Глава VI

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Во время и после операции удаления зуба могут возникнуть осложнения как местные, так и общие. Чаще имеют место осложнения мест­ные, значительно реже — общие. Профилактика их имеет большое практическое значение.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Перелом удаляемого зуба или его корня

Это наиболее частое осложнение возникает по следующим причинам: неправильный выбор инструмента для удаления зуба, технически не­правильное выполнение операции удаления, значительный кариозный дефект в зубе, нали­чие в самом зубе или челюсти анатомических предпосылок к перелому (сильная изогнутость или тонкость корней при наличии мощных или склерозированных межкорневых перегородок), беспокойное поведение больного и др.

Нарушение техники удаления зуба чаше всего выражается в недостаточном продвижении щечек щипцов, несовпадении продольной оси зуба и оси щечек щипцов, торопливости врача и резкости движений его руки.

Если произошла фрактура корня, удаление должно быть закончено в тот же день. Противо­показанием к продолжению операции может служить лишь обильное кровотечение, коллапс, шок, инсульт и т. п.

Не следует пытаться удалить остаток корня путем глубокого продвигания щечек щипцов под периост и захватывания корня вместе с ча­стью лунки, окружающей остаток корня. Проще отслоить слизисто-периостальный лоскут трех-или четырехугольной формы, снести бором вес­тибулярную часть лунки у корня и, пользуясь тонким прямым элеватором, приподнять и вы­вихнуть корень либо захватить его узкими щеч­ками щипцов и удалить как обычно.

Palkovacs (1977) предложил новый метод уда­ления оставшейся в ране верхушки корня зуба расширителем корневого канала Керра или Гедштрема. Эти расширители ввинчивают и из­влекают с их помощью верхушку корня. Моди­фикация этого метода состоит в следующем: по­сле диагностирования перелома зуб берут щип­цами со стороны сломанного конца и устанав­ливают размер расширителя Керра или Гедшт­рема. Затем выбранный расширитель вводят со стороны коронковой части в декоронированный

остаток; последний в таком состоянии помеща­ется обратно в альвеолу, а затем расширитель вводится дальше в верхушку. Таким образом как бы воссоздается «целый» (не фрактурированный) корень, на который накладывают щипцы и удаляют обе части сломанного зуба, «навинченные» на каналорасширитель.

Для удаления глубоко залегающих остатков корней зубов Л. А. Зайцев (1986) .создает коль­цевидный паз вокруг остатка корня, для чего разработан специальный инструмент (соавтор — О. Е. Малевич).

Перелом зуба-антагониста

Перелом зуба-антагониста происходит в том случае, когда производят быстрое извлечение удаляемого зуба. При этом замок или щечки щипцов ударяют по жевательной поверхности или режущему краю антагонистов. В результате этого откалывается более или менее значитель­ный кусок эмали и дентина. Если зуб-антагонист был до этого значительно разрушен­ным, но запломбирова -ным, возможно полное разрушение всех оставиихся частей эмали и дентина, а также пломбы. Зуб-антагонист может быть травмируемым в результате недостаточно сильного смыкания щечек щипцов и, как след­ствие, соскальзывания щипцов во время расша­тывания удаляемого зуба.

В зависимости от степени травмы произво­дится то или иное лечение (пломбирование, вкладка, покрытие коронкой, удаление остатка зуба).

Вывих или удаление соседнего зуба

Вывих или удаление соседнего зуба происхо­дит обычно в тех случаях, когда врач, пользуясь элеваторами, опирается на недостаточно устой­чивый зуб, соседствующий с удаляемым. Это, например, имеет место при удалении нижнего зуба мудрости: элеватор опирается на второй большой коренной зуб и вывихивает его. Осо­бенно опасно опираться на зубы, пораженные пародонтозом.

Удаление соседнего здорового зуба возникает в результате соскальзывания щечек щипцов с больного зуба на здоровый. Это бывает обычно при плохом открывании рта из-за воспалитель­ной контрактуры жевательных мышц (тризм), рубцового сведения челюстей или фиброзного анкилоза, когда зрительный контроль за своими

действиями у врача отсутствует либо резко осла­блен.

Такое осложнение может быть также резуль­татом применения щипцов со щечками более широкими, чем коронка удаляемого зуба. В ре­зультате соседний зуб может оказаться либо удаленным, либо полувывихнутым, либо над­ломленным.

Если произошел вывих интактного зуба, не­обходимо реплантировать его, прибегнув к обычной технике этого вмешательства; если же вывихнутый зуб разрушен или поражен пародонтитом III—IV степени, не следует прибегать к реплантации, так как мало надежды на при-живление зуба в области атрофированного аль­веолярного отростка. В случае надлома коронки зуба прибегают к пломбированию ее, покрытию металлической коронкой, реже — к удалению остатка зуба.

Перелом нижней челюсти

Перелом нижней челюсти — осложнение весьма редкое и обычно связано с очень грубым удалением нижнего зуба мудрости или второго большого коренного зуба. Возникновению этого осложнения способствует наличие в челюстной кости какого-либо патологического процесса, снизившего степень прочности ее (больших размеров фолликулярная или радикулярная кис­та, воспалительный специфический процесс, злокачественное новообразование, адамантинома, одонтома и т. п.), или старческая атрофия альвеолярного отростка и тела челюсти.

Лечение

Врач должен госпитализировать больного, произвести репозицию и иммобилизацию от-ломков челюсти по одному из существующих методов

Профилактика

Если данные рентгенограммы челюсти, сде­ланной до удаления зуба, свидетельствуют о возможности возникновения перелома ее в процессе операции, следует заблаговременно изготовить шину для иммобилизации отломков;

в таких случаях удаление зуба желательно про­изводить в стационарных условиях либо обеспе­чить возможность постоянного наблюдения за больным в послеоперационном периоде.

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти может возникнуть при чрезмерном открывании рта больным или оттягивании нижней челюсти врачом во время удаления любого зуба на ней. Чаще вывих воз­никает у лиц пожилого возраста и страдающих привычным вывихом или подвывихом, особен­

но в случае продолжительного выдалбливания или выпиливания фрактурированных корней Вывих нижней челюсти — всегда передний; он может быть односторонним либо двусторонним Клиническая картина позднего вывиха весьма характерна и позволяет сравнительно легко ус­тановить диагноз.

Лечение

Вправление нижней челюсти производится обычным способом - по Гиппократу, после чего обязательна иммобилизация вправленной челюсти (в течение 2 недель) при помощи пращевидной повязки либо межчелюстного скреп­ления.

Профилактика

Для предупреждения вывиха нижней челюсти во время удаления зуба необходимо фиксиро­вать подбородочную часть нижней челюсти (рукой ассистента или самого же пациента).

Отлом соседнего участка альвеолярного отростка

Данное осложнение происходит в том случае, когда врач допускает ошибки в удалении зуба:

продвигает широкие щечки щипцов глубоко под десну, накладывая их на альвеолярный отрос­ток. Это особенно опасно, когда около удаляе­мого зуба сохранилось с каждой стороны всего по одному зубу, а далее следует беззубая зона со значительной атрофией альвеолярного отростка. Сохранившаяся выступающая часть альвеоляр­ного отростка вместе с 2-3 зубами может в та­ком случае легко отломаться под воздействием глубоко продвинутых щипцов.

Лечение

Лечение состоит в репозиции сломанного участка альвеолярного отростка вместе с зубами Если же зубы не представляют функциональной или косметической ценности — отломок следует удалить, ложкой сгладить острые края костной раны и закрыть их слизисто-периостальными лоскутами десны, сблизив их швами.

Профилактика

Удаляя зуб на выступающем участке альвео­лярного отростка, следует удерживать его двумя пальцами и не продвигать щипцы на альвео­лярный отросток; люксацию зуба производить с учетом возможного костного сращения зуба с альвеолярным отростком.

Рис 17 Корень первого моляра и отломок пря­мого элеватора протолкнуты в верхнечелюстную пазуху

Рис 18 Контрастная рентгенограмма радикулярной кисты, вскрытой во время удаления зуба верхней челюсти

Отлом бугра верхней челюсти

Отлом бугра верхней челюсти возникает при чрезмерно энергичном и грубом удалении верх­него восьмого зуба глубоко продвинутыми щипцами или же прямым элеватором. Бугор от­ламывается вместе с восьмым или соседними двумя-тремя зубами (седьмой, шестой) Ввиду происходящего разрыва слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи возникает значитель­ное кровотечение, которое удается остановить лишь при помощи продолжительной (15-30 ми­нут) тампонады.

Лечение

Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти не представляется возможным ввиду тонкости его стенок, трудности точного сопос­тавления их и затруднительности продолжи­тельной иммобилизации во вправленном поло­жении Поэтому не следует пытаться восстано­вить целость кости, а прибегнуть к ушиванию образовавшегося дефекта дна верхнечелюстной пазухи, после чего в нее ввести шприцем рас­твор антибиотиков. Назначают профилактиче­скую антибиотикотерапию и закапывание в нос сосудосуживающих препаратов ввиду возможно­сти развития острого травматического синусита или же обострения имевшегося хронического одонтогенного синусита

Профилактика

Профилактика состоит в соблюдении всех правил пользования щипцами и элеваторами при удалении зубов, особенно — в осторожном вывихивании их

Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи

Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи может быть не только при отломе бугра верхней челю­сти, но, что бывает чаще, и при удалении верх­них больших и малых коренных зубов Это ос­ложнение может быть обусловлено следующими предрасполагающими факторами близкими анатомическими соотношениями дна пазухи и верхушек корней зуба, наличием разрушитель­ного воспалительного процесса в околоверху­шечной области, нарушением техники выпол­нения операции удаления зуба

Прослойка кости между верхушками корней больших и малых коренных зубов, с одной сто­роны, и слизистой оболочки пазухи - с другой, колеблется от 1 2 см до долей миллиметра, а в некоторых случаях она вовсе отсутствует корни зубов отделены от пазухи лишь слизистой обо­лочкой ее В 42 8% случаев корни зубов вдаются в верхнечелюстную пазуху в виде выпячиваний-бугров Хронический околоверхушечный воспа­лительный процесс вызывает медленное разру­шение костной перемычки между корнем зуба и дном пазухи В ряде случаев воспалительная гранулема, развившаяся у верхушки зуба, выпя­чивается в пазуху, срастаясь со слизистой обо­лочкой дна се

Описанные анатомические и патолого-анатомические предпосылки обусловливают воз­можность вскрытия дна пазухи во время удале­ния зуба Без каких-либо усилий со стороны врача вскрытие происходит автоматически, даже при осторожном вывихивании и извлечении зу­ба Слизистая оболочка верхнечелюстной пазу­хи, будучи сращенной с периодонтом, разрыва­ется, начинает кровоточить, что может про­явиться носовым кровотечением из соответст­вующей ноздри Если же периодонтит сочетался

с гнойным воспалительным процессом в пазухе, из лунки удаленного зуба сразу же начинает вы­деляться гной Одновременно со вскрытием верхнечелюстной пазухи может произойти и проталкивание корня зуба или отломавшегося конца элеватора под слизистую оболочку пазухи либо в саму пазуху (рис. 17). Причинами про­талкивания корня в пазуху являются' много­кратное наложение щипцов на края альвеоляр­ного отростка, неосторожное и грубое манипу­лирование прямым элеватором или долотом Опасность проталкивания корня увеличивается при наличии описанных благоприятных топографо-анатомических предпосылок.

Предпринимаемые иногда врачом попытки извлечь «исчезнувший» корень или отломок элеватора путем расширения луночковой раны никогда нс увенчиваются успехом из-за недос­таточности доступа в пазуху и плохой видимо­сти. Лучше такую операцию (через лунку) не предпринимать, либо пользоваться шприцем А И Богатова (1985, 1989)' через расширенное перфорационное отверстие, с помощью свето­вода, определяют место расположения корня в гайморовой пазухе Световод извлекают К об­наруженному корню зуба через перфоративное отверстие подводят (изогнутым зондом) тонкую марлевую турунду, рабочий конец которой про­питан медицинским клеем; с помощью послед­него корень фиксируют к турунде, которую из­влекают вместе с корнем После антисептиче­ской обработки (промывания) пазухи закрывают соустье лоскутом слизистой и надкостницы, мо­билизуемым со щечной стороны десны.

Для подтверждения предположения о вскры­тии дна верхнечелюстной пазухи больного про­сят надуть щеки. При этом из полости рта воз­дух обычно попадает (через образовавшийся луночковый свищ) в полость носа, .в результате чего щеки спадают — надуть их больной не в состоянии. Однако этот симптом спадания на­дутых щек не является обязательным, если сви­щевой ход или его устье оказываются прикры­тыми полипами. В последние годы некоторые хирурги стремятся не прибегать к использова­нию этого^ приема диагностики вскрытия верх­нечелюстной пазухи из-за опасения якобы воз­можного инфицирования пазухи содержащейся во рту микрофлорой. Нам кажется, что это опа­сение является значительно преувеличенным.

Если вскрыто не дно верхнечелюстной пазу­хи, а полость радикулярной кисты, симптом спадания щек будет отсутствовать, как и в слу­чае проталкивания корня в кистозную полость. Подтверждением этого может служить рентге­нограмма челюсти, произведенная после напол­нения кисты контрастным веществом (рис. 18).

Лечение

Лечение зависит от ряда обстоятельств имеет ли место эмпиема пазухи или нет, произошло или не произошло проталкивание корня зуба в пазуху во время удаления его, вскрыто ли дно пазухи в области верхушки лишь одного корня или нескольких корней и т. д.

Если имеет место острое гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи и заполнение ее гной­ным экссудатом (из образовавшегося свища ис­текает гной), следует сохранить возможность для его оттока и не добиваться образования сгу­стка крови в лунке, так как он будет препятст­вовать оттоку гноя из верхнечелюстной пазухи в полость рта. В таких случаях назначают частые полоскания полости рта слабым (1.1000) теплым раствором калия перманганата, периодически осторожно производят промывание пазухи через лунку, назначают антибиотики и закапывание в нос сосудосуживающих средств и т п. В резуль­тате этого острый гнойный одонтогенный синусит постепенно переходит в подострую, а затем - хроническую фазу течения, которая может за­кончиться выздоровлением, так как из гангре­нозного удаленного зуба инфекция в пазуху не поступает. При этом заживление может про­изойти как с полной ликвидацией образовав­шегося свищевого хода, так и с сохранением его. В последнем случае требуется пластическое закрытие дефекта дна верхнечслюстной пазухи

Если перфорация дна пазухи возникла не на фоне эмпиемы се и только в пределах одного корня, следует наложить на рану тампон из йодоформной марли и предложить больному при­кусить его на 2-3 ч. Образующийся в лунке сгу­сток крови плотно закрывает перфорационный ход, а затем он, как правило, организуется и служит основой для костного обтурирования дефекта В том случае, когда дно пазухи вскры­то не одним, а. всеми (2-3) корнями удаленного зуба, необходимо прикрыть сгусток крови в лунке слизисто-псриостальным лоскутом, кото­рый выкраивают за счет мягких тканей десны с вестибулярной стороны Этот лоскут перемеща­ют на лунку и край его подшивают к слизистой оболочке неба.

В случае сохранения костных стенок лунки А. М. Халмухамедов и Э. У Махкамов (1991) предлагают* закрывать перфорационное отвер­стие с помощью реплантации удаленного зуба, особенностью которой является резекция '/г части корня соответствующего перфорационно­му отверстию. Возможна и реплантация корня, для фиксации которого разработана комбина­ция серебряного штифта с винтом.

Г. Г. Крыкляс, А. Г. Гулюк, П. А. Панченко (1997) устраняют антрооральное соустье с по­мощью слизисто-надкостничного лоскута в виде равностороннего треугольника, обращенного основанием в сторону преддверия рта. Одна из сторон лоскута — разрез от переднего края де­фекта в альвеолярном отростке вверх до пере­ходной складки, вторая — разрез слизистой и надкостницы, равный по длине предыдущему разрезу и под углом 60° от верхнего конца пер­вого разреза.

В случае проталкивания корня или отломка элеватора в пазуху, пораженную эмпиемой, по­сле стихания острых явлений воспаления в па­зухе предпринимают операцию удаления про­толкнутого зуба. Для этого пазуху трепанируют (см. гл. XV), удаляют измененную слизистую оболочку и корень или металл, а свищевой ход закрывают пластическим путем.

Если проталкивание корня произошло при отсутствии острого воспаления в верхнсчелюстной пазухе, на фоне хронического одонтогенного синусита, прибегают к операции (синусотомия, извлечение корня и ликвидация свища), сразу же госпитализировав для этого больного в челюстно-лицевой стационар. Извлечение кор­ня из невоспаленной пазухи служит мерой про­филактики воспаления ее, а извлечение его из хронически воспаленной пазухи — предупреж­дения обострения этого воспаления*.

Повреждение окружающих мягких тканей

Повреждение окружающих мягких тканей во время удаления зуба происходит в результате грубой и неосторожной работы врача. Иногда оно бывает следствием несчастного случая в практике достаточно опытного врача. Когда пе­ред удалением зуба не произведено отделение десны от шейки зуба или же сделано это нев­нимательно (неполно), во время извлечения зу­ба могут возникнуть лентообразные разрывы и отслойка слизистых или слизисто-псриостальных лоскутов.

Лечение

Если врач заметил, что за зубом «тянется* слизистая оболочка, он должен приостановить извлечение зуба и отсечь слизистую оболочку скальпелем, чтобы не происходило дальнейшее отслаивание и отрыв лоскута; но когда это уже произошло, немедленно уложить оторванные ткани на их место и ушить разрывы тонкой лес­кой.

При многократном неосторожном наложении щипцов поверх слизистой оболочки края десны происходят размозжение и отрыв ущемленных мягких тканей. При этом кровотечение может и не наступить: обычно оно возникает позже. По­этому врач должен наложить сближающие швы на края размозженной раны даже в случае от­сутствия существенного кровотечения.

В связи с чрезмерно энергичным удалением разрушенного нижнего зуба прямым элеватором он может соскользнуть и поранить язык или ткани дна полости рта.

В случае ранения артериального или веноз­ного сосуда возникает кровотечение, которое необходимо остановить при помощи обшивания кровоточащего участка.

Лечение в этих случаях заключается в нало­жении швов на поврежденные мягкие ткани, которые следует производить под пенициллин-новокаиновой инфильтрационной анестезией для предупреждения дальнейшего нагноения. С этой же целью назначают антибиотики внутри­мышечно после операции.

Проталкивание корня зуба вод мягкие ткани десны или дна полости рта

Это осложнение может произойти при рез­ких и неосторожных движениях в процессе уда­ления нижних зубов мудрости элеватором или же при выдалбливании их.

Лечение

Заметив «исчезновение» удаляемого корня, необходимо сделать рентгенограммы челюсти (в двух проекциях) или же серию томограмм, что­бы ориентироваться относительно расположе­ния корня. Лишь после этого можно приступить к удалению его в условиях стационара.

Внезапное профузиое кровотечение

Внезапное профузное кровотечение из опе­рационной раны является результатом случай­ного вскрытия сосудистой опухоли (гемангиомы), развившейся в альвеолярном отростке и нераспознанной перед удалением зуба. В таком случае необходимо немедленно закрыть паль­цем, а потом затампонировать рану широким йодоформным тампоном (или разогретым стенсом), после чего наложить на стене марлевый тампон, прибинтовать (плотно) нижнюю че­люсть и отправить больного в челюстно-лицевой стационар.

В условиях стационара следует произвести радикальное лечение гемангиомы. О. Е. Ма­нуйлов рекомендует электрокоагулировать кро­воточащие сосуды и тампонировать рану кетгу­том, жировой клетчаткой, ушить лунку или за­крыть ее лоскутом слизистой оболочки. Мы считаем необходимым в таких случаях после

временной остановки кровотечения подготовить больного к радикальной операции резекции участка челюсти, пораженного гемангиомой. Эту операцию следует осуществить под интубационным наркозом, используя при этом пере­ливание крови, кровезаменители и противошо-ковые средства. Только такая радикальная опе­рация в условиях стационара, осуществленная после перевязки обеих наружных сонных арте­рий, может обеспечить стойкий гемостаз и из­бавить больного от угрозы повторного смер­тельного кровотечения.

Казуистические местные осложнения

1 Проглатыванче зуба — заканчивается про­хождением его через весь пищевой канал и вы­ходом вместе с каловыми массами.

2. Попадание удаленного зуба в дыхательные пути может вызвать более или менее выражен­ные признаки нарастающего нарушения дыха­ния (асфиксия). При этом осложнении необхо­димо срочно доставить больного в ЛОР-отделение либо пригласить оториноларинголога для производства трахеобронхоскопии и извле­чения указанного инородного тела. В случае же появления признаков полной обтурации трахеи зубом (асфиксия) — немедленно произвести трахеотомию, переместив больного с кресла на операционный или перевязочный стол, а при отсутствии такового — на кушетку или на пол.

3. «Выскальзывание» (из щипцов) удаленного зу­ба, который потом обнаруживается либо в кис-тозной полости, либо в верхнечелюстной пазу­хе, на полу кабинета, в кармане врачебного ха­лата.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Луночковое кровотечение

Луночковое кровотечение может возникнуть сразу же после операции, через полчаса, час, су­тки и более после удаления зуба. Когда оно, возникнув во время операции, так и не прекра­щается после нее, это служит поводом для об­ращения пациента к врачу через тот или иной отрезок времени, зависящий от интенсивности кровотечения и других обстоятельств.

Статистика. По данным Л. 3. Полонского (1965), удаление зуба осложняется кровотечением у 0.25% больных (на 80430 операций оно было у 204 больных)

Кровотечения первичные, то есть возникшие сразу же после удаления зуба, встречаются наиболее часто; по данным К И Татаринцева (1958), в 2 раза чаще, чем вторичные, начинающиеся некоторое время спустя, по данным Л. 3. Полонского, первичные кровотечения на­ступали у 94.1%, а вторичные у 5.9% больных.

Причиной кровотечения может быть какой-либо местный или общий фактор. Согласно на­блюдениям К. И. Татаринцева (1958), первич­ные кровотечения в 77 4% случаев развиваются на почве местных, а в 22.6% — общих причин;

вторичные кровотечения обычно тоже. связаны с местными факторами. Эти данные аналогичны данным Л. 3. Полонского. К местным причинам относятся:

1. Разрывы и размозжение мягких тканей.

2. Оглом части альвеолы или межкорневой пе­регородки.

3. Наличие воспалительного процесса в облас­ти удаленного зуба.

4. Прекращение действия инъецированного адреналина, что влечет за собой стойкий вазопарез вокруг раны.

5. Гнойное расплавление сгустка крови в связи с развитием альвеолита.

6. Повреждение аномально расположенного внутрикостного сосуда или проходящего в мягких тканях десны.

7. Наличие внутрикостной сосудистой опухо­ли, которая не была вскрыта во время уда­ления зуба, но стенка которой постепенно подвергалась эрозированию. Среди причин, обусловливающих первичные и вторичные кровотечения, первое место зани­мают грубые повреждения тканей пародонта.

К причинам общего характера относится прежде всего геморрагический диатез, то есть предрасположение к кровоточивости Возникает оно не только под влиянием травмы, но и само­стоятельно. Патогенетически случаи кровоточи­вости можно разделить на следующие четыре группы:

1. Нарушение процесса свертывания крови в результате недостатка отдельных компонен­тов свертывающей системы крови (гемо­филия, псевдогемофилические заболевания — гипофибриногенемия, гипопроконвертин-емия, гипопротромбинемия на почве К-авитаминоза и др.).

2. Функциональная или количественная недос­таточность тромбоцитов, сочетающаяся все­гда с функциональной нестойкостью стенок капилляров (болезнь Верльгофа), лейкозы, иммунные нарушения в организме с образо­ванием антитромбоцитарных тел и др.

3. Поражение сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания крови (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморраги­ческий васкулит), цинга, болезнь Ослера или множественные врожденные телеангиэктазии, некоторые инфекционные заболе­вания — сыпной тиф, скарлатина и др

4. Гормональные геморрагии, то есть имеющие гормональный генез (геморрагическая метропатия, в основе которой лежат нарушения

функций передней доли гипофиза и яични­ков; климактерическая кровоточивость) Среди общих причин на первом месте стоит гипертоническая болезнь; в единичных случаях - цирроз печени, тромбоцитопения и др Уста­новлено, что во время менструации свертывае­мость крови у женщин повышается, а не пони­жается, поэтому кровотечения, возникающие после удаления зуба у менструирующих жен­щин, зависят не от наклонности к викарному кровотечению, как считают некоторые авторы, а от значительных повреждений мягких и кост­ных тканей, окружающих зуб

Лечение

Необходимо высушить рану тампонами, ос­мотреть ее и установить источник, интенсив­ность и характер (венозное, артериальное) кро­вотечения. Если кровь изливается из сосуда, зияющего в стенке лунки или в межкорневой перегородке, производят сдавление кровоточа­щего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки при помощи узкого марлевого тампона, пропи­танного йодоформспиртовой смесью Тампонаду обязательно начинают со дна лунки и гармошкообразно «утрамбовывают» марлевую полоску (рис 19). Поверх тампона следует наложить 1-2 шва полиамидной нитью на края мягких тканей раны, сверху — марлевый шарик, который боль­ной прикусывает Тампон в лунке удерживают 4-5 дней. Так как за этот период в лунке может обостриться воспалительный процесс, необхо­димо назначить с профилактической целью ан­тибиотики внутримышечно или внутрь

При костном кровотечении нельзя ограничи­ваться лишь наложением на рану марлевого или ватного шарика и прикусыванием его; обычно он быстро пропитывается кровью и не оказыва­ет кровоостанавливающего воздействия. К со­жалению, таким методом нередко пользуются врачи скорой помощи, доставляя больных в че-люстно-лицевой стационар в состоянии значи­тельного обескровливания

Если источником кровотечения являются со­суды мягких тканей десны или переходной складки, накладывают швы на кровоточащий участок (из кетгута, полиамидной нити).

В случае безуспешности предпринятых хи­рургических способов больного госпитализиру­ют для остановки кровотечения в ране и прове­дения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты*, викасо-ла, переливание компонентов крови и т п)

Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно ка-пельно до 100 мл 5% раствора препарата Внутрь назна­чают ее из расчета 0 1 г на 1 кг массы больного через 4 ч В случае необходимости (обычно при гипофибрино-генемии) внутривенные вливания повторяют с проме­жутками в 4 ч

Обычно в этом возникает необходимость тогда, когда причиной продолжающегося кровотече­ния служит какое-либо общее заболевание (геморрагический диатез) В связи с этим жела­тельно провести срочную консультацию со спе­циалистом-гематологом, а при отсутствии такой возможности - с терапевтом

Существуют также различные физические, химические и биологические способы остановки кровотечения в ране. прижигание трихлорук-сусным железом, кристаллами калия перманганата, воздействие белковой эмульсией; вапори­зация, применение препаратов (фибрин, серно­кислая медь), «пломбирование» лунки кетгутом или прогипсованным тампоном, йодоформной турундой, воском, тампонами, пропитанными различными сыворотками или гембфобином, и т. д. Хорошие результаты получены при приме­нении гемостатической губки, предложенной в 1948 г Л. Г Богомоловой. Губка приготавлива­ется из плазмы гомо- и гетерокрови, высушен­ной вакуумзамораживающим методом. Приме­няется губка гемостатическая в чистом виде ли­бо с амбином или канамицином. При соедине­нии губки с кровью образуется пленка желтого цвета, которая закрывает просвет мелких крово­точащих сосудов, благодаря этому наступает ге-мостаз и образование сгустка крови Хорошие результаты также получены после тампонирова­ния ран фибринной пленкой, состоящей из фибрина, этакридина лактата и альбуцида; лишь у 15 (2 9%) из 167 больных, страдающих гемо­филией, у которых она была применена, воз­никли повторные кровотечения У больных с гемофилией удалось добиться гемостаза в усло­виях стационара после неоднократных дробных переливаний крови, введения 10% раствора кальция хлорида внутривенно и тугой тампона­ды кровоточащей раны.

О применении пасты Мудрого см выше. По нашим данным, наиболее надежным ме­тодом гемостаза, особенно при повреждении крупных и средней величины артериальных со-

Рис. 19. Тампонада кровоточащей лунки после

удаления зуба"

1 — неправильно, 2 — правильно

судов в межкорневых перегородках, является тугая тампонада костной раны йодоформными турундами (по Lexer), а при повреждении круп­ных сосудов в мягких тканях — прошивание и лигированис их

Э А Гулунян и К В Лалаев (1982) предло­жили достаточно эффективный гемостатический препарат — амифер (капрофер) Методика при­менения ватный шарик объемом 0 5х0 5 см пропитывают амифером и вводят в лунку ближе ко дну ее При этом образуется кровяной cry сток Постепенно выводят шарик, пропитанный амифером и кровью, достигают послойного на­ращивания кровяного сгустка Эту манипуляцию иногда приходится повторять несколько раз не удаляя первоначально образовавшегося сгустка После окончательного образования плотно-упругого сгустка, имеющего темноко ричневый цвет с черноватым оттенком края лунки сжимают пальцами и накладывают на нее марлевый тампон, плотно прижимают его к лунке При наличии стойкого кровотечения — пропитанный препаратом ватный шарик можно оставить в лунке, из которой он отторгается са­мостоятельно через несколько суток (выталки­вается грануляциями)

Г Г Мингазов (1986) сообщает об успешном применении плаценты человека, содержащей тромбопластический, антигепариновый факто­ры Она берется в стерильных условиях родиль­ной комнаты, отмывается в стерильном изото­ническом растворе натрия хлорида, затем иссле­дуется на стерильность, консервируют ее в сте­рильном физиологическом растворе с добавле­нием антибиотиков Хранение - в бытовом хо­лодильнике, при температуре +4 "С Консервант (в соотношении к ткани 10 1) меняется раз в неделю Бактериологическое исследование — раз в 2 недели Консервированная плацента годна к использованию в течение 3 месяцев со дня заго товки Техника применения плаценты стерильными ножницами вырезают кусочек плаценты соответственно размеру кровоточащей лунки Если кровь выталкивает плаценту, последнюю подшивают к краю лунки кетгутом

В В Шишкин (1990) утверждает, что при луночковых кровотечениях использование эмбриопласта позволяет остановить их, в среднем, через 0 85±0 12 минуты, а использование обыч­ной тампонады марлей — через 3 7±0 19 мин

В случае безуспешности предпринятых хи­рургических способов гемостаза больного госпи­тализируют, чтобы вновь попытаться остановить кровотечение в ране и для проведения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты, викасола, переливание крови или сывороток и т п) Обычно в этом возникает необходимость тогда, когда причиной продолжающегося кровотечения служит какое-либо общее заболевание (геморрагический диа­

тез) В связи с этим желательно провести сроч­ную консультацию со специалистом-гематоло­гом, а при отсутствии такой возможности — с терапевтом Если им назначено вводить амино капроновую кислоту, то вводят ее внутривенно капельно до 100 мл 5% раствора препарата, а внутрь назначают из расчета 0 1 г на 1 кг массы больного через 4 ч В случае необходимости (обычно при гипофибриногенемии) внутривен­ные вливания повторяют с промежутками в 4 ч

Если есть возможность госпитализировать больного в гематологическое отделение, необхо димо ею воспользоваться немедленно

Метод гемостаза при удалении зубов у больных с нарушениями свертываемости крови по способу Г. П. Бернадскои, Ю. И. Вернадского, А. Г. Денисенко

Нами разработан метод остановки луночко­вых кровотечений, эффективный у больных с нарушениями свертываемости крови Он основан на установлении и устранении недостающих в крови больного гемостатических средств мест­ного патогенетического действия

Методика В штатив устанавливают 4 пробирки Че тыре кусочка коллагеновой губки размером 0 3х0 3х0 3 см мелко измельчают и вводят в каждую пробирку За­тем в первую пробирку добавляют 0 1 мл раствора тромбина (0 5 ЕД/мл), во вторую - 0 1 мл 0 5% раствора фибриногена, в третью - 0 1 мл 1 % раствора аминокапроновой кислоты в четвертую - 0 1 мл 1% раствора протамина сульфата Из кровоточащей раны в стерильную пипетку набирают 2 мл крови и добавляют по 0 5 мл в каждую пробирку Пробирки слегка встряхивают Через 1 мин штатив с пробирками наклоняют на 30' и ставят в исходное положение Данную процедуру по­вторяют каждые 10 15 с до образования кровяного сгу­стка в одной из пробирок Искомый компонент дефи­цита гемостаза находится в той пробирке, в которой об­разовался кровяной сгусток Следовательно у иссле дуемого больного необходимо применить гемостатиче ский препарат местного действия содержащий выявлен ныи компонент дефицита гемостаэа Для этого вырезают кусок коллагеновой губки, по величине и форме соот ветствующий удаленному корню, смачивают в растворе препарата, являющегося дефицитом системы гемостаза лли антагонистом фибринолиза, слегка отжимают и вводят в лунку удаленного зуба Лунку накрывают сте­рильным марлевым тампоном на 10 15 мин За данное время губка пропитывается кровью и достаточно проч­но фиксируется в лунке Больному назначается механи­чески и термически щадящая диета в течение 5-6 дней Удалять гемостатический препарат из лунки не надо, так как он постепенно рассасывается и параллельно стимулирует регенерацию лунки

Применение вышеописанного метода мест­ного гемостаза полностью исключает примене­ние для пред- и послеоперационной подготовки препаратов крови, позволяет применять схему лечения препаратами, воздействующими на свертывающую систему крови

Удаление зубов у больных гемофилией А

Удаление зубов у больных гемофилией А сле­дует производить только в условиях гематологи­ческого отделения. При необходимости при­менить общее обезболиванием преимущество должно отдаваться масочному или внутривен­ному наркозу, так как применение эндотрахеального наркоза рискованно в связи с возмож­ностью травматизации слизистой оболочки по­лости рта и стенок глотки при проведении трубки (может привести к возникновению гема­том, аспирационных пневмоний, отека гортани и даже асфиксии) Чаще всего удаление зубов проводится под местным обезболиванием. Мы рекомендуем применять проводниковое обезбо­ливание, потому что при проведении инфильтрационной анестезии нередко образуются гема­томы, которые, увеличиваясь в размерах, от­слаивают слизисто-надкостничный лоскут аль­веолярного отростка вплоть до зубодесневого кармана и прорыва крови в полость рта. Все это может привести к нагноению гематомы, увели­чению раневой поверхности, повышению риска возникновения вторичных кровотечений, заме­длению регенерации лунки и т д. Рекомендуем проводить хирургическую санацию полости рта одномоментно, соблюдая максимальную атрав-матичность мягких тканей, окружающих удаля­емый зуб; противопоказано проводить отслойку слизисто-надкостничных лоскутов от альвео­лярного отростка в области удаляемого зуба, субпериостальную остеотомию стенок лунки.

Для остановки кровотечений при гемофилии А следует применять вышеописанные гемостатические препараты местного патогенетического действия. При этом общая антигемофильная те­рапия показана только у больных средней и вы­сокой степеней тяжести У больных легкой сте­пени тяжести она не применяется. Распределе­ние больных гемофилией А по степеням тяже­сти проводится на основании некоторых пока­зателей свертывающей системы крови.

У больных легкой степени тяжести время свертывания крови не превышает 25 мин, по­требление протромбина не ниже 25%, содержа­ние VIII фактора выше 10%.

У больных средней тяжести время свертыва­ния крови не превышает 120 мин, потребление протромбина не ниже 20%, содержание VIII фактора не менее 5%.

У больных высокой степени тяжести время свертывания крови более 2 ч, потребление про­тромбина ниже 10%, содержание VIII фактора менее 5%.

Предоперационная и послеоперационная об­щая гемостатическая терапия должна прово­диться по назначению и под контролем гемато­лога или врача-терапевта, достаточно компе­тентного в вопросах дозировки и способов вве­дения растворов гемостатического действия

(амбена, фибриногена и т. п.).

Применение предлагаемого метода местного гемостаза позволяет значительно сократить ко­личество применяемых антигемофильных пре­паратов, исключить необходимость изготовле­ния защитных пластмассовых пластинок и на­ложения швов на лунку, снятие которых прак­тически всегда снова приводит к возникнове­нию длительных кровотечений

Профилактика

1 Тщательно собрать анамнез в целях выявле­ния геморрагического диатеза.

2. Если необходимо удалить зуб у больного, страдающего геморрагическим диатезом, следует провести тщательное обследование его в условиях стационара и консультацию со специалистом-гематологом или терапев­том, выработав план предоперационной профилактической подготовки и осуществив ее, приступают к операции. Подготовка дол­жна слагаться из мероприятий, указанных в гл. V.

3. После удаления зуба у больного гемофили­ей, не дожидаясь появления кровотечения, рану необходимо тампонировать, ушить, как описано выше, и назначить комплекс после­операционных лечебных антигеморрагиче­ских мероприятий (см. гл. V)

4. Производя удаление зуба, нужно избегать обширного и неоправданного травмирования кости и прилегающих мягких тканей

5. Ввиду того, что поздние кровотечения могут возникать на почве расплавления сгустка крови в ране (из-за развивающегося альвеолита), следует применять меры профилакти­ки альвеолита (см гл. V).

Боль в луночковой ране

Боль в луночковой ране может быть обуслов­лена альвеолитом, продолжающимся после уда­ления зуба или развившимся спустя несколько дней (2-4) после этой операции, что встречается в практике довольно часто - у 5.26% больных (V. Pavek, 1984), особенно у больных сахарным диабетом, у которых снижена общая и местная сопротивляемость.

Если боль, имевшая место в челюсти до уда­ления зуба, упорно продолжается после извле­чения его, это свидетельствует о том, что воспа­лительный процесс в альвеоле (альвеолит) не прекратился.

Обычно боль возникает в ране через 2-4 дня после удаления зуба и приобретает мучительный постоянный характер, иррадиируя в ухо, висок, глаз, лишая больного сна и аппетита Из раны исходит неприятный запах, что связано с гнило­стным распадом сгустка крови в лунке. Стенки

в лунке обнажены, покрыты грязно-серым рас­падом, мягкие ткани десны вокруг раны отеч­ны, воспалены, резко болезненны при дотрагивании даже мягким комочком ваты. Наступает общая слабость, нетрудоспособность, небольшое повышение температуры тела (до 37.8°С), вос­паление регионарных лимфоузлов, иногда тризм и боль при глотании и поворотах шеи дополня­ют основной симптом альвеолита — мучитель­ную боль в ране Объективным показателем значительных сдвигов в организме при альвео-литах является повышенный уровень иммуноглобулинов A (IgA) и G (IgG), алексина и лизо-цима в сыворотке крови, а также лизоцима и иммуноглобулина А в слюне (М Sefer, I Boanchis, 1978)

Нормальное соотношение иммуноглобулинов чело­века таково IgG - 70-80%, IgA - около 15%, IgM - 3-10% Нарушение этого соотношения знаменует собой начало воспалительного процесса, а выявление грубых диспропорций в этом соотношении помогает прогнози­ровать исход заболевания

Все описанные симптомы могут быть выра­жены в различной степени, в связи с чем мы условно делим альвеолита по их клиническому течению на легкие, средней тяжести и тяжелые

Если удалению зуба не предшествовал остео­миелит лунки, то причиной развития альвеолита после удаления зуба обычно является распад сгустка крови в луночковой ране Иногда он во­обще не образуется, и кость оказывается обна­женной и постоянно инфицируется. Распад сгу­стка крови происходит под влиянием либо ос­тавленной в ране инфекции (гранулема, грану­ляции, гной, осколок гангренозного корня), ли­бо попавшей в нее из полости рта Обильные и частые полоскания рта после удаления зуба также приводят к гибели (вымыванию) сгустка крови и обнажению костных стенок лунки

Лечение

Лечение послеоперационного альвеолита должно слагаться из следующих компонентов:

1 Тщательное проводниковое обезболивание Проводниковая блокада нижнеячеистого, язычного и щечного нервов оказывает бла­готворное влияние на клиническое течение альвеолитов: обычно уменьшаются, а иногда и исчезают явления воспаления в мягких тканях вокруг раны, утихает боль, уменьша­ются симптомы лимфаденита, а на 4-6 день рана очищается от грязно-серого налета, на­чинает зпителизироваться. Таким образом, помимо анальгезирующего, проводниковая новокаиновая блокада оказывает и противо­воспалительное действие, что соответствует учению А. В. Вишневского и А. Д. Сперан­

ского о лечебном действии перерыва пато­логических рефлекторных дуг.

2 Короткая пенициллин-новокаиновая блока­да окружающих мягких тканей, основываю­щаяся на противовоспалительном действии новокаина и антибиотиков

3 Кюретаж лунки для освобождения ее от рас­падающегося тромба, осколков зуба, грану­лемы, а также для образования свежего сгу­стка крови

4. Наложение швов на края мягких тканей лу­ночковой раны для прочного удержания сгу­стка крови в ней и ускорения эпителизации ее поверхности, этому способствует умень­шение степени зияния раны Лишь в случае, когда сгусток крови не образуется, прибега­ют к рыхлому тампонированию лунки по­лоской марли, пропитанной растворами ан­тибиотиков в смеси с анестезином (приба­вление последнего оказывает быстрый анальгезирующий эффект)

5 Заканчивают местную процедуру при альве-олите назначением анальгезирующих (в со­четании с пирамеином и фенацетином) и антибактериальных средств внутрь В результате новокаиновых блокад, антибио-тикотерапии, общих седативных воздействий, а также образования «гемоповязки» боль в ране полностью прекращается к вечеру того же дня или на следующий день, при применении там­пона она полностью исчезает лишь через б дней. Поэтому наиболее эффективным «пере­вязочным материалом» при альвсолите является свежий сгусток крови. Через 2 дня после начала лечения можно назначить облучение области регионарных лимфоузлов УВЧ (по 5-8 мин еже­дневно на протяжении 5-6 дней), соллюксом или лампой Минина. Наблюдения нашей кли­ники (С. С. Бачинский, 1962) убеждают в эф­фективности описанного метода, однако не у всех больных.

Поиски все новых и новых методов лечения настойчиво продолжаются. Так, по данным С. X. Азова (1969), флюктуоризация быстро уст­раняет «альвсодитную» боль: из 35 его больных у 22 боль исчезала после однократного воздей­ствия флюктуирующими токами, у 11 человек -после двух, а у 2 — после трех процедур, воспа­лительные симптомы исчезли после 2-4 проце­дур. G. Schubert (1973) в качестве местноанесте-зирующего вещества применял салициловую кислоту, Л. М. Цепов (1974) протеолитические ферменты со стрептомицином, а В. Lewandowski (1978) помещал в лунку лококортеново-виоформную мазь, в которую добавлял хлори-сто-водородную соль ксилокаина; этим быстро устранялась боль и ускорялось заполнение лун­ки грануляциями. Б. Н. Ланкин (1978) приме­нял для промывания лунки 70% спиртовой на­стой вира, после чего вводил в лунку турунду,

смоченную этим же раствором Уже через не­сколько часов отмечалось значительное притуп­ление боли в лунке; на следующий день боль исчезала у 53.3% больных. Никаких дополни­тельных мероприятий (назначение анальгетиков, антибиотиков и физиотерапевтических процедур) при лечении альвеолитов данным способом Б. Н. Ланкин не применял. Н. М. Горднюк (1980) с успехом применял консервиро­ванный в хлорной воде амнион, который вво­дил в лунку удаленного зуба. Боль исчезала че­рез 1-2 ч. Сокращались число посещений в 2-3 раза и сроки временной нетрудоспособности.

В. Ф. Чистякова и соавт. (1980) при экспе­риментальном синдроме пероксидации выявили морфологические изменения слизистой оболоч­ки альвеолярного отростка, десны, слюнных желез. Клиническое изучение применения ан-тиоксидантов у больных с альвеолитом и перио­ститом челюстей показали их высокую эффек­тивность, подтвержденную цитологическими исследованиями соскобов и отпечатков Приме­нение антиоксидантов позволило сократить сроки временной нетрудоспособности данной группы больных.

А Г. Кац и соавт. (1981) успешно применили лазер при лечении альвеолита: после 1-2 сеан­сов облучения с помощью стоматологической лазерной установки у большинства пациентов боль уменьшалась через 1-2 суток, а через 5-6 суток полностью исчезала.

На нашей кафедре Л. И. Коломиец (1981) разработала и с успехом применяет такую мето­дику: 1) под проводниковой анестезией 2% рас­твором новокаина осуществляется ревизия лун­ки (удаление остатков корня, грануляций, ос­татков сгустка крови); 2) альвеола орошается (из шприца) 50% раствором димексида в сочетании с оксациллином; 3) лунка заполняется марлевой турундой, насыщенной 40% линимснтом димек­сида; 4) на переходную складку производится аппликация смеси 50% раствора димексида с оксациллином. Состояние больного улучшается спустя час после такой обработки лунки; на следующий день подавляющее большинство больных уже не нуждается в повторных проце­дурах. Лунка постепенно заполняется грануля­циями и покрывается эпителием. Продолжи­тельность лечения этим способом в сравнении с аналогичными промываниями фурацилином по­зволяет сократить число дней нетрудоспособно­сти с 3-5 до 1-2

06 устранении альвеолитных болей у 76% больных сообщает R. Matthews (1982), приме­нивший в качестве повязки высокогидрофильный полимер декстрана, способный абсорбиро­вать гнойный экссудат, бактерии и их токсины, и увеличиваться при этом в объеме в 5 раз, плотно обтурируя пустую лунку

Прекращение болей, быструю ликвидацию

альвеолита и возможность выписать больного на работу через 2 дня после начала заполнения лунки смесью из амбена и гемостатической губ­ки отметили Г. Н. Вишняк, Г. П Бернадская (1984).

По данным И С. Пииелиса (1988), при ост­ром, альвеолите отмечаются: значительное со­кращение времени гемокоагуляции и рекальци-фикации плазмы, протромбинового и тромбинового времени, снижение антитромбина III, повышение концентрации фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, а в слюне увеличено содержание прокоагулянтов и фибринолитических ферментов. В связи с этим ав­тор рекомендует лечить альвеолит так: промыть лунку теплым (+24 - +26 °С) раствором анти­септика для очищения ее от свободно лежащих осколков кости, зубов, остатков пиши; затем хирургической ложкой удалить некротизиро-ванный фибрин и заполнить лунку пастой, со­стоящей из 5 мл 1% раствора дикаина, 5000 ЕД гепарина, 25 мг преднизолоновой мази, 50 г 5% линимента синтомицина, 12 г окиси цинка, и прикрыть лунку марлевым шариком на 15-20 минут, в течение которых боли стойко исчезают у 82.4%; у остальных (17.6%) они возобновляют­ся через 16-24 ч. Повторное заполнение лунки упомянутой пастой обеспечивало стойкий анальгезирующий и противовоспалительный ре­зультат и у этих больных.

Г. А. Житкова (1988) рекомендует промывать лунки жидкостью Горгиева с 0.1% раствором лизоцима (в соотношении 1:1), а В. В. Шишкин (1990) после кюретажа и промывания лунки -заполнять ее эмбриопластическим материалом, что, по его данным, приводит к исчезновению болей через I -4 ч и сокращает срок нетрудоспо­собности до 1.8±0.3 суток.

Для профилактики альвеолита после атипич-ной, т. е. травматичной экстракции зуба, а так­же для лечения уже развившегося острого альве­олита мы рекомендуем следующую методику:

после регионарной анестезии и обработки лун­ки зуба (удаление осколков зуба и кости или инфицированного тромба) она заполняется све­жеизготовленной 3% мазью этония, покрывает­ся целлулоидной пленкой, а затем — стерильной салфеткой. Такая повязка удерживается 30-40 мин, после чего выбрасывается. Боли в ране прекратились в среднем через 1.4±0.22 дня (в контрольной группе - 3.14±0.39). Температура тела нормализовалась соответственно через 1.95±0.05 дня и 3.62±0.22, отек мягких тканей спадал через 1.87±0.06 дня (в контрольной группе - 3.23±0.24); нормализация СОЭ 3.34±0 52 дня, в контроле - 4.01 ±0.2; заполне­ние лунки грануляциями и эпителизация насту­пали спустя 8±1.4 дня (в контроле — 14.8±0.67). Подчеркиваем необходимость применения све­жеприготовленной 3% мази этония, а не про-

дающихся в аптеках 0.5, 1 и 2% этониевых ма­зей (А. X. Хидиров, Ю. И Вернадский, И. С. Чекман, 1991), которые оказались непригодны­ми для профилактики и лечения альвеолита.

Профилактика

Профилактика альвеолита должна базиро­ваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого нужно:

1. После удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и ос­татки зуба.

2. Сблизить края раны путем сжатия их паль­цами.

3. После одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба — наложить швы на края раны.

4. Если удаление зуба производилось по пово­ду хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку кюретажу для извлечения гранулемы и не назначать ранних полоска­ний рта, способствующих вымыванию сгуст­ка крови из раны.

5. Если рана долго кровоточит, принять сроч­ные меры к достижению полного гемостаза (см. гл. V).

6. При подозрении на возможность распада сгустка крови под влиянием инфекции, гнездящейся в ране (подострый, острый пе­риодонтит), и развития остеомиелита, необ­ходимо осуществить комплексную премеди-кацию по Н. А. Груздеву, включающую в се­бя следующие медикаменты (в возрастных дозах):

a) седативно-транквилизирующие по одной из схем, описанных выше;

b) десенсибилизирующие (димедрол, пи-польфен, супрастин);

c) антисептики;

d) антикоагулянты (аспирин, амидопирин, гепарин);

e) фибринолитик (трипсин, химотрипсин);

О понижающие проницаемость сосудистой стенки (10% раствор глюконата кальция внутривенно; глюконат или глицерофос­фат Са - внутрь);

g) дезинтоксикационные (гемодез), если больной находится в стационаре в со­стоянии тяжелой интоксикации;

п) общеукрепляюшие (витамины). Эта премедикация должна продолжаться и после удаления зуба или сочетания этого вме­шательства с разрезом (вскрытие абсцесса, флегмоны) еще 2-3 суток на фоне полного ис­ключения каких-либо физиотерапевтических процедур и стимуляторов (нейротропных, био­генных, гематологических). Лишь через 3 дня, когда стихнет гиперергическое воспаление в

лунке и вокруг нее, возможно дополнить опи­санный лечебный комплекс стимулирующими средствами.

Для профилактики альвеолита после травма-тичного удаления зуба Г. Г. Мингазов и О. Е. Кузнецов (1986) рекомендуют заполнять рану аллогенной плацентарной тканью, формой и размером соответствующей лунке. Она уско­ряет регенеративную фазу заживления лунки, предупреждая развитие альвеолита.

А. М. Медяник (1997) для профилактики альвеолитов после удаления зубов под внутри-костной или интралигаментарной анестезией анестетиками в корпускулярной упаковке (например, 4% раствора артикаина с адренали­ном 1:200,000) сухую лунку заполнял гидрофоб­ной мазью с антисептиком или антибиотиком (эритромициновой, дитетрациклиновой глазной, гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не развился альвеолит.

А. И. Ушаков и соавт. (1997) после сложного удаления дистопированных и ретинированных зубов, вылущивания радикулярных кист челю­стей заполняют высушенную рану клеевыми композициями МК-9 или МК-9М, которые об­ладают антимикробными свойствами и содержат стимуляторы костной регенерации. Даже если рана не закрывается слизисто-надкостничными лоскутами, заживление протекает безболезненно и без нагноения.

Неврологические нарушения

Неврит в луночковой ране обычно развива­ется в тех случаях, когда после удаления не­скольких зубов или одиночно стоящего зуба врач не произвел тщательной обработки кост­ных краев раны, оставив на них выступающие шипы. Когда наступает заполнение раны остео-идной, а затем костной тканью, периост натяги­вается над шипами и последние «впиваются* в него, вызывая механическое раздражение обильных нервных разветвлений. При этом сли­зистая оболочка в области выступов слегка отечна и гиперемирована либо не имеет ника­ких макроскопически заметных изменений. Иногда здесь возникают пролежни слизистой оболочки и периоста. Особенно усиливается боль во время еды или чистки зубов, то есть при увеличении нагрузки на нервные оконча­ния слизистой оболочки и периоста. Лимфаде­нит при этом виде луночковой боли отсутствует.

Лечение

Лечение состоит в альвеолоэктомии - сгла­живании выступающих костных шипов с после­дующим наложением непрерывного полиамид­ного шва.

Профилактика

Профилактика заключается в правильной об­работке (сглаживании) костных краев свежей луночковой раны.

Нарушения чувствительности в области по­ловины нижней губы и зубов на соответствую­щей стороне нижней челюсти могут проявиться в виде гиперестезии, гипестезии или парестезии. Это бывает результатом вывихивания боковым элеватором корней нижних малых и больших коренных зубов; непосредственной причиной нарушения чувствительности является травмирование нижнего альвеолярного нерва, распо­ложенного аномально — очень близко у верху­шек зубов. Иногда этому способствуют около­верхушечные воспалительные процессы, приво­дящие к разрушению костной прослойки между зубами и нижнечелюстным каналом.

Лечение

Чувствительность губы и зубов постепенно восстанавливается самостоятельно (через 2-4 не­дели); для ускорения выздоровления следует на­значить физиотерапевтические процедуры (Галь­ванизация, УВЧ) и препараты, способствующие восстановлению поврежденных волокон и нор­мализации их функции (дибазол, галантамин).

Местные осложнения после удаления мо­лочных зубов

После удаления молочных зубов происходят довольно существенные нарушения в зубо-челюстном комплексе: отставание роста альвео­лярных отростков челюстей, задержка прорезы­вания постоянных резцов и преждевременное прорезывание коренных зубов, деформация зубных и альвеолярных дуг. Эти заметные на глаз нарушения сопровождаются и существен­ными гистологическими нарушениями: проис­ходит резко выраженная резорбция костных стенок лунок удаленного молочного зуба, обра­зуется коллагеновый рубец в подслизистом слое десны, нарушается гистогенез зубных тканей, замедляется процесс аппозиционного построе­ния альвеолярного отростка, а зачатки постоян­ных зубов быстро перемещаются к его краю и в вестибулярную сторону. Удаление молочных зу­бов может повлечь за собой воспалительно-травматическое поражение слоя амелобластов, что приводит к нарушению развития эмали на определенном участке коронки постоянного зу­ба. Преждевременно прорезавшиеся постоянные зубы имеют на буграх тонкий слой необызвествленной эмали и недоразвитые корни, которые лишь со временем постепенно обретают нор­мальные размеры и форму.

Учитывая все сказанное выше, Г. Г. Белоусова (1970) рекомендует непосредственно после

удаления молочных зубов накладывать на зону удаления съемную базисную пластинку, под влиянием которой замедляется процесс резорб­ции костной ткани, нормализуется аппози­ционное построение ее по наружной поверхно­сти альвеолярного отростка, а рубцевание под-слиэистого слоя замедляется. Если повысить прикус на такой съемной пластинке, то в под-слизистом слое рубец перестраивается быстрее, ускоряется резорбция кости над зачатками по­стоянных зубов, что значительно ускоряет сроки прорезывания постоянных зубов. Следователь­но, использование съемных пластинок способно ускорить рост альвеолярных отростков, преду­предить развитие зубо-челюстных деформаций в постоянном прикусе.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

К числу их относятся обморок и коллапс;

сравнительно реже у больных возникает шок.

Обморок

Предоперационное психоэмоциональное на­пряжение, вид инструментария и всей обста­новки стоматологического хирургического ка­бинета или амбулаторной операционной, страх перед возможной болью и осложнениями — все это способно условнорефлекторным путем вы­звать различные нейрорефлекторные сосудистые изменения в организме больного. Если к этому присоединяются значительная боль и тактиль­ные раздражения во время удаления зуба, то могут развиться глубокие гемодинамические и циркуляторные расстройства, обусловленные падением тонуса сосудодвигательных центров. Предрасполагающими факторами служат: пред­шествовавшие переутомление, недосыпание (из-за боли и других причин), перенапряжение нервной системы, голод, интоксикация, сопут­ствующие инфекционные заболевания и т. п.

Клиника

Обморочное состояние является сравнитель­но легким и обычно быстро проходящим рас­стройством кровообращения головного мозга, приводящим к ишемии мозга. В результате обескровливания коры и подкорковых образо­ваний центральной нервной системы бальной теряет сознание. Этому предшествуют так назы­ваемые предвестники обморока: внезапное побледнение лица, общая слабость, головокруже­ние, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота и даже позывы на рвоту; руки и ноги становятся холодными. Во время обморока лицо становит­ся холодным и покрывается липким потом, значки расширяются и закатываются вверх; если

больной стоит, он падает на пол, а сидящий в кресле — сползает вниз или заваливается набок, руки безжизненно свисают вниз. Пульс стано­вится ускоренным и слабым. Такое состояние длится несколько минут, после чего больной приходит в себя, испытывая некоторую слабость и головную боль на протяжении 20-40 мин.

Лечение

Лечение преследует цель устранить ишемию мозга и обеспечить нормальную циркуляцию крови в нем. Для этого необходимо немедленно прекратить операцию и резко наклонить туло­вище и голову сидящего в кресле больного впе­ред, чтобы голова оказалась ниже колен, или же отбросить назад спинку кресла и придать боль ному горизонтальное положение. После этою немедленно открыть окно и расстегнуть пояс, ремень, бюстгальтер — все, что может стесняи, дыхание. Смочив комочек ваты в растворе аммиака, следует поднести его к носу больною, что вызывает раздражение рецепторов обоня­тельных нервов и возбуждение дыхательного центра. Если этого оказывается недостаточно, следует перенести больного на кушетку, ввести подкожно сердечные средства (1-2 мл 10% рас­твора кофеина, 10-20% камфорного масла, кор­диамина), наладить ингаляцию кислорода. Ноги больного следует поднять выше уровня головы.

Продолжить операцию можно лишь после прекращения обморока. При этом необходимо ввести дополнительную дозу обезболивающего раствора, так как за время обморока и после­дующего отдыха степень анальгезии может уменьшиться. Если операция предпринималась в связи с острым воспалительным процессом, ее следует обязательно закончить в тот же день.

Профилактика

Профилактика обморока сводится к преду­преждению, по возможности, общих предраспо­лагающих факторов, перечисленных выше, и хорошей организации всей работы в стомато­логическом кабинете (психопрофилактические беседы с больными перед операцией, назначе­ние им транквялизирующих препаратов, прове­дение тщательного проводникового и инфильт-рационного обезболивания, обеспечение хоро­шей вентиляции помещения и т. д.).

Если больной переутомлен, истощен, под­вергался длительной интоксикации и, следова­тельно, у него могут быть обморочные явления, а операцию отложить невозможно, необходимо оперировать такого больного не в кресле, а на операционном столе. Кроме того, перед нача­лом операции следует профилактически ввести больному сердечные средства, организовать ды­хание кислородом.

Коллапс

Коллапс является еще более тяжелой формой расстройства жизненных функций организма;

развивается он в силу острой недостаточности кровеносных сосудов и сердца. В стоматологи­ческой практике коллапс может быть при дли­тельном и травматичном удалении зуба, сопро­вождающемся большой кровопотерей. Непо­средственной причиной коллапса является зна­чительная кровопотеря, а предрасполагающими факторами служат: интоксикация продуктами хронического или острого одонтогенного воспа­ления в челюстно-лицевой области, значитель­ное и продолжительное травмирование тканей в области раны, физическое переутомление, пси­хоэмоциональное перенапряжение, различные инфекционные заболевания.

Клиника

Кожа синюшна, бледна, суха; лишь иногда, наоборот, может быть пот на коже лица. Созна­ние сохранено, если к картине коллапса не присоединяется обморок. Субъективно: голово­кружение, тошнота, позывы на рвоту, звон в ушах, ослабление зрения. Деятельность сердца вначале не претерпевает существенных измене­ний, но вскоре из-за нарушения коронарного кровообращения наступает ее недостаточность, проявляющаяся в приглушенности тонов и раз­витии аритмии. Сосудистый тонус снижается, результатом чего является падение артериаль­ного давления; пульс становится слабым, порой нитевидным и резко учащенным. Дыхание по­верхностное и учащенное. Скелетная мускула­тура атонична, а иногда заметны легкие судо­рожные сокращения. Температура тела понижа­ется до 35-34 °С и ниже (если у больного не было лихорадки в связи с воспалением).

Лечение

Лечение направлено на устранение кровоте­чения и боли, повышение артериального давле­ния и повышение тонуса сосудов. Для этого не­обходимо прекратить операцию и затампониро-вать рану, перевести больного в горизонтальное положение и ввести необходимое количество цельной крови, плазмы, 40% раствора глюкозы (50-60 мл), изотонического раствора натрия хлорида. К ногам — грелки, под кожу сердечные средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфед­рин).

Профилактика

Профилактика заключается в бережном от­ношении к тканям пародонта (чтобы не вызвать значительной кровопотери) и учете всех пред­располагающих к коллапсу факторов.

Шок

В связи с удалением зуба шок возникает очень редко; он бывает лишь в том случае, если операция была продолжительной, сопровожда­лась значительной болью и потерей крови.

Шок может быть первичным (развива­ющимся во время операции) и вторичным — послеоперационным, развивающимся через нес­колько часов после операции удаления зубов. Чаще возникает первичный шок. Предраспола­гают к развитию шока те же факторы, какие способствуют возникновению коллапса (см. выше).

Клиника

Вначале может иметь место некоторое воз­буждение больного (эректильная фаза шока), но оно очень быстро переходит в состояние угне­тения, проявляющееся на фоне резкого сниже­ния тонуса сосудодвигательного центра; хотя сознание больного сохранено, он совершенно безучастен ко всему окружающему; лицо резко бледнеет и приобретает серовато-пепельный от­тенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки обычно расширены; слизистая оболочка век и рта - резко-бледная. Деятельность сердца сла­беет, пульс слабого наполнения, артериальное давление падает, температура тела снижена.

Лечение

В условиях поликлинического кабинета не­обходимо ввести сердечные средства, морфин, дать вдыхать больному смесь 3-5% углекислоты с кислородом, обложить его грелками, ввести внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы и не­медленно отправить больного в стационар для проведения инфузионной терапии (если поче­му-либо невозможно быстро сделать это в по­ликлинике) Самым действенным противошоко-вым мероприятием является переливание раз­личного рода противошоковых растворов (ЦИПК, ЦОЛИПК-5, жидкость И. Р. Петрова), а также полиглюкина, реополиглюкина в соче­тании с дофамином (10-20 мкг/кг/мин) или до-бутамином (2.5-10 мкг/кг/мин, разводится изо­тоническим раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы).

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

К их числу относятся такие редкие осложне­ния, как инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, подкожная эмфизема в области щеки, шеи и подкожной основы груди, кровоизлияние в склеру глаза, истерические припадки, травмати­

ческий делирий, гипертермия, тромбоз пещери­стой пазухи и др. Ввиду исключительной редко­сти этих осложнений ограничимся лишь их пе­речислением и замечанием, что возникают они либо на почве недостаточного предоперацион­ного обследования и соответствующей подго­товки больного, либо в результате неумелого (травматичного и продолжительного) удаления зуба, что может вызвать грубые гемодинамиче-ские сдвиги или тяжелую психическую травму больного.

После удаления зубов при периодонтите, согласно последним данным (Е. Сабо, 1977;

Reicheert-Trzpil, Wanyura, Kryst и др., 1981), у 70-100% больных в циркулирующей крови мож­но обнаружить бактерии; эта бактериемия через несколько часов прекращается. Однако продол­жительное вывихивание щипцами больших ко­ренных зубов, пораженных гранулематозным периодонтитом, перелом корня и последующее удаление его (элеватором или методом выдалб­ливания) уже через несколько часов могут при­вести к лихорадке. Температура может поднять­ся до 39 °С и выше и держаться 3-4 дня. Это го­ворит о значительной бактериемии и токсемии. Еще более травматичное и продолжительное выдалбливание корней может осложниться пе­риоститом, альвеолитом, остеофлегмоной со значительным нарушением общего состояния на 12-14 дней.

В связи с этим мы настойчиво рекомендуем как можно меньше применять долото (во время атипичного удаления корней), а с самого начала атипичной операции образовать и отслоить слизисто-периостальный лоскут, обнажив корти­кальную поверхность альвеолярного отростка, снести часть его при помощи копьевидных, ша­ровидных и фиссурных боров, после чего за­вершить удаление глубоко фрактурированного корня с помощью прямого или изогнутого эле­ватора.

Удаление зуба вызывает обострение течения сахарного диабета: увеличиваются гликемия, глюкозурия и усиливаются некоторые другие симптомы диабета. Увеличение суточной дозы инсулина в день оперативного вмешательства улучшает коррекцию углеводного обмена и в значительной степени предупреждает усиление симптомов диабета. К мерам профилактики де­компенсации диабета относятся также:

1. Проведение вмешательства в утренние часы до завтрака сразу после приема больным ежедневного антидиабетического препарата.

2. Тщательная обработка полости рта антисеп­тическими растворами перед операцией.

3. Особо тщательное соблюдение правил асеп­тики и нанесение минимальной травмы во время удаления зуба (М. М. Максудов и соавт., 1983).