3. Диагностика остеоартроза на терапевтическом приеме. Формулировка диагноза. Алгоритм ведения пациента с остеоартрозом участковым терапевтом.

Факторы риска: Генетические: женщины, мутация гена коллагена 2 типа, дисплазия, кристаллоассоциированные артропатии, гипермобильность суставов. Негенетические: пожилые, избыточная масса тела, постменопауза, менискэктомия, травмы суставов, СД, ГБ. Клиника: - стартовая боль, симптом зубчатого колеса; - узелки Гебердена и Бушара, крепитация; - ограничение объема движений; - утренняя скованность до 30 минут - отек, нестабильность сустава, блокада сустава. Вовлекаемые суставы: гонартроз, коксартроз, дистальные и проксимальные суставы кистей, первый пястно-запястный сустав, позвоночник. Диагностика: - ОАМ, ОАК, БАК б/о; - синовиальная жидкость: прозрачная, лейкоциты более 10000 мм3, нет нейтрофиллеза, нормальная вязкость; - биопсия, УЗИ; - КТ, МРТ (субхондральный склероз, кисты, остеофитоз, конфигурация суставны поверхностей, реактивный синовит). - Рентген:

стадии по Kellgren-Lowrence:

0-нет изменений,

1. сомнительный,

2. минимальные,

3. средние (хрящ почти отсутствует, разрушение кости и окружающей ткани),

4. выраженные (значительное повреждение хряща и утолщение капсулы).

- артроскопия: 0 - Контур хряща не нарушен, 1- Незначительное разволокнениеповерхности хряща, 2- Умеренное разволокнение, захватывающее до 50% толщины хряща, 3- более 50%, но не доходит до субхондральной кости, 4 - Полная потеря хряща: а) до 1 см, б) до 2 см, в) до 3 см в диаметре и более. Формулировка диагноза:

1. Патогенетический вариант: первичный, вторичный;

2. Клиническая форма: полиостеоартоз; олигоостеоартроз; моноостеоартроз.

3. Локализация: какой сустав;

4. Рентгенологическая стадия по Kellgren;

5. Наличие синовита

6. Наличие периартрита

7. Степень функциональных нарушений от 0 до 3

Лечение:

Немедикаментозное: снижение массы тела, ЛФК, обувь с супинаторами, чередование нагрузки на разные суставы, физиолечение: тепло, холод, гидро, лазеро, магнитотерапия, ультразвук, чрескожная электростимуляция нервов, трость, костыли; бандажи (коленный сустав; позвончник). Запрещено: ношение тяжести, длительное стояние на ногах, медленная ходьба, частые спуски по лестнице, сидеть на корточках, положив ногу на ногу, стоять на коленях. Медикоментозно:

Анальгетики; НПВС.

Структум (хондропротектор) 750 мг 2р/сут-3 недели, далее 500 мг*2 р/сут ДОНА 1500 мг 1 саше 1 р/с Артра 1 кап*2 р/сут – 3 недели, далее по 1 кап/сут. Внутрисуставно: гиалуроновая кислота по 2 мг 1 раз в неделю 3-5 раз +ГКС. Хирургическое: артроскопические операции, остеотомия, эндопротезирование.

4. Диагностика системной красной волчанки и склеродермии на терапевтическом приеме. Алгоритм ведения пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани участковым терапевтом.

Клиника: Кожа (варианты проявлений): бабочка на скулах и спинке носа, высыпания вследствие фотосенсибилизации, эритематозные очаги на лице, груди, шее, дискоидная красная волчанка: эритема + гиперкератоз в центре + атрофия, энантема, люпус-хейлит, капилляриты, эритематозные очаги на тыле кисти и пальцев между суставами. Кости: артралгии, артриты проксимальных межфаланговых суставов кистей, пястно-фаланговых, запястно-пястных, коленных, тендиниты, тендовагиниты, деформация кистей по типу «лебединой шеи», ульнарная девиация кистей, миалгии, миастения. ЖКТ: синдром неязвенной диспепсии, нарушения моторики пищевода, изъязвления пищевода, функциональная патология печени, люпоидный гепатит, гепатомегалия, артериитмезентериальных сосудов, перитонит. Люпус-нефрит: Активные формы: 1. Быстропрогрессирующий нефрит (нефротический с-м + артериальная гипертензия + ранняя ХПН, неблагоприятный прогноз) 2. Нефрит с нефротическим синдромом 3. Нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия более 0,5 г/сут, эритроцитурия, лейкоцитурия с выраженной лимфоцитурией) 4. Нефрит с минимальным мочевым синдромом (субклиническая протеинурия): протеинурия менее 0,5 г/сут, незначительная лейкоцитурия, единичные эритроциты. ССС: перикардит, миокардит, эндокардит, синдром Рейно, васкулит коронарных артерий, АГ симптоматическая. ЦНС: мигрень, генерализованные судорожные припадки, асептический менингит, депрессия, психоз, хорея. ДС: плеврит, воланочныйпневмонит, легочная гипертензия, ТЭЛА, «Синдром спавшегося легкого». ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СКВ: 1. Высыпания на скулах, щеках: фиксированная эритема, плоская, возвышающаяся, не затрагивающая носогубные складки. 2. Дискоидные высыпания: эритематозные приподнятые пятна с чешуйками и фолликулярными пробками с исходом в атрофические рубцы. 3. Фотосенсибилизация на открытых участках тела. 4. Изъязвления в полости рта и носоглотке /безболезненные. 5. Артрит / неэрозивный 2-х и более периферических суставов с болью, припуханием или выпотом. 6. Серозит / плеврит или перикардит. 7. Поражение почек /стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия. 8. Неврологические нарушения /судороги или психозы при исключении уремии, кетоацидоза, определенных лекарств и др. 9. Гематологические нарушения (гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения менее 4000/мкл в 2-х ОАК, или тромбоцитопения менее 100000/мкл в 2-х ОАК. 10. Иммунные нарушения ( АНФ, АНА, LE-тест «+», антитела к нативной ДНК, или титра антител к Sm-антигену, или ложноположительная RW в течение не менее 6 месяцев и подтвержденная РИБТ.

Диагноз СКВ выставляется при наличии 4 из 10 критериев. Критерии не чувствительны для диагностики СКВ при легком течении и на ранних стадиях.

ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозное: исключение псих. нагрузок; ограничение времени нахождения на солнце; солнцезащитные крема; лечение инфекций.

Диета: уменьшение содержания жиров; холестирина. Снижение массы тела. Потребление фолиевой кислоты.

1. НПВС: при наличии артритов, длительно достихания воспаления;

2. альфа- и гамма-интерферонотерапия: курс 3-6 месяцев (3 неделиежедневно, затем 2 раза в неделю 2 месяца);

3. иммуноглобулин: 0,4 г/кг*сут 5 дней;

4. плазмоферез, гемосорбция;

5. ЛФК и массаж: при длительно сохраняющихся артралгиях на фоне стихания активности висцеритов;

6. Физиолечение противопоказано.

7. Делагил.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ВЫСОКИХ ДОЗ ГКС (более 60 мг/сут): люпус-нефрит (тяжелое течение); тяжелые поражения ЦНС; аутоиммунная тромбоцитопения с критически низким уровнем тромбоцитов < 30 000 /мм3; аутоиммунная гемолитическая анемия; острый люпус-пневмонит. ЦИТОСТАТИКИ: высокая активность и быстро прогрессирующее течение, активный нефротический и нефритический синдромы,недостаточная эффективность ГКС, необходимость быстро снизить дозу ГКС при развитии побочных эффектов, стероидная зависимость. - Циклофосфамид1-3 мг/кг *сут на 4- 5 недель (в сочетании с преднизолоном 30-40 мг/сут), - Азатиоприн (лейкеран) 100-200 мг/сут с 4-ой недели, в течение 2-2,5 месяцев, -Азатиоприн 50-100 мг/сут (поддерживающая доза) на месяцы, 1-2 года.

Мониторинг: контроль ОАК, при лейкопении < 2*109 /л, тромбоцитопении <100*109 /л – отменить цитостатик и повысить дозу ГКС до 50-60 мг/сут до восстановления ОАК.

Системная склеродермия.

Клиника:

1. общие симптомы: повышение Т тела; снижение массы тела; утомляемость; слабость.

2. Кожа: плотный отек; индурация; атрофия (глянцевая кожа).

3. Суставной синдром: контрактуры; утренняя скованность; умеренная боль; хруст.

+

С- кальциноз под кожей.

R- с-м Рейно ( похолодание; онемение; мурашки в кистях рук);

E- эзофагит;

S- склеродактилия ( сосисочные пальцы);

T- телеангиоэктазии.

+

Поражение др. органов (серозиты; поражение почек).

Диагностика ССД у взрослых.

Большой критерий – это проксимальная склеродерма, т.е. типичные склеродермические изменения кожи (уплотнение, утолщение), распространяющиеся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей, лицо, шею или туловище (грудь или живот); эти изменения обычно двусторонние и симметричные.

Малые критерии включают три признака – склеродактилию, ишемические дигитальные рубчики на пальцах и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки).

Лечение:

1)антифиброзные ( Д-пеницилламин; метилкаптаза -150-300 мг/ сут).

2) сосудистые (курантил; гепарин).

3) противовоспалительные ( НПВС; ГКС- при умеренной и высокой антивности);

4) Делагил;

5) Местно: димексид (аппликации на кожу).