1. Выберите необходимый для постановки диагноза лабораторный метод обследования

• тиреотропный гормон (ТТГ), свободнынй тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови  Обоснование

• анализ суточной мочи на метанефрины и норметанефрины

• пролактин в сыворотке крови

• тиреоглобулин сыворотки крови

Результаты лабораторного метода обследования:

Тиреотропный гормон (ТТГ), свободнынй тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови:

ТТГ – 0,01 мЕд/мл (норма 0,4-4,0 мЕд/мл),

Т4 св. – 29,6 (норма 10,8-22,0 пмоль/л),

Т3 св. – 7,1 (норма 2,6-5,7 пмоль/л).

2. Необходимыми инструментальными методами исследования являются (выберите 2)

• ультразвуковое исследование щитовидной железы  Обоснование

• электрокардиография  Обоснование

• рентгенография турецкого седла

• МРТ надпочечников

• эхокардиография

Результаты инструментальных методов обследования:

Ультразвуковое исследование щитовидной железы:

Щитовидная железа расположена обычно, контур ее ровный, четкий. Объем правой доли – 16 мл, объем левой доли – 9 мл, паренхима однородной эхогенности, в правой доле визуализируется узел 14×23 мм, с четкой капсулой и перинодулярным кровотоком. Регионарные лимфоузлы не изменены.

Электрокардиография:

Синусовая тахикардия. ЧСС – 108 в минуту.

3. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо (выберите 2)

• определить уровень антител к рецептору тиреотропного гормона  Обоснование

• провести сцинтиграфию щитовидной железы  Обоснование

• определить уровень тиреоглобулина

• провести ПЭТ-КТ с октреосканом

• определить экскрецию йода с мочой

• определить С-реактивный белок

Результаты дополнительных обследований:

Уровень антител к рецептору тиреотропного гормона:

Антитела к рецептору ТТГ – 0,9 (норма < 1 МЕд/мл).

Сцинтиграфия щитовидной железы:

Определяется округлая зона высокого захвата Тс99m в правой доле и снижением захвата вокруг нее, захват Тс99m в области левой доли резко снижен.

4. Какой предполагаемый основной диагноз?

• Узловой токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз. Обоснование

• Диффузный токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз. ЭОП, активная фаза, легкой степени.

• Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза. Манифестный неосложненный тиреотоксикоз.

• Аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксическая фаза. Манифестный неосложненный тиреотоксикоз.

Диагноз:

Узловой токсический зоб 1 ст. (по ВОЗ). Манифестный неосложненный тиреотоксикоз.

5. Тактика лечения пациентки заключается в

• тиреоидэктомии или радиойодтерапии  Обоснование

• тиреостатической терапии в течение 12-18 месяцев

• приеме йодида калия длительно

• радиочастотной абляции узлового образования щитовидной железы

6. Перед хирургическим лечением пациентке необходимо назначить

• тиамазол, анаприлин до компенсации тиреотоксикоза Обоснование

• преднизолон, дигоксин в течение 6-8 недель

• раствор Люголя, ивабрадин в течение 6-8 недель

• индометацин, йодид калия до компенсации тиреотоксикоза

7. Перед назначением тиреостатической терапии пациентке необходимо оценить

• клинический и биохимический анализы крови  Обоснование

• иммунограмму и цитокиновый профиль

• кальцитонин и тиреоглобулин

• тиреолиберин и паратиреоидный гормон

8. Определение уровня св. Т4 необходимо провести через _______ недель/недели от начала лечения

• 4-6  Обоснование

• 12-14

• 2-3

• 16-18

9. После тиреоидэктомии пациентке показана пожизненная терапия

• левотироксином натрия Обоснование

• йодидом калия

• трийодтиронином

• тиамазолом

10. Для оценки адекватности заместительной терапии пациентке необходимо контролировать

• тиреотропный гормон  Обоснование

• Т4 свободный

• тиреоглобулин

• Т3 свободный

11. После радикального лечения и подбора заместительной дозы левотироксина натрия уровень ТТГ необходимо контролировать

• 1 раз в год  Обоснование

• 1 раз в 2 месяца

• 1 раз в 2 года

• только при появлении жалоб

12. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после оперативного лечения узлового токсического зоба составляют (в днях)

• 34-40  Обоснование

• 7-14

• 15-21

• 50-57

Условие ситуационной задачи №197

Ситуация

Больная 40 лет, медсестра, обратилась в поликлинику

Жалобы

На слабость, утомляемость, дискомфорт в поясничной области справа, повышение температуры тела до 37,8°С, ознобы, повышение АД до 150/100 мм рт. ст ., плохо поддающееся коррекции приемом 20 мг ренитека.

Анамнез заболевания

В юности после переохлаждения эпизоды болезненного мочеиспускания с повышением температуры тела до 37,2-37,5°С, лечилась фитопрепаратами (фитолизин, цистон)

В 25 лет на ранних сроках беременности перенесла острый пиелонефрит, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. При УЗИ почек после родов – неполное удвоение ЧЛС правой почки. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов болей в пояснице справа, сопровождавшихся лейкоцитурией и повышением температуры тела до 37,5°С, самостоятельно принимала антибиотики, фитопрепараты с положительным эффектом.На прием амоксиклава развилась крапивница. Более 5 лет отмечается повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.), принимает ренитек 20мг/сут , рабочее АД на его фоне - 130/80 мм рт. ст.).

Указанные жалобы появились 2 дня назад после посещения бассейна. Начала прием канефрона без четкого положительного эффекта.

Анамнез жизни

 Перенесенные заболевания и операции: Хронический бронхит

 Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет по материнской линии (мать, бабка).

 Гинекологический анамнез: в 23 года – аднексит. Беременность – 2, роды – 1, аборт -1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.

 Аллергоанамнез: крапивница на прием амоксиклава

 Вредные привычки: курит, алкоголь не употребляет

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Рост 162 см, масса тела 78 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, периодически болезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.

Вопросы