50. Амбулаторная дифференциальная диагностика заболеваний при бронхообструктивном синдроме (особенности клиники, диагностики).

Признаки	БА	ХОБЛ
возраст	Детский/молодой	Старше 40 лет
курение	-	+
Внелегочные проявления аллергии	+	-
Симптомы (кашель, одышка)	Приступообразно, изменчиво, в течение дня, день ото дня, сезонно	Постоянно, медленно прогрессирует
Наследственность по БА	+	-
Бронхиальная обструкция	Обратима	необратима
Наличие легочного сердца	-	+ при тяжелом течении
Бронходилатационный тест	+	-
Тип воспаления (цитологическое исследование мокроты и бронхо-альвеолярной жидкости)	Эозинофилы; увеличение макрофагов, СD4 Th-лимфоцитов и активных тучных клеток	Нейтрофилы; увеличение макрофагов и CD8 Th-лимфоцитов
Медиаторы воспаления	Лейктриен D, интерлейкины 4,5,13	Лейкотриен B, интерлейкин 8, ФНО
Эффективность ГКС	Высокая	Низкая
Эволюция болезни	Эпизодическая	Прогрессирующая

51. Бронхиальная астма. Критерии диагностики, формулировка диагноза, цели лечения, уровни контроля, принципы ведения пациентов на амбулаторном этапе.

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, обратимой спонтанно, либо под влиянием лечения. Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля.

Диагностические критерии БА.

• классический приступ удушья, который купируется бронхолитиками;

• эквиваленты приступа удушья (сухой приступообразный кашель, чувство сдавления в грудной клетке), которые купируются бронхолитиками;

• связь появления симптомов с воздействием провоцирующих факторов;

• отягощенный семейный и аллергологический анамнез;

• вариабельность «скоростных» показателей – ОФВ1 и ПСВ;

• положительные аллергологические пробы;

• эозинофилия крови и мокроты;

• повышение общего и специфических IgE.

Критерии контроля БА:

Проявления БА	Контролируемая	Частично	Неконтролируемая
Симптомы в дневные часы	<2 р в нед	>2 р в нед	3 и более признаков частично контролируемой астмы на протяжении недели.
Ночные симптомы/пробуждения	нет	Любые
Ограничение активности	нет	Любые
Потребность в ингаляционных бронхолитиках	<2 р в нед	>2 р в нед
Обострения БА	нет	1 или более в год
ПСВ или ОФВ1	норма	Менее 80%

Основными клиническими симптомами БА являются:

1) приступы удушья;

2) свистящие хрипы в ГК нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под воздействием бронхолитиков;

3) непродуктивный кашель (непостоянный симптом, особенно у детей);

4) чувство заложенности или сдавления в грудной клетке;

5) выделение мокроты (обычно скудное)

Иногда предшествует продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и другие.

Основные варианты течения БА:

• интермиттирующий – характеризуется длительными ремиссиями (до нескольких десятков лет);

• персистирующий – характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии.

Пример диагноза: БА, смешанная форма; персистирующее течение; фаза обострения средней степени тяжести; неконтролируемое течение. ДН -2.

Принципы терапии бронхиальной астмы:

Принципы:

 Ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

 Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от выраженности клинических проявлений БА.

 Если лечение неэффективно -проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания; только после соблюдения этих условий следует повышать объем терапии (переход на ступень вверх).

 Школа БА.

Переход от более высокой ступени к более низкой ч/з 3-6 мес.

Ступени:

1 ступень: β2-агонист короткого действия по потребности.

2 ступень: Низкие дозы ИГКС (флутиказон; беклометазон).

3 ступень: Низкие дозы ИГКС/ДДБА (– длительнодействующие β2–агонисты).

4 ступень: Средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА.

5 ступень: Рассмотрите дополнительную терапию: Тиотропий; Омализумаб.