77. Амбулаторная диагностика синдрома гипотиреоза в амбулаторной практике. Ведение пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом
Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким дефицитом гормонов ЩЖ в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.
Причины:
Первичный гипотиреоз:
1)исход аутоиммунного тиреоидита;
2)результат лечения синдрома тиреотоксикоза;
3) недостаток йода (менее 40 мкг в сутки);
4) новообразования;
5) воспалительные заболевания щит.ж-зы.
Вторичный – поражение гипофиза (опухоль; кровоизлияния),
Третичный – поражение гипоталамуса.
Диагностика - определение уровня ТТГ и свободного Т4 высокочувствительными методами гормонального анализа.
Первичный:
субклинический: Т4 норма; ТТГ выше на 2 нормы;
манефестный: Т4 снижен; ТТГ выше 2 норм.
Проба с тиролиберином: ТТГ исследуют ч/з 30 минут после введения препарата: увеличение на 25 мМЕ/л.
Вторичный:Т4 снижен; ТТГ норма или снижен
Проба с тиролиберином: прежний уровень.
Первичный гипотиреоз–обусловлен поражением самой щитовидной железы:
а) врожденного:
1)гипоплазия или аплазия ЩЖ;
2)наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты ферментных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина)
б) приобретенного:
1)послеоперационный (струмэктомия);
2)лечение радиоактивным йодом и ионизирующее облучение щитовидной железы (пострадиационный гипотиреоз);
3) воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, особенно аутоиммунный);
4) недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб и кретинизм);
5) воздействие лекарственных препаратов (тиреостатиков, амиодорона);
6)неопластические процессы в щитовидной железе.
Клинические проявления: зябкость; заторможенность; снижение аппетита; депрессия; сонливость днем; сухость кожи; желтушность кожи; отечность; брадикардия; склонность к запорам; снижение памяти; гнездная аллопеция; СПКЯ; анеморея.
ожирение, сниженная температура тела, повышение уровня триглицеридов и ЛПНП.
Диагностика.
1)Лаб.д-ка:
субклинический: Т4 норма; ТТГ выше на 2 нормы;
манефестный: Т4 снижен; ТТГ выше 2 норм.
Проба с тиролиберином: ТТГ исследуют ч/з 30 минут после введения препарата: увеличение на 25 мМЕ/л.
2)УЗИ щитовидной железы;
3)сцинтиграфия щитовидной железы;
4)пункционная биопсия щитовидной железы (если узел более 1 см); при Аутоиммунном тиреотоксикозе- клетки Гюртле –Ашкиназе.
5)определение антител к тиреопероксидазе (при подозрении на аутоиммунный тиреоидит).
Лечение (Л-тироксин).
Начальная доза: зависит от длительности заболевания и сопутствующей патологии.
У пожилых может быть от 12.5 мкг; затем увеличение дозы в течение 1-3 мес.
Постоянная доза: 1,6 мкг /кг; при тяжелой сопутствующей патологии 0,9 скг/кг.
При ожирении расчитывается на 1 кг идеальной массы тела.
После нормализации ТТГ –контроль ТТГ 1 раз в 6 мес.
78. Диагностика нарушений углеводного обмена на амбулаторном приёме.
Углеводный обмен отвечает за процесс усвоения углеводов в организме, их расщепление с образованием промежуточных и конечных продуктов, а также новообразование из соединений, не являющихся углеводами, или превращение простых углеводов в более сложные. Основная роль углеводов определяется их энергетической функцией.
Глюкоза крови является непосредственным источником энергии в организме. Быстрота ее распада и окисления, а также возможность быстрого извлечения из депо обеспечивают экстренную мобилизацию энергетических ресурсов при стремительно нарастающих затратах энергии в случаях эмоционального возбуждения, при интенсивных мышечных нагрузках.
Избыток углеводов может привести к: СД; Ожирению.
Дефицит углеводов: Гипогликемия; б-ньГирке (болезнь, на фоне которой клетки печени и извитых канальцев почек заполняются гликогеном).
Диагностика:
СД 2 типа:возраст >40 лет; м/б сопровождаться ожирением; постепенное начало; ОАК: сахар умеренно повышен; ОАМ: глюкозурия; С-пептид: умеренно повышен; снижен при длительном течении + тест толерантности к глюкозе. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
Нормальный - HbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). HbA1c 6,0-6,4% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.
Диагноз ставится на основании двух цифр: дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови.
Ожирение: ИМТ = вес/ рост м2. ИМТ >30 – 1 стадия ожирения; 35-40 – 2 стадия; >40 – 3 стадия.ОТу женщин > 84 см; у мужчин >102 см.
Для выявления изменений, вызванных ожирением, определяют:
показатели артериального давления (для выявления артериальной гипертензии);
гипогликемический профиль и тест на толерантность к глюкозе (для выявления сахарного диабета II типа);
уровень триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности (для оценки нарушения липидного обмена);
изменения по ЭКГ и ЭХОКГ (для выявления нарушений работы системы кровообращения и сердца);
уровень мочевой кислоты в биохимическом анализе крови (для выявления гиперуремии).
Гипогликемия: уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов.
Б-нь Гирке:
снижение уровня глюкозы в крови;
увеличение уровня молочной и мочевой кислоты;
высокое содержание уровня жира в крови;
повышение АсАТ и АлАТ;
провокационная проба с глюкагоном;
специальное исследование: биопсия печени, исследование гликогена (запасной резервуар глюкозы);
измерение активности глюкозо-6-фосфатазы;
Дополнительные инструментальные методы: УЗИ ОБП; в/в экскреторная урография с контрастом.