37. Принципы ведения пациента, перенесшего окс, на амбулаторном этапе реабилитации.

В поликлиническом отделе кардиореабилитации больной посещает кардиореабилитационную поликлинику для участия в контролируемых реабилитационных программах которые включают в себя:

- программы контролируемых ФТ (физические тренировки)

-образовательную программу Школа для больных перенесших ОИМ и их родственников

-программу психологической реабилитации по показаниям

-программы по модификацию ФР с участием диетолога, специалиста по антикурению.

Активный период ведения больного в поликлинических условиях завершается через 3-4 месяца (в ряде случаев до 5-6 месяцев). Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Продолжается программа модификации ФР. Тщательно выполняется медикаментозная терапия подобранная в стационаре и включающая в себя препараты для вторичной профилактики (антиагреганты, статины, бета адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА), а также препараты необходимые для лечения артериальной гипертонии, ХСН, нарушений ритма/проводимости и сопутствующих заболеванийē.

Медикаментозную терапию контролирует врач-кардиолог входящий в мультидисциплинарную кардиореабилитационную бригаду. Обязательные посещения кардиореабилитационного поликлинического отделения поликлиники или Центра реабилитации каждые 3 месяца. Больному даётся право посещать поликлинику внепланово по необходимости.

В поликлиническом отделе продолжается оформление и завершение выдачи больничного листа. Больные нуждающиеся в решении вопроса о трудоспособности готовятся к прохождению медико-социальной экспертизы (МСЭ). Больные нуждающиеся в социальной помощи передаются под наблюдение органов социального обеспечения.

О роли санаториев в реабилитации кардиологических больных. Больные перенесшие ИМ могут быть направлены в кардиологические санатории как хронические больные соответствующие критериям санаторного лечения.

В некоторых регионах организуются дневные стационары предоставляющие больным возможность использования реабилитационных программ третьего этапа с выдачей им больничного листа. Посещение таких учреждений оптимально при шаговой доступности этой помощи в связи с необходимостью ежедневного посещения данного медицинского учреждения.

38. Принципы существующих классификаций болей в груди. Основные группы причин боли в грудной клетке. Клиническая классификация боли в груди.

- экстракардиальные(не связанные с заболеванием сердца)

1. - кардиальные (коронарогенные и некоронарогенные).

Экстракардиальные боли, причины, признаки.

Это боли не связанные с поражением сердца и сосудов и возникают при

1. Заболевания грудной стенки и опорно-двигательного аппарата (болезни позвоночника, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, миозиты, синдром Титце)

2. патология средостения (заболевания пищевода, медиастениты, опухоли средостения)

3. заболевания органов дыхания (острый фибринозный плеврит, пневмония с вовлечением плевры, острый трахеит, спонтанный пневмоторакс, ТЭЛА, опухоли легких и плевры)

4. заболевания органов пищеварения или боль, иррадиирующая от органов брюшной полости (заболевания пищевода, желудка и т.д.)

5. психогенная боль (кардиалгии)

6. и др.

Коронарогенные боли – боли, связанные с поражением коронарных артерий и нарушением доставки кислорода и питательных веществ к миокарду.

Причинами коронарогенных болей являются:

1. органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза, тромбоза, коронариита (васкулиты, узелковый периартериит)

2. функциональная коронарная недостаточность – возникает вследствие спазма коронарных артерий

3. относительная коронарная недостаточность – возникает при повышенной потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при выраженной гипертрофии миокарда, чаще левого желудочка.

Классификация болевого синдрома:

1. Боль в груди локализована преимущественно в нижней части и с левой стороны груди. Она имеет разную интенсивность. Сильная боль ощущается, когда человек лежит. Если он сидит, немного наклонившись вперед, неприятные ощущения менее интенсивны. Такое описание боли встречается при поражении серозной сердечной оболочки (перикардит)

2. Резкая боль с четкой локализацией в центральной части груди, и отдающая в область поясницы и левой лопатки, появляется при расслоении самого большого сосуда (аорты)

3. Тянущая боль характерна для ишемической болезни сердца. Приступ не имеет четкой локализации, поэтому отдает в левую часть шеи, руку или между ними. Присутствие такого болевого синдрома наблюдается после употребления тяжелой пищи, физической нагрузки, нервного срыва или при высоком давлении

4. Колющая, жгучая боль в груди, при которой ощущается тошнота или изжога. Она встречается при патологиях пищеварительной системы и не имеет четких границ

5. Постоянный дискомфорт посередине груди, усиливающийся при попытке глубоко вдохнуть воздух. Он характерен для болезней дыхательной системы

6. Давящая боль, ощущаемая не только посередине груди, но и заполняющая ее полностью. Определить конкретное место очага поражения практически невозможно. Приступ чаще всего связан с нейропатическими болями, усиливающимися во время глубокого вдоха

7. Резкая или ноющая боль в области груди. Она может внезапно появиться и проходит после устранения причины возникновения. Чаще всего такое проявление дискомфорта наблюдается при затрудненном прохождении потребленных продуктов по пищеводу. К этим неприятным ощущениям может еще добавиться тошнота.

39. Причины коронарных болей. Алгоритм клинической диагностики стенокардии. Обязательные исследования для подтверждения диагноза стенокардии. Исследования, необходимые для определения тактики ведения пациентов со стенокардией.

Причинами коронарогенных болей являются:

1. органическое сужение коронарных артерий вследствие атеросклероза, тромбоза, коронариита (васкулиты, узелковый периартериит)

2. функциональная коронарная недостаточность – возникает вследствие спазма коронарных артерий

3. относительная коронарная недостаточность – возникает при повышенной потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при выраженной гипертрофии миокарда, чаще левого желудочка.

Алгоритм диагностики:

Основной клинический симптом заболевания – приступ загрудинной боли сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной (в верхней или средней ее части, реже слева около грудины) и может преимущественно иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приѐмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение нескольких секунд или минут при приѐме нитроглицерина.

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией

Все больные

1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды

2. Гликемия натощак

3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы

4. Уровень креатинина

При наличии клинических показаний

1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома;

2. Показатели функции щитовидной железы.

3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой.

Эффективность менее убедительна

1. Высокочувствительный С-реактивный белок

2. Липопротеин (а), АпоА (аполипопротеин А)и АпоВ;

3. Гликированный гемоглобин;

4. NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Инструментальные методы диагностики :

• Электрокардиография (ЭКГ):

• Эхокардиография (ЭхоКГ);

• Нагрузочные тесты;

• Стресс-визуализирующие исследования;

• Коронароангиография (КАТ);

• Сциитиграфия миокарда;.

• Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);

• Компьютерная томография.