48. Лечение беременных пациенток с артериальной гипертензией. Ведение беременных пациенток с пороками сердца.

Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных

Категории АД САД/ ДАД мм рт.ст.

Нормальное АД < 140 и < 90

Умеренная АГ 140 - 159 и/или 90 - 109

Тяжелая АГ ≥ 160 и/или ≥ 110 ассоциируется с высоким риском развития инсульта.

Антигипертензивные средства

Критерии начала антигипертензивной терапии при: АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД:

САД 130-150 мм рт. ст., ДАД 80-95 мм рт.ст.

• Препараты центрального действия: a2-адреномиметики: Метилдопа (Допегит) (препарат первой линии) - табл. 250 мг; 250-500 мг – до 2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза 1000 мг).

• БКК: Нифедипин длительного действия (препараты первой/второй линии) - табл. 20 мг, табл. с модифицированным высвобождением 30/40/60 мг – до 120 мг в сутки, в 1-2 приема (средняя суточная доза 40-90 мг мг). Не применять для плановой терапии короткодействующие формы.

• Кардиоселективные ББ: Метопролол (препараты второй линии) - табл. 25/50/100/200 мг; 25-100 мг – до 200 мг, в 1-2 приема (средняя суточная доза 100 мг).

ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: иАПФ, БРА, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин.

НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ: атенолол, празозин.

Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности комплексно обследуют, при необходимости - в стационаре:

• до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности;

• в 28-32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечнососудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение акушерских осложнений;

• в 38-39 нед госпитализация для подготовки женщин к родоразрешению

Мониторинг состояния плода (с 26 нед):

• продолжительная КТГ до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);

• УЗИ: фетометрия, плацентометрия (далее 1 раз в неделю)

• допплерометрия пупочных артерий (дополнительно по показаниям)

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути.

Немедленная госпитализация при выявлении следующих обстоятельств или признаков:

 Тяжелая АГ (АД≥160/110 мм рт.ст.)

 Впервые выявленная в период беременности АГ

 Клинические признаки ПЭ

 Угроза развития ПЭ (продромальные симптомы: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, в правом подреберье, тошнота)

 Протеинурия

 Клинические признаки развития HELLP-cиндрома (повторные приступы боли в эпигастрии)

 АГ или протеинурия у пациенток с другими факторами риска (предшествующая соматическая патология у матери (например, сахарный диабет), угроза преждевременных родов (ранее 34 недель), плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.)

Пороки сердца у беременных:

Многие женщины с врожденными пороками сердца хорошо переносят беременность. Риск, связанный с беременностью, зависит от характера заболевания сердца, а также дополнительных факторов, таких как функция желудочков и клапанов, функциональный класс и цианоз. Частота невынашивания выше при более сложных заболеваниях. Сердечно-сосудистые осложнения развиваются у 12% беременных женщин и чаще встречаются при более сложных заболеваниях сердца. Если подобные осложнения развиваются во время беременности, то их риск может быть выше после родоразрешения.

Ведение:

1. обследовать до беременности;

2. сбор мед. анамнеза,

3. Эхокардиографию;

4. Проба с физ. нагрузкой; другие исследования проводят по индивидуальным показаниям.

5. Измерение натрий диуретического пептида.

6. уровней натрийуретического пептида

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга.

Первая госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в этот период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) — почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация — на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

49. Физиологические изменения углеводного обмена у беременных Ведение беременных пациенток с сахарным диабетом. Гестационный сахарный диабет. Определение. Методы диагностики. Тактика ведения пациенток.

Общие сведения о регуляции углеводного обмена при беременности

1. Углеводный обмен во время беременности изменяется в связи с возрастающими потребностями в энергии растущего плода.

2. Потребность в инсулине изменяется в различные сроки беременности.

1 триместр: ↓

2 триместр:↑

3 триместр:↑ →↓→↑

При нормально протекающей беременности снижается толерантность к глюкозе, повышается чувствительность к инсулину, усиливается распад инсулина, увеличивается циркуляция свободных жирных кислот. И если основная масса глюкозы идет на энергообеспечение плода, то свободные жирные кислоты идут на энергообеспечение матери. На углеводный обмен во время беременности оказывают действие и плацентарные гормоны, выработка которых резко возрастает с 14 недели. Плацентарный лактоген является антагонистом инсулина, эстрогены, прогестерон и кортикостероиды обладают липолитическим действием, повышая уровень свободных жирных кислот.

Инсулин не проходит через плацентарный барьер - этим плод ограничивает себя от избытка поступления его от матери, но глюкоза свободно проходит через плаценту и оболочки в зависимости от градиента концентрации. Поэтому избыток глюкозы, поступающей к плоду, вызывает активизацию выработки им инсулина, причем на фоне незавершенного функциогенеза поджелудочной железы у плода, что и вызывает ее повреждение в последующем.

Ведение беременности у больных СД

1. Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов (вт среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения ≪голодного≫ кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12-15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии. Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов.

2. Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны.

3. Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия и длительного действия разрешено.

Запрещается: использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.

4. Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч.

5. Цели лечения по гликемии:  глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч < 5,1 ммоль/л;  глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л;  HbA1c < 6,0 %.

6. Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в неделю.

7. Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.

8. Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.

9. Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.

10. Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):  до 34 недель беременности – 1 раз в триместр;  после 34 недель – еженедельно.

11. Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре; пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

12. Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога)

Гестационный СД – заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но несоответствующей критериям «манифестного» СД.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр
Глюкоза венозной плазмы	ммоль/л	мг/дл
Натощак	, но <7,0	, но <126
ГСД, при проведении ПГТТ с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы	ммоль/л	мг/дл
Через 1 час
Через 2 часа

Диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности

• Первую фазу проводят при первом обращении беременной к врачу. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 нед всем женщинам в обязательном порядке проводят одно из следующих исследований.

- Глюкоза венозной плазмы натощак.

- Гликированный гемоглобин (НЬА1с).

- Глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

- В случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) ед , уточняют его тип, и больную немедленно передают для дальнейшего ведения Эндокринологу по соответствующему плану.

- Если уровень НЬА1с <6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1, проводят определение глюкозы венозной плазмы натощак.

- При уровне глюкозы венозной плазмы натощак >5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливают диагноз гестационного СД .

- При уровне глюкозы венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л всем беременным, имеющим высокий риск развития rестационного ед, сразу же проводят ПГТТ с 75 г глюкозы.

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

2 фаза - проводится на 24-28 неделе беременности.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.

Ведение беременности: Такое же как ведение беременности при СД. Ежедневный самоконтроль гликемии: натощак, через 1 час после основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии. При назначении инсулинотерапии - самоконтроль как при беременности на фоне СД.

Показания к инсулинотерапии

Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии.

Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии