1. К лабораторным методам исследования для постановки диагноза относят

• определение тропонинов I и T, КФК – МВ  Обоснование

• определение уровня электролитов крови (Na, K, Cl)

• исследование газового состава артериальной крови

• исследование фибриногена, протромбина, антигемофильного глобулина А(АГГ) в комплексе с фактором Виллебранда

Результаты лабораторных методов обследования:

Определение тропонинов I и T, КФК – МВ:

2. Инструментальными методами для постановки диагноза являются (выберите 2)

• электрокардиография  Обоснование

• эхокардиография  Обоснование

• обзорная рентгенография органов грудной клетки

• суточное мониторирование электрокардиографии по Холтеру

• суточное мониторирование артериального давления

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Результаты инструментальных методов обследования:

Электрокардиография:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 90 уд./мин., электрическая ось отклонена влево. С учетом данных клинической картины, ЭКГ может соответствовать острому периоду трансмурального распространенного передне-перегородочного, верхушечного инфаркта миокарда (Q-инфаркт).

Эхокардиография:

ЭхоКГ: Аорта не уплотнена, не расширена, 3,3 см (N – менее 4,0 см).

Левое предсердие не увеличено, 3,4 см (N – менее 4,0 см).

Полость левого желудочка не расширена, КДР 5,2 см (N – менее 5,6 см), КСР 3,1 см (N – менее 3,7 см).

Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная,ФВ – 60% (по Симпсону).

Выявлены зоны гипоакинезии передне-перегородочно-верхушечной области с пародоксальном движением стенки в области верхушки сердца.

Межжелудочковая перегородка утолщена: 1,3 см (N – 0,7 – 1,2 см).

Задняя стенка левого желудочка утолщена: 1,2 см (N – меньше 1,1 см). Масса миокарда левого желудочка 268 г, индекс массы миокарда левого желудочка 131,4 г/м2.

Аортальный клапан: створки не уплотнены, кальциноза створок нет, амплитуда раскрытия нормальная. АК 1,9 см (N более 1,6 см).

Митральный клапан: створки не уплотнены, кальциноза створок нет, противофаза есть.

Правый желудочек не расширен (ПЭР 2,6 см, N – меньше 3,0 см).

Признаков лёгочной гипертензии нет.

Тромбоза левого желудочка нет.

Выпота в полость перикарда нет.

Патологические потоки в полости сердца не выявлены.

Заключение: острые (с учетом клиники и данных ЭКГ) очаговые изменения передне-перегородочно-верхушечной области с формированием острой аневризмы в области верхушки сердца.

3. Какой диагноз можно поставить данному больному?

• ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q, подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка, острый период  Обоснование

• ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск ССО IV

• ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск ССО IV

• ИБС. Инфаркт миокарда без зубца Q, без подъема сегмента ST, в области задней стенки левого желудочка, подострый период

Диагноз:

ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q, подъемом сегмента ST, в области передней стенки, межжелудочковой перегородки и верхушки левого желудочка, острый период

4. В данной клинической ситуации пациенту показано проведение

• коронароангиографии  Обоснование

• сцинтиграфии миокарда с 99mTc-пирофосфатом (технецием)

• функциональных нагрузочных тестов (тредмил, велоэргометрия, добутаминовый тест)

• магнитно-резонансной томографии

5. Кардиогенный шок у данного пациента следует диагностировать в случае

• снижения САД ≤90 мм рт. ст. Обоснование

• увеличения ЧДД>25 в минуту

• брадикардии

• появления влажных хрипов

6. В данной клинической ситуации дифференциальный диагноз следует проводить с

• расслаивающейся аневризмой аорты  Обоснование

• гипертоническим кризом, осложненным левожелудочковой недостаточностью

• пароксизмальной наджелудочковой тахикардией

• геморрагической лихорадкой с почечным синдромом

7. Для купирования болевого синдрома, в данной клинической ситуации показано назначение

• 1% раствора морфина гидрохлорида  Обоснование

• 25% раствора анальгина в сочетании с корвалолом

• 500 мг баралгина в сочетании с верапамилом

• глюкозо-новокаиновой смеси (внутривенное капельное введение)

8. В данной клинической ситуации необходимо проведение антитромбоцитарной терапии с применением

• клопидогреля, ацетилсалициловой кислоты Обоснование

• фондапаринукса , нефракционированного гепарина

• дипиридамола, дабигатранаэтексилата

• низкофракционированного гепарина, тиклопидина

9. Тактика ведения данного пациента на этапе поликлинического звена предполагает

• немедленную госпитализацию Обоснование

• лечение в терапевтическом отделении в плановом порядке

• лечение в амбулаторных условиях (стационар на дому)

• лечение в кардиологическом отделении в плановом порядке

10. Абсолютным противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов больным с инфарктом миокарда является

• AV-блокада 3 степени  Обоснование

• хронический необструктивный бронхит

• хроническая сердечная недостаточность IIА, ФК II

• нарушение толерантности к углеводам

11. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности в данном случае составляют ______ дней (средние сроки временной нетрудоспособности)

• 90-120  Обоснование

• менее 70

• 130-150

• 160 и более

12. На основании клинических и морфологических признаков инфаркт миокарда у данного пациента будет считаться зажившим начиная с ______ суток

• 29  Обоснование

• 120

• 180

• 270

Условие ситуационной задачи №158

Ситуация

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение

Жалобы

на дискомфорт, появление давящих болей за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше 2 -3 -го этажа, или при ходьбе более 500 м. Боли периодически отдают в левую руку, проходят после прекращения нагрузки в течение 5 минут или купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Снижение толерантности к нагрузкам.

Анамнез заболевания

Впервые дискомфорт в груди заметил около года назад при быстрой ходьбе в гору, боль прошла после прекращения нагрузки. Стал ограничивать нагрузку, ходил медленнее. В последующем стал отмечать появление давящих болей за грудиной при подъеме по лестнице выше 3 этажа, ходьбе более 500 м. Предположил, что это связано с курением и бронхами, уменьшил число выкуриваемых сигарет. .К врачу не обращался. При медленной ходьбе и в покое болей не было, но при увеличении темпа возникал дискомфорт. За последние полгода частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. По рекомендации знакомого стал использовать нитроглицерин для купирования приступов с хорошим эффектом.

Анамнез жизни

 Рос и развивался нормально. Служил в армии.

 Образование высшее.

 Работает.

 Перенесенные заболевания и операции: отрицает

 Наследственность: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.

 Аллергологический анамнез не отягощен.

 Вредные привычки: курит 25 лет, по 5-7 сигарет в день, алкоголь употребляет редко в малых дозах.

 Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы