71. Изменения кожи при заболеваниях внутренних органов. Кожный зуд: генерализованный и локальный при соматических заболеваниях. Кожные проявления паранеопластического синдрома.

Изменение кожи:

Исследование кожи врачом – не дерматологом. По плану исследования пациента осмотр кожи входит в общий осмотр. Необходимые инструменты: прозрачная бесцветная линейка, лупа 2х.

Элементы кожных высыпаний.

 

Первичные:	Вторичные:
Пятно (macula) Узелок (papula) Бугорок (tuberculum) Узел (nodus) Пузырёк (vesicula) Гнойник (pustula) Пузырь  (bulla) Волдырь (urtica)	Пигментация (pigmentatio) Депигментация (depigmentatio) Чешуя (squama) Эрозия (erosio) Корка (crusta) Ссадина (excoriatio) Трещина (fissura) Язва (ulcus) Рубец (cicatrix) Атрофия (atrofia) Лиханизация (lichenisatio) Вегетация (vegetatio)

Методы исследования кожи	Задачи осмотра:
Осмотр Пальпация Диаскопия	выявление изменений цвета кожи и кожных складок, особенностей кожного рисунка, волос и мелких поверхностных кровеносных сосудов, асимметрии объёма мягких тканей, связанной с кожей и подкожным жиром

 Диаскопия – рассматривание кожи через прозрачную бесцветную пластмассовую плотно прижатую к телу пластинку, обычно – линейку  (стеклянная часто ломается и может травмировать руку врача или тело пациента). Она является более удобным и убедительным, чем растяжение кожи, способом дифференцирования сосудистых пятен от геморрагических.

Поражения кожи при соматических болезнях

Инфекционный эндокардит: подногтевые кровоизлияния, пурпурно-петехиальная сыпь, симптом Ослера (приступообразное появление на кончиках пальцев рук и ног мелких красных болезненных узелков), симптом Джейнуэя (красные пятна и безболезненные экхимозы на ладонях и подошвах).

Поражения кожи при ОРЛ: чаще всего представлены подкожными ревматическими узелками и кольцевидной эритемой.

Ксантоматозы - проявления на коже нарушенного липидного обмена.

Ксантелазмы - желтоватые мягкие бляшки в области век, преимущественно у женщин.

Ксантомы — это множественные мелкие папулы цветом от нормального до желто-коричневого, в большом количестве появляющиеся чаще всего на ягодицах, бедрах, локтях.

1. Сухожильные ксантомы - медленно растущие опухолевидные образования в области сухожилий (ахилловы сухожилия, разгибатели пальцев).

2. Туберозные ксантомы - крупные опухоли и бляшки коричневого цвета, плотноватой консистенции, локализуются на локтях, коленях, пальцах, ягодицах.

3. Эруптивные ксантомы служат маркером гипертриглицеридемии. Опухолевидные образования размером от горошины до грецкого ореха при туберозно-эруптивной ксантоме имеют дольчатое строение, спаяны в конгломерат, неподвижные, плотные. Цвет - жёлтый, с красным ободком

ХОБЛ: сопровождается общим изменением окраски кожного покрова: при гипервентиляции кожа имеет утрированный розовый цвет («розовый пыхтельщик»), при гиповентиляции – цианотичный («синий отечник-одутловатик»). С бронхолегочной патологией связывают синдром жёлтых ногтей.

Болезни кишечника: Для синдрома мальабсорбции характерны: неспецифические (приобретённый ихтиоз, изменения волос-↓длины; сухость; ногтей; гиперпигментации, атрофия кожи, экзематозные и псориазиформные сыпи) и специфические (энтеропатический акродерматит; дефицит витаминов А, И, С и К; дефицит фолиевой кислоты и железа) проявления.

Болезни печени: желтуха; телеангиэктазии; пурпура; выпадение волос на туловище- у мужчин; синдром поздней кожной порфирии – пузыри; пигментация; рубцы на открытой поверхности кожи).

Болезни ПЖЖ: кожные кровоизлияния ч/з 1-2 дня после приступа о. панкреатита; сетчатое ливедо на коже живота; узловатый панникулит.

Болезни почек: сухость кожных покровов, вид « гусиной кожи»; цвет кожи: бледный или желтоватый; уремический иней (появление на носу, подбородке, шее множественных мелких белых или буроватых зернышек, представляющих собой кристаллы мочевины, выделившиеся из пота); генерализованный кожный зуд.

СД: стойкая эритема, на голенях - тёмно-красные шелушащиеся узелки, разрешающиеся в коричневые атрофические рубчики (диабетическая дермопатия). Перфорирующие язвы на коже стоп.

Гипотиреоз: сухая; бледно-желтая кожа; холодная на ощупь. Сухой анемичный язык с отпечатками зубов; аллопеция.

Тиреотоксикоз: эластичная; горячая на ощупь кожа; влажная. Эритема ладоней.

Нарушение минерального обмена: кальциноз кожи; тофусы при подагре; лейкемиды (опухолевые экстрамедулярные очаги кроветворения).

Кожные заболевания - частое явление у ВИЧ-инфицированных пациентов (себорейные дерматиты; ксероз; кандидоз кожи и ; микоз стоп).

При беременности: кожный зуд; герпес; папилломы; стрии; обостряются псориаз; экзема. пруриго беременных ( на 25-30 й недели беременности, проявляется диссеминированными зудящими высыпаниями в виде экскориированных узелков с геморрагической корочкой на вершине).

Кожный зуд– особое неприятное субъективное ощущение, вызывающее потребность почесаться.Физиологический: в ответ на раздражители окружающей среды (трение, ползание насекомых, изменение температуры и др.) и после устранения причины исчезает.Патологический: из-за изменения в коже или во всем организме и вызывает сильную потребность избавиться от зуда путем расчесывания или другими способами.

Локализованный кожный зуд – распространенный симптом кожных заболеваний, причины могут быть дерматологические; инфекционные; аллергические.

а) дерматологические (крапивница, дерматит, экзема);

другие:

1)анальный зуд (геморрой, проктит, запоры, гельминтозы; СД);

2)вагинальный зуд (при гинекологической патологии, гипо-эстрогенемии, СД, энтеробиозе, раздражении кожи мочой при ее недержании);

3) зуд носа (часто аллергической этиологии при поллинозах);

4)зуд кожи нижних конечностей (варикоз).

Генерализованный зуд -болезни желудочно-кишечного тракта и почек, эндокринными заболеваниями или люди пожилого возраста.

При болезнях ЖКТ:желтуха+ кожный зуд (из-за накопления желчных кислот в коже); начинается в области ладоней и подошв, межпальцевых складках рук и ног, а также в местах трения одежды=> генерализованный.

При забоолеваниях почек: при ХБП может быть локальным или генерализованным. Часто интенсивный, усиливается в ночное время или после гемодиализа, а также в летние месяцы. Более выражен кожный зуд на коже шеи, лица, плечевого пояса, спины, конечностей, гениталий, в носу. Механизмы развития зуда при ХБП до конца неизвестны. Предполагается роль метаболических нарушений, гиперпаратиреоза, возможны вовлечение в процесс опиоидных рецепторов и повышенная сухость кожи.

При эндокринных заболеваниях:При гиперфункции щитовидной железы генерализованный (непостоянный, неярко выраженный) кожный зуд отмечается в клинической картине у 4–10% пациентов. Предполагается, что кожный зуд при синдроме тиреотоксикоза обусловлен повышенной активностью кининов в сочетании с повышением основного обмена и несколько повышенной температурой тела и кожи. При гематологических и онкологических заболеваниях:Появлению генерализованного кожного зуда при ЖДА способствует сухость кожи, являющаяся одним из ведущих проявлений сидеропенического синдрома. При ЖДА может наблюдаться и аквагенный зуд, обусловленный контактом кожи с водой.

Кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, области правого и левого подреберий считаются общими симптомами лимфопролиферативного синдрома при хроническомлимфолейкозе.

Паранеопластический синдром( кожные проявления):

1. Черный акантоз (сосочково-пигментная дистрофия кожи), выявляющийся преимущественно при раке желудка, поджелудочной железы, прямой кишки, раке молочной железы, яичников.

Клинически: пигментация кожи от серо-кофейного до черного цвета, бородавчатыми разрастаниями, гиперкератозом. М/б и на СО полости рта, половых губ.

Локализация: на задней поверхности шеи, в подкрыльцовых впадинах, локтевых сгибах, бедренно-паховых складках, вокруг пупка, ануса, на наружных половых органах.

2. Центробежная кольцевидная эритема Дарье - встречается при раке молочной железы и ЖКТ.

Клинически: наличие на туловище, реже на шее и конечностях бледно-розовых, отечных, нешелушащихся (чаще) красных высыпаний. Элементы сыпи имеют возвышающийся ободок и запавший центр с нормальной окраской кожи.

3. Герпетиформный дерматит Дюринга-может наблюдаться при многих злокачественных опухолях различной локализации.

Клинически: характеризуется полиморфными высыпаниями на эритематозном фоне в виде узелков, пятен, волдырей, пузырьков, которые группируются в очаги + сильный зуд

Локализация: на симметричных участках сгибательной поверхности конечностей, плечах и туловище.

4. Почесуха (пруриго)

Клинически: множественные небольших размеров плотными узелками, на поверхности которых образуется пузырек с серозным содержимым=> покрываются серозно-кровянистыми корочками. Экскориации могут инфицироваться.

5. Узловая эритема относится к глубоким васкулитам кожи. При опузолях; туберкулезе; саркаидозе.

Клинически: появление на коже голеней болезненных ярко-красных плотных узлов. Нередко отмечаются повышение температуры, боли в суставах. Через 2–3 нед узлы обычно бесследно исчезают. Возможно рецидивирующее течение.

6. Панникулит Вебера–Крисчена- неспецифическое очаговое воспаление ПЖК и характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях.

Клинически:наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над ними гиперемирована, иногда узлы некротизируются с образованием язв, которые в дальнейшем рубцуются. В течение нескольких месяцев узлы могут спонтанно исчезать, а затем вновь появляться.

72. Хронический запор. Этиология, факторы риска, патогенез хронического запора. Диагностические критерии хронического запора. Обязательные инструментальные и клинические методы исследования у пациентов с запорами в амбулаторной практике.

Запор-длительная задержка кала в кишечнике ( более 48 часов); затрудненное опорожнение кишечника; отсутствие чувства облегчения после дефекации.

Дишезия- болезненная и затрудненная дефекация.

Этиология:

1. Функциональное нарушение кишечника;

2. Механическое препятствие (ЗНО; воспаление; инородное тело).

3. Неврологические заболевания ( болезнь Паркинсона; ОНМК; рассеянный склероз).

4. Психические расстройства (анорексия);

5. Эндокринные заболевания (СД; гипотиреоз; заболевания надпочечников).

6. Системные заболевания (дерматомиозит; склеродермия);

7. Особенности питания (мало клетчатки; прием пищи 1-2 р/д).

8. Прием ЛС (препараты Fe; блокаторы кальциевых каналов).

Патогенез:

Алиментарный фактор=> мало пищи =>мало кала=> запор;

Механический фактор=> кал образуется, но не может выйти из-за препятствия.

Дискинетический=> сниженная скорость транзита по кишечнику =>запор.

Диагностика:

1. Анамнез (количество дефекаций в неделю; форма кала; чувство неполного опорожнения + симптомы по другим системам).

2. Общее состояние; пальпация живота; психоневрологический статус; обследование аноректальной области.

3. Другие исследования : Рентген ОБП с барием; колоноскопия; аноректальная манометрия; электромиография сфинктеров.

Лечение:

1. диета ( 2л жидкости + клетчатка);

2. слабительные средства:

-стимулирующие (Сенаде- при дискинетической);

-осмотические(магния сульфат; дюфалак- удерживают воду+ способствуют размягчению и увеличению объема каловых масс).

-увеличивающие объем (отруби; морская капуста- при алиментарном);

-размягчающие (миндальное; вазелиновое масло).

3) лечение основного заболевания;

73. Лекарственная болезнь. Определение Основные патогенетические механизмы. Понятия политерапии и полипрагмазии. Основные клинические симптомы и синдромы лекарственной болезни Методы профилактики лекарственной болезни.

Лекарственная болезнь = побочное действие лекарств- нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, проявляется после применения лекарств в терапевтических дозах.

Патогенетические механизмы:

1. Индивидуальные реакции организма на лекарство:

 Фармакологическая идиосинкразия.

 Функциональная недостаточность органов, выводящих препарат (печень, почки).

Преморбидная аллергическая реакция вследствие предшествующей сенсибилизации по механизму ГЗТ и ГНТ – 79% случаев.

2. Побочные эффекты фармакологического действия лекарств:

 Аллергический контактный дерматит при местной терапии в виде мазей, капель, аэрозоля, ионофореза;

Заместительно-комплиментарное действие: абстиненция при лечении наркотиками, синдром отмены при лечении кортикостероидами, антикоагулянтами;

 Нарушение естественной микрофлоры организма при лечении антибиотиками и сульфаниламидами;

 Мутагенное действие – врожденные уродства.

3. Кортиковисцеральные реакции – психогенная рвота, сердцебиение, головокружение, патомимия (артифициальное воспроизведение сыпей, язв, кровоподтеков).

Политерапия- назначение более 5 препаратов по поводу различных заболеваний; различными врачами.

Полипрагзмазия- назначение более 5 препаратов по поводу одного заболевания.

Симптомы и синдромы лекарственной болезни:

Реакция быстрого типа: анафилактический шок, крапивница, отѐкКвинке, бронхоспастический синдром.

Реакция подострого типа: лекарственная лихорадка, агранулоцитоз, эритродермия, папулѐзная экзантема.

Реакция замедленного типа: сывороточная болезнь, васкулиты, панцитопения, артриты, лимфадениты, поражение внутренних органов.

Анафилактический шок:

Возникает через 3-30 мин. после введения лекарства в сенсибилизированный организм. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников) возникает при впервые сделанных инъекциях, ингаляциях, попадании на кожу препарата.

 Легкий АШ: короткий продромальный период (5-10 мин.): зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, чувство жжения, отек Квинке, в том числе, в гортани. Больные успевают пожаловаться на свои ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, страх смерти, нехватку воздуха, схваткообразные боли в животе. При осмотре: бледность, цианоз, в легких – бронхоспазм, отсутствие сознания, АД 60/30 мм рт.ст., пульс нитевидный 120-150 в минуту, тоны сердца глухие.

Среднетяжелый АШ: АД не определяется, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, тонические и клонические судороги, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Тяжелый АШ: Молниеносное развитие клинической картины: внезапная потеря сознания, резкий цианоз, пена у рта, расширение зрачков, судороги, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, при отсутствии немедленных реанимационных мероприятий наступает смерть.

Кожный синдром: крапивница; отек Квинке; аллергический контактный дерматит; местная локальная эритема; кореподобная сыпь ( м,б на вит В; хинин); бабочка на лице ( на аспирин, новокаин); феномен Артюса-Сахорова ( уплотнение ; покраснение в месте повторного введения препарата – похож на абсцесс).

С-м Лайелла- токсический эпидермальныйнекролиз. Чаще возникает в ответ на сульфаниламиды; НПВС; АБ. ( Синдром обожжённой кожи, поражает СО + внутренние органы, в дальнейшем развивается сепсис. Летальность высокая.

Эритема Стивенсона- Джонсона: геморрагические поражения кожи; СО в виде кератита; вагинита; конъюктивита; уретрита.

Гнездная аллопеция- выпадение волос.

Сывороточная болезнь- высыпания на месте введения; лихорадка; лимфаденопатия; артрит; миокардит; нефрит.

Гематологические проявления- анемии ( гемолитические; апластические- на сульфаниламиды ); лейкопении(цитостатики);

Лейкоцитоз+ эозинофилия( в ответ на АБ; гормоны); тромбоцитопении/патии ( на курантил, гепарин).

Лекарственная лихорадка- появляется на 7-14 д лечения; исчезает через 48-72 часа после отмены препарата; нет других заболеваний, которые могут вызвать лихорадку.

Легкие:пневмонит; альвеолит; серозит; блокада ДЦ; кандидоз; фиброз; ТЭЛА; отек легких.

Печень: гепатит; фиброз; опухоли; холестаз.

НС:сонливость; депрессия; головные боли.

Суставы: подагра; пирофосфатнаяартропатия.

Почки: нефрит; гломерулонефрит; аллергический цистит; уретрит.

ЖКТ:функциональнае расстройства; дисбактериоз; ЯБЖ; панкреатит.

ССС: коллапс; аритмии; кардиалгии; миокардит.

Профилактика:

1. уточнять аллергич. Анамнез;

2. исключать средства, которые часто вызывают аллергию;

3. проведение провакационных проб;

4. учитывать перекрестные реакции.