1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)

• гликированный гемоглобин (HbA1c)  Обоснование

• биохимический анализ крови Обоснование

• бактериологическое исследование отделяемого раны Обоснование

• суточное мониторирование уровня глюкозы

• анализ мочи на суточную глюкозурию

• бактериологический анализ крови

• коагулограмма

Результаты лабораторных методов обследования:

Гликированный гемоглобин (HbA1c):

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 9,3%.

Биохимический анализ крови:

Бактериологическое исследование отделяемого раны:

Выявлен рост S.aureus 104 КОЕ/мл.

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)

• ультразвуковая допплерография нижних конечностей  Обоснование

• рентгенография стоп  Обоснование

• эхокардиография с допплерографией

• рентгенография грудной клетки

• магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника

Результаты инструментальных методов обследования:

Ультразвуковая допплерография нижних конечностей:

Атеросклероз артерий нижних конечностей со стенооклюзирующим поражением, стеноз передней большеберцовой артерии до 70%, кровоток магистральный измененный, ЛПИ – 0,8.

Рентгенография стоп:

Костно-деструктивных изменений не выявлено.

3. Какой предполагаемый основной диагноз?

• Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы.  Обоснование

• Сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Диабетическая остеоартропатия, острая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы.

• Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма. Трофическая язва IV пальца правой стопы.

• Сахарный диабет 2 типа. Острая ишемия нижних конечностей. Диабетическая ангиопатия. Диабетическая полинейропатия. Трофическая язва IV пальца правой стопы.

Диагноз:

Сахарный диабет 2 типа. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Язвенный дефект IV пальца правой стопы.

4. Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является HbA1c < ______ %

• 7,5  Обоснование

• 7,0

• 8,0

• 6,5

5. Какая сопутствующая патология присутствует у пациента?

• Артериальная гипертензия 2 ст., очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.  Обоснование

• Артериальная гипертензия 1 ст., низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.

• Артериальная гипертензия 2 ст., высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 2 степени.

• Артериальная гипертензия 2 ст., низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 степени.

6. Рекомендации данному пациенту по изменению образа жизни включают

• отказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ношение разгрузочного башмака Обоснование

• уменьшение количества выкуриваемых сигарет и массы тела, питание с исключением углеводов и высоким содержанием белка, ношение разгрузочного башмака

• отказ от курения, уменьшение массы тела, гипокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, умеренные аэробные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю (бег, плавание)

• уменьшение количества выкуриваемых сигарет, питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю)

7. Для коррекции сахароснижающей терапии необходимо

• добавить базальный инсулин Обоснование

• увеличить дозу алоглиптина

• заменить метформин на пиоглитазон

• добавить акарбозу

8. Пациенту с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы показаны

• обработка раны и консультация сосудистого хирурга  Обоснование

• мазевые повязки, противомикробная терапия и озонотерапия

• антибиотикотерапия и консультация хирурга-ортопеда

• анальгетики, ампутация правой ноги на уровне нижней трети голени

9. Необходим повторный контроль HbA1c через _______ месяца/месяцев

• 3  Обоснование

• 9

• 12

• 2

10. Через 6 месяцев после интенсификации сахароснижающей терапии у пациента уровень HbA1c составил 9,0 % . Пациенту необходимо

• отменить алоглиптин, интенсифицировать и оптимизировать инсулинотерапию  Обоснование

• назначить антибактериальный препарат, оставив прежнюю сахароснижающую терапию

• добавить инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи

• отменить всю пероральную сахароснижающую терапию, назначить базис-болюсную инсулинотерапию

11. Профилактика образования язвенных дефектов в области стопы заключается в

• регулярном посещении кабинета диабетической стопы  Обоснование

• регулярном посещении косметического салона для проведения педикюра

• посещении тренажерного зала с выполнением аэробных нагрузок

• регулярных горячих ножных ваннах с удалением ороговевших слоев кожи стопы самостоятельно или родственниками

12. У пациента с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии необходимо осматривать места инъекции инсулина не реже 1 раза в ______ месяцев

• 6  Обоснование

• 8

• 10

• 12

Условие ситуационной задачи №198

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 57 лет.

Жалобы

на

 похудание,

 плохой сон, раздражительность,

 сердцебиение,

 потливость.

Анамнез заболевания

 В течение полугода похудела на 4 кг, появились сердцебиение, потливость, нарушился сон, стала эмоционально лабильной, раздражительной.

 В анамнезе – узловой зоб в течение 15 лет, проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (заключение: коллоидный зоб), лечение не получала.

 В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к врачу-терапевту участковому.

Анамнез жизни

 Росла и развивалась нормально.

 Работает кассиром.

 Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия в 12 лет.

 Беременности – 1, роды – 1.

 Наследственность: не отягощена.

 Аллергоанамнез: не отягощен.

 Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост – 172 см, масса тела – 61 кг, индекс массы тела – 20,3 кг/м2, температура тела – 37,0°C. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 96 в минуту. АД – 130/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Щитовидная железа при пальпации умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании, в правой доле пальпируется узловое образование. Положительные симптомы Кохера, Грефе.

Вопросы