42. Дифференциальный диагноз боли в груди при тромбоэмболии лёгочной артерии (тэла) и расслоении аорты. Диагностическая и лечебная тактика при подозрении на тэла и расслоение аорты.

ТЭЛА: Боль в груди значительно варьирует по интенсивности, может носить распространенный характер, нередко локализована за грудиной. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резчайшая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме грудной аорты. При эмболии мелких ветвей болевой синдром может отсутствовать или быть завуалированным другими проявлениями. Продолжительность боли варьирует от нескольких минут до нескольких часов. На стадии инфаркта легкого болевые ощущения связаны с дыханием, кашлем. 

Диагностика: определене уровня D-димеров в крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, КТ, ангиография сосудов легких

Лечение: Начинают с оксигенотерапии, вазопрессоры (адреналин, допамин), Антикоагулянтная терапия (гепарин, фраксипарин). Удаление тромбов при помощи тромболитических препаратов (урокиназа, стрептокиназа). Хирургические методы, постановка кава фильстра

Расслоение аорты: В момент надрыва внутренней аортальной стенки возникает резкая боль в груди, спине или пояснице (в зависимости от локализации повреждения). Эта боль кратковременная, но может вызвать рефлекторное падение артериального давления и обморок.

Спустя некоторое время пациента начинает беспокоить жгучая боль в груди с распространением на руки, шею, под лопатки, эта боль не снимется нитроглицерином, появляется сухой кашель, чувство нехватки кислорода, падает артериальное давление, возникает коллапс.

Если расслоение произошло в нижних отделах аорты, то боль отмечается в пояснице с иррадиацией в малый таз и ноги. Если расслоение затрагивает устья отходящих от аорты ветвей, наблюдаются симптомы нарушения кровообращения в соответствующих органах.

Диагностика при расслоении: чрезпищеводная эхография или трансторокальная эхография, аортография, КТ или МРТ.

Лечение: в основном хирургическое вмешательство (протезирование) с последующим поддержанием давления систолического не выше 100 мм.рт.ст β-адреноблокаторы

43. Дифференциальный диагноз боли в груди при патологии бронхолегочного аппарата и плевры, позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.

Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.  Усиливаются при дыхании и кашле. Без иррадиации.

Костно- мышечный аппарат, при травме ребер постоянная боль в грудной клетке, резко усиливается при малейшем движении, кашле, физической нагрузке. При остеохондрозах продолжительная сильная боль в грудной клетке. Распространяется под лопатку и в плечо. Боль меняется (усиливается, исчезает) при смене положения тела. При поражении мышц боль симулирует стенокардию, усиливается при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища.

44. Дифференциальный диагноз боли в груди при патологии органов брюшной полости и диафрагмы. Дифференциальный диагноз боли в груди у лиц с синдромами вегетативной дисфункции и синдромами психических нарушений.

При эзофагите отмечается постоянное жжение за грудиной, боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, связанная с приемом холодной или горячей, твердой пищи.  При ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) боль локализуется за грудиной, четко связана с дисфагией и регургитацией пищи. Болевой эпизод может провоцироваться приемом пищи. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего локализуется в нижней части грудины. Характерно ее появление или усиление после еды, в горизонтальном положении, уменьшается боль при быстрой перемене положения тела. Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки многочасовая сильная колющая боль в груди в области сердца, в нижних отделах груди (эпигастрий). Чаще возникает (усиливается) после приёма пищи, при повороте тела, при надавливании на живот. При панкреатите боль длительная, сильная, опоясывающая, распространяется на нижнюю треть грудной клетки, на область сердца, и так же может иррадеировать в левую или правую сторону в зависимости от пораженного отдела. Болезни желчевыводящих путей боль острая, в нижней правой половине грудной клетки, в эпигастрии. Отдает в правую руку или лопатку, с продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней.

При патологии диафрагмы боль тупая, давящая, распирающая, в нижних отделах грудной клетки или за грудиной, иррадиирует в спину , в верхние отделы грудной клетки. Провоцирует обильная еда, острая пища, горизонтальное положение.

Вегетативная дисфункция: Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие.

Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и АД), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления.

Психические нарушения:  тягостное ощущение - ощущения тяжести, чувства жжения, пустоты в груди. Довольно часто наблюдается такая закономерность, как усиление этих жалоб утром и в первой половине дня, и ослабление или полное прекращение во второй половине дня, к вечеру. Часто к ним присоединяется раннее утреннее пробуждение.

45. Нормативные документы, определяющие порядок наблюдения беременных женщин. Порядок наблюдения беременной женщины терапевтом и врачом общей практики. Порядок направления беременной женщины на госпитализацию при экстрагенитальной патологии и сочетании экстрагенитальной и акушерской патолигии.

Порядком оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н установлено два основных этапа помощи:

- амбулаторный, который при отсутствии врача-акушера-гинеколога при физиологически протекающей беременности осуществляется врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов;

- стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-терапевтом – не менее двух раз за беременность.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, при сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности и совместно наблюдается врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

В дневные стационары направляются женщины в период беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6часов в сутки.

Беременные женщины с экстрагенитальными заболеваниями могут направляться в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания