсихогенної ”лікарської ятрогенії”. Мова йде про ятрогенну патологію, яка розвивається, не дивлячись на ідеально застосовану лікарем медикаментозну технологію, або патологію, що виникла через помилку лікаря. У США небажана дія ліків займає четверте місце серед причин смерті. Частина цієї патології не є ятрогенною, а зумовленою самостійним прийомом ліків. Отож висновок такий: лікар не повинен застосовувати лік, про який він не має достатньої офіційної інформації. Ці та інші проблеми ефективної фармакотерапії вирішуються клінічними фармакологами. Тепер розрізняють 6 типів небажаної дії ліків внаслідок:

1) прямої фармакологічної дії ліку;

2) пошкоджувальної токсичної дії:

а) екзогенного походження (передозування),

б) екзо,- ендогенного походження (передозування внаслідок печінкової чи ниркової недостатності);

3) алергічних реакцій негайного і сповільненого типів;

4) медикаментозної стійкості;

5) медикаментозної залежності;

6) генетичної детермінації ефектів – ідіосинкразії.

Лікар і його “Я” або самооцінка знань і діянь. Це одна з важливих якостей лікаря, зростання його професійної майстерності у “післядипломному періоді”. Лікар – не лише гуманіст і людина з високою відповідальністю і обов’язком, – це обов’язково й мужня людина, яка здатна судити себе самого, не ховаючись за “помякшуючі обставини”. Судити себе треба не лише за очевидні упущення й помилки, але й за такі, що їх ніхто явно не помітив. Він ніколи не повинен зневажати свої помилки, упущення. В деонтології є таке поняття як “лікарська ерологія” – системний аналіз лікарських помилок. Загальновідомо яке виняткове значення надавав детальному аналізу власних помилок великий М.І.Пирогов та інші видатні корифеї.

Важливо проводити цей аналіз за певною схемою, керуючись при цьому класифікацією причин діагностичних помилок. Найважливішою з них є дефект лікарського мислення і клінічної логіки. Її можна уникнути, якщо взяти собі за правило виносити кожний випадок сумніву “на суд колег” (консиліум), на клінічний розбір тощо. Іншою важливою причиною діагностичних помилок є дефекти етичного плану – неуважність, надмірна амбіційність, гіпертрофічне уявлення про себе, послаблення внутрішнього контролю тощо.

Іноді молодий лікар, зустрівшись з випадком резистентності до лікування у одного хворого, неправильно поставленим діагнозом у іншого, погіршенням перебігу у третього, впадає у відчай та меланхолію і допускає ще більше помилок.

Так поступово формується тип лікаря, який починає боятися всього – і діагностики, і лікування, і, взагалі, спілкування з хворими та колегами. “Боязливий лікар, – на думку академіка Б.Є.Вотчала, – одна з дуже небезпечних різновидностей лікаря. Він зуміє знайти тисячу причин і оправдань, щоб нічого не зробити для хворого”. Тут велике значення має морально-етичний стан у колективі.

Одним з головних джерел поповнення лікарських знань є підручники, посібники, періодична медична література, а тепер й Інтернет.

Працюючи із спеціальною літературою, лікар збагачує себе, удосконалюється, систематизує свої практичні знання. “Лікар без книги – все одно, що робітник без рук,” – писав М.Я.Мудров.

Ми рекомендуємо молодому лікарю вести коротку картотеку повчальних випадків. Такий невеликий “особистий архів” цікавих спостережень є цінним надбанням все життя.

Важливе для лікаря й систематичне вдосконалення у використанні свого професійного дійства. Відомо, що С.П.Боткін працював над удосконаленням своїх мануальних навиків навіть тоді, коли вже був відомим клініцистом.

Спостережливість лікаря, його вміння глибоко мислити і розмірковувати, складають суть ще однієї якості кваліфікованого лікаря, яке французькі клініцисти назвали fleure clinique, тобто “клінічним нюхом”. Клінічне мислення завжди було і є приналежне українському лікарю, тому важливо, щоб молодий лікар систематично удосконалював свій “клінічний нюх”.

Цікавим є питання про стиль життя лікаря. У більшості випадків все життя лікаря є як на долоні, подобається це йому чи ні. В цьому плані важлиливим є такі якості лікаря як доброта, доброзичливість, прозорість, комунікабельність, високий комплайнс (готовність йти на допомогу тому, хто страждає). Саме лікарям в найбільшій мірі довіряють сьогодні свої мандати виборці, що є високою оцінкою лікарів населенням нашої держави.

Ще інший аспект лікарювання в широкому розумінні цього слова – взаємовідносини в сім’ї лікаря. Сім’ї більшості лікарів поважають у нашій державі, бо в багатьох з них формуються чудові лікарські династії.

Питання про вільний час та хобі лікаря також є складовою лікарської деонтології. В спектр захоплень та інтересів лікаря широкий і розмаїтий (спорт, рибалка, садівництво, мисливство, філателія, літературна та художня творчість тощо).

Окремої уваги потребує культура поведінки лікаря, його манера триматись. Про це йдеться у кодексах старовини, в нотатках А.П.Чехова. Лікар, який жадає успіху в своїй практиці, має бути здоровим, скромним, терпелячим, підтягнутим, носити чисте взуття та зручний одяг, мати охайні нігті та зачіску, уникати пустодзвону, суєти, надмірної люб’язності, бути інтелегентом у найкращому розумінні цього слова.

Не потребують спеціальних пояснень й такі деонтологічні аспекти як “лікар і алкоголь” та “ лікар і паління”. Вони несумісні із статусом із статусом Лікаря взагалі і лікаря – терапевта зокрема.

Насамкінець про лікаря-терапевта хочемо сказати словами відомого українського пота Василя Симоненка:

“Є тисячі доріг, мільйон

вузьких стежинок,

Є тисячі ланів, але один лиш мій.

І що мені робить, коли малий зажинок

Судилося почасть на ниві нерясній?

Чи викинути серп і йти байдикувати,

Чи долю проклясти за лютий недорід

І до сусід пристать наймитувати

За пару постолів і шкварки на обід?

Коли б я зміг забуть убогу рідну ниву,

За шмат цеї землі мені б усе дали.

До того ж і стерня ніколи ніг не коле,

Тому, хто їх вдягнув в холуйські постоли.

Та мушу я іти на рідне поле босим,

І мучити себе й ледачого серпа,

І падати з утоми на покоси,

І спать, обнявши власного снопа.

Бо нива ця – моя! Тут я почну зажиток,

Бо кращий урожай не жде мене ніде,

Бо тисячі доріг, мільйон

вузьких стежинок

Мене на ниву батьківську веде… ”