40. Дифференциальный диагноз синдрома боли в груди при перикардите, миокардите. Алгоритм амбулаторной диагностики перикардита, миокардита.

При перикардите боль в груди подострая или тупая, начинается постепенно, отличается однообразием и длительностью (в течение многих часов и дней). Боль в груди, а иногда и в надчревной области при движении, дыхании, кашле, глотании, в положении лежа усиливается, поэтому больные предпочитают находиться в сидячем положении с наклоненным вперед туловищем или ходить. Иногда больные ощущают, "как будто кто-то забил кол" в область грудной клетки. В отдельных случаях перикардит начинается в виде приступа внезапной интенсивной режущей или давящей боли за грудиной.

Иррадиация боли менее характерна, чем при стенокардии, боль скорее локального характера, однако нередко больные жалуются на боль в надчревной области или за грудиной, отдающую в верхнюю часть живота, правое подреберье, правую половину грудной клетки, правое плечо. Реже боль распространяется по левой половине грудной клетки, отдает в левую лопатку, ощущается при глотании.

Больного миокардитом беспокоит постоянное чувство тяжести в области сердца, иногда переходящее в тупую боль. Локализацию боли пациенты обычно не могут конкретизировать и указывают на разлитой ее характер: «давит в груди», «как будто положили камень», «постоянно чувствую тяжелое сердце», изредка боли иррадиируют в левую руку или левую лопатку.

Алгоритм амбулаторной диагностики:

I. Анализ жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования

II. Инструментальная верификация дисфункции сердца

• ЭКГ,

• Мониторирование ЭКГ по Холтеру,

• ЭхоКГ и допплерКГ

III. Выявление этиологических факторов

• Поиск возбудителей острых и хронических инфекционных патогенов: вирусы, бактерии, спирохеты, простейшие и др. и антител к ним методами ПЦР, ИФА, НМФА

• Диагностика очагов хронической инфекции

IV. Верификация повреждения кардиомиоцитов и иммуновоспалительного процесса

• Кардиоселективные ферменты и белки (МВ КФК, ЛДГ, тропонин Т и I)

• Маркеры воспаления (фибриноген, СРБ, адгезивные молекулы, интерлейкины 1β, 6, 8, 10, ФНО - α)

• Иммунотесты: ЦИК, Ig М, G, A, кард. антиген, At к миокарду.

V. Верификация воспаления и фиброзирования в миокарде

• МРТ или КТ сердца с контрастированием

• эндомиокардиальная биопсия

• томосцинтиграфия миокарда с кардиотропными радиофармпрепаратами

41) Дифференциальный диагноз боли в груди при патологии пищевода и коронарогенных заболеваниях. Необходимые инструментальные и лабораторные обследования для дифференциального диагноза.

Признаки	Сердце и крупные сосуды	Пищевод, диафрагма
Характер боли	Сжимающая, давязая	Тупая, давящая, распирающая
Локализация боли	За грудиной, в области сердца	В нижних отделах грудной клетки, за грудиной
Иррадиация	В шею, нижнюю челюсть	В спину, в верхние отделы грудной клетки
Факторы усиливающие боль	Физическая нагрузка, отрицательные эмоции	Обильная еда, острая пища., горизонтальное положение

Программа лабораторно-инструментальных исследований включает:

1) снятие ЭКГ в 12 отведениях с последующим контролем ЭКГ в динамике;

2) рентгенографию органов грудной клетки;

3) подсчет форменных элементов крови;

4) определение:

- концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови;

- концентрации глюкозы в крови;

- исследование уровня кардиоспецифических ферментов в динамике при диагностике ИМ;

- МВ-фракция креатининфосфокиназы (КФК) через 24 ч;

- тропонин Т;

- КФК через 48 ч в сочетании с ЛДГ;

5) определение концентрации липидов в сыворотке крови;

6) исследование газового состава артериальной крови (при наличии одышки);

7) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле).