Медикаментозная терапия хсн. Основная группа препаратов, доказавших способность снижать смертность и заболеваемость именно при хсн. Принципы и схемы их назначения.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Ингибиторы АПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз пациентов СНсФВ и СНпФВ. Тем не менее, в связи с улучшением функционального статуса пациентов и уменьшением риска вынужденных госпитализаций иАПФ показаны всем пациентам с СНсФВ и СНпФВ.
Антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина II (АРА)
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ. Применение АРА кандесартана у больных с СНсФВ и с СНпФВ может снизить частоту госпитализаций, а при непереносимости иАПФ у таких больных кандесартан может быть препаратом выбора.
Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД > 100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.
β-адреноблокаторы (БАБ)
БАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР. БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой(небиволол).
Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % c синусовым ритмом и ЧСС >70 уд / мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ.
Таким образом тройная нейрогормональная блокада: иАПФ (при непереносимости АРА) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД> 100 Hg) в сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижают смертность пациентов с ХСН I–IV ФК.
23. Медикаментозная терапия хсн. Применяемые в определённых клинических ситуациях препараты, доказавшие способность снижать смертность и заболеваемость именно при хсн. Принципы и схемы их назначения.
Доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН:
Применяемые в определенных клинических ситуациях:
1. Диуретики
2. Ивабрадин
3. Сердечные гликозиды
4. Омега 3 ПНЖК (при ПИК или ФВ < 35)
5. Оральные антикоагулянты (при ФП или внутрисердечном тромбозе)
6. Гепарин или НМГ (при венозных тромбозах).
Диуретики: Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций
- Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis
- В активной фазе превышение количества выделен- ной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 литра в сутки при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг.
- В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
- Поэтому применение и петлевых, и тиазидных диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, АМКР) и калийсберегающими препаратами (АМКР, реже – триамтерен).
Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим:
A) I ФК – не лечить мочегонными (0 препаратов)
B) II ФК (без клинических признаков застоя) – малые дозы торасемида (2,5–5 мг) (1 препарат)
C) II ФК (с признаками застоя) – петлевые (тиазидные) диуретики + спиронолактон 100–150 мг (2 препарата)
D) III ФК (поддерживающее лечение) – петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + АМКР (антагоничты минералокортикоидных рецепторов) (25–50 мг/сут) + ингибиторы карбоангидразы = ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) (3 препарата)
E) III ФК (декомпенсация) – петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные + спиронолактон в дозах 100–300 мг/сут + ИКАГ (4 препарата)
F) IV ФК – петлевые диуретики (торасемид однократ- но или фуросемид дважды в сутки или в/в капельно в высоких дозах) + тиазидные + АМКР + ИКАГ (ацетазоламид по 0,25 мг × 3 раза/сут в течение 3–4 дней один раз в 2 недели) + при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов/воздействий).
Ивабрадин: Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ70 уд/мин ПЛЮС к основной терапии (в том числе β-АБ) для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за обострения ХСН
Схема: начинаем лечение с дозы 2,5мг 2 раза/сут, максимальная доза до 7,5 мг 2 раза/сут, следим за ЧСС
Дигоксин: - Применяется у всех больных ХСН II–IV класса, с ФВ ЛЖ <40% при ФП, с целью урежения и упорядочивания ритма, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.
- Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН, с ФВ ЛЖ <40% синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения декомпенсации для уменьшения риска повторных госпитализаций
- женщинам назначают более низкие дозы с контролем его в крови
- При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина и СКФ
- Предпочтительным во всех случаях является сочетание сердечных гликозидов с β-АБ
Схема: дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а при массе тела менее 65 кг – до 0,125 мг/сут).
Омега 3 ПНЖК: Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ < 30% для снижения риска смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций плюс к основным средствам лечения ХСН
Схема: ω-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут
Оральные антикоагулянты: Должны быть назначены больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ < 35% для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП или внутрисердечном тромбозе.
Схема: дабигатрана (прадаксы) в дозе 110 мг 2 раза в сутки или 150 мг два раза в сутки, ривароксабана (ксарелто) 10 мг один раз в сутки и апиксабана (эликвис) 5 мг два раза в сутки
Гепарин: Назначение должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ < 40% при наличии венозного тромбоза или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций
Схема: Эноксипарин по 40 мг/сут в течение 2 недель