20. Эпидемиология хсн (распространенность и основные причины) в России. Классификации хсн по фракции выброса, стадии, фк.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХСН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ЭПОХА-ХСН) – 7 % (7,9 млн.человек) 80-89 летКлинически выраженная (II-IV ФК) – 4,5% (5,1 млн. человек), терминальная (IV ФК) – 2,1 % (2,4 млн. человек).

Главные причины ХСН в России:

1.Артериальная гипертония – 88 %,

2.Ишемическая болезнь сердца – 59 %, у половины пациентов встречается комбинация этих заболеваний и/или сочетание этих заболеваний.

3.ХОБЛ – 13 %,

4.Сахарный диабет – 11,9 %,

5.Перенесенное ОНМК – 10,3 %,

6.Клапанные пороки сердца – 4,3%,

7.Миокардиты – 3,6 %, 8.ДКМП – 0,8 %. Классификация По фракции выброса ЛЖ: •ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) •ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) •ХСН с сохраненной ФВ(50%и более) (СНсФВ) По стадиям ХСН: I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ; II А стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов; II Б стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивноеремоделирование сердца и сосудов; III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые)структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу: I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил; II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением; III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов; IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

21. Алгоритм постановки диагноза хсн при амбулаторном обследовании пациента.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 3-х критериев: * наличие симптомов и/ или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке); * наличие объективных признаков дисфункции сердца в покое * положительный ответ на терапию ХСН.

Первые 2 критерия считаются основными. Симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

Симптомы	Клиника	Объективные признаки дисфункции сердца
- Одышка ( от незначительной до удушья) - Быстрая утомляемость - Сердцебиение - Кашель - Ортопноэ	- Застой в легких ( хрипы, рентгенологическая картина) - периферические отеки - Тахикардия более 90-100 ударов - набухшие яремные вены - Гепатомегалия - Ритм галопа - Кардиомегалия	- ЭКГ, рентгенография ОГК - Систолическая дисфункция(снижение сократимости) - Диастолическая дисфункция ( допплер-ЭхоКГ, повышение ДЗЛЖ) - Гиперактивность МНУП

Лабораторно: 1. Гемоглобин, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов,концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. 2. Определение уровня С–реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. 3. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ. 4. Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. 5. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки и может быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артерио–венозной фистулы. 6. При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов. 7. Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз. 8. Определение уровня натрий–уретических пептидов. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N-концевой предсердный натрий–уретический пептид (ПНП), мозговой натрий-уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник, N-концевой МНУП (NT-pro BNP). 9. Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии.

Инструментальные методы диагностики ХСН.

ЭКГ: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) приИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции; диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и влияния лекарственных препаратов. Диагностическая значимость данныхЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ признаков дисфункции миокарда.

Суточное мониторирование ЭКГ:проводится при наличии симптоматики, возможно, связанной с наличием аритмий . Эхокардиография: уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ.

ЧреспищеводнаяЭхоКГ проводится при недостаточно четком изображении при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

Рентгенография ОГК: кардиомегалия (кардио–торакальный индекс >50 %) и венозному легочному застою.

Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больного с подозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диагноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию (согласно классификации Стражеско—Василенко), функциональный класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, печени и почек, которые могут повлиять на выбор лекарственных средств для лечения ХСН.

22. Основные цели лечения ХСН на амбулаторном этапе. Немедикаментозная терапия. Профилактика ХСН и ее декомпенсации при ведении амбулаторных пациентов. Диспансерное наблюдение пациентов с ХСН согласно рекомендациям.

Цели лечения: 1.Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]. 2.Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]. 3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]. 4. Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]. 5. Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]. 6. Улучшение прогноза [для стадий I–III].

Диета:

При ХСН I ФК следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли), при II ФК – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г, что соответствует 4–5 г соли), ФК III–IV – использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий – 1 г, что соответствует <3 г. соли).

Прирост веса >2 кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации.

Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного ХСН, и во всех случаях ИМТ более 25 кг / м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиомиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза.

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности. Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. При стабилизации состояния пациента необходимо повторить 6МТХ. При выполнении 6МТХ более 200 м целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы.

Диспансеризация:

Заболевание, состояние	Регулярность профилактических посещений	Рекомендуемые вмешательства и методы исследования во время профилактических посещений
ХСН I-IIА стадии, стабильное состояние	Не менее 1 раза в год	- измерение АД при каждом посещении; - измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении; - общий (клинический) анализ крови, развернутый при взятии под ДН, далее по показаниям; - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под ДН, далее по показаниям; - расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под ДН, далее по показаниям; - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений; - ЭКГ не менее 1 раза в год; - ЭхоКГ ежегодно в первые два года, далее по показаниям; - рентгенография органов грудной клетки при взятии под ДН, далее по показаниям; - суточный мониторинг ЭКГ по показаниям; - консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ и т.д.); - ежегодная вакцинация против гриппа; - корректировка терапии (при необходимости).
ХСН IIБ-III стадии, стабильное состояние	Не менее 2 раз в год	- измерение АД при каждом посещении; - измерение массы тела или оценка дневника веса при каждом посещении - анализ крови биохимический с определением содержания натрия, калия, креатинина при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям; - расчет скорости клубочковой фильтрации при взятии под диспансерное наблюдение и по показаниям; - лабораторный контроль за терапией непрямыми антикоагулянтами (варфарин), кратность исследований МНО в зависимости от достижения целевых значений; - определение концентрации предшественника мозгового натрийуретического пептида (NTproBNP) или мозгового натрийуретического пептида (МНП или BNP) по показаниям; - ЭКГ менее 2 раз в год; - ЭхоКГ ежегодно; - рентгенография органов грудной клетки при взятии под диспансерное наблюдение далее по показаниям; - суточный мониторинг ЭКГ по показаниям; - консультация врача-кардиолога при дестабилизации течения и рефрактерной к терапии ХСН с оценкой показаний к высокотехнологичной медицинской помощи (ИКД, СРТ, трансплантация сердца и т.д.); - ежегодная вакцинация против гриппа; - корректировка терапии (при необходимости).

Профилактика ХСН: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов 6МТХ. Лечение первопричины ХСН: АГ, ИБС, пороков сердца.