Часть IV. Воспалительные заболевания

195

отечность и гиперемия слизистой оболочки зева и вокруг отверстия выводного протока слюнной железы. Болевые ощущения усиливаются при жевании, открывании рта, а иногда и при виде острой пищи. Нередко больные жалуются на су­хость в полости рта. Припухлость желез в пер­вые 3-5 дней нарастает в следующие 4-7 дней она достигает максимальных размеров, затем, в течение 4-7 дней — уменьшается. В целом она может удерживаться от 2 до 4 недель.

Кроме околоушных желез, нередко в пато­логический процесс вовлекается пищевой канал:

больные жалуются на боль в надчревной облас­ти, потерю аппетита, тошноту, рвоту, отвраще­ние к острой пище, запоры (у взрослых) или поносы (у детей). У многих больных в той или иной мере страдают поджелудочная железа и сердечно-сосудистая система (ощущение боли в области сердца, сердцебиение, одышка; тоны сердца приглушенные).

Некоторые авторы отмечают поражение нерв­ной системы в различных проявлениях: менин­гиты, мснингоэнцефалиты, невриты, параличи, астении и нарушение психики.

Возможно поражение органа зрения (дакриоадениты, хемоз, неврит глазного нерва, вплоть до слепоты, паралич глазодвигательного нерва) и органа слуха (воспаление среднего уха и др.).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в первую оче­редь необходимо проводить с ложным пароти­том Р. Л. Герценберга, развивающимся как ос­ложнение затрудненного прорезывания зуба мудрости и представляющим картину односто­роннего поражения лимфоузлов, заложенных в капсуле околоушной железы. При ложном паро­тите слюноотделение не нарушается.. Это забо­левание, по сути, является лимфаденитом, а нс поражением паренхимы или протоков слюнной железы.

Паренхиматозный паротит отличается от эпидемического длительным, хроническим те­чением, периодическими обострениями. Как правило, это — двустороннее заболевание.

Болезнь Микулича поражает все слюнные и слезные железы, также отличаясь хроническим течением.

Лечение

Лечение должно быть направлено на преду­преждение нагноения из-за присоединившейся инфекции. Специфической терапии до настоя­щего времени еще нет. Большое значение имеет постельный режим на 7-15 дней, уход за поло­стью рта, жидкая пища, согревающие компрес­сы, частые полоскания полости рта антисепти­ческими растворами. Для ускорения рассасыва­ния инфильтрата применяют повязки по Дубро­

вину или повязку из смеси серой ртутной мази, хлороформа и ихтиола в равных частях. Очень полезны согревающие компрессы с 30% раство­ром димексида.

По данным В. И. Вакуленко и ^соавт. (1995), хорошие результаты при лечении острых сиа-лоаденитов дает пероральное применение фузи-дина натрия, внутриносовос введение интерфе-роновой мази в сочетании с воздействием пере­менного магнитного поля.

Для профилактики осложнений применяют антибиотики на протяжении 5-7 дней. При на­гноении — разрез, антибиотики и продолжение общеукрепляющего лечения. Разрезы произво­дят с учетом направления ветвей лицевого нер­ва, рассекая скальпелем только кожу и подкож­ную основу, далее — тупо (кровоостанавлива­ющим зажимом) расслаивают капсулу и желези­стую ткань. Наиболее рациональным является сочетание разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, с разрезом под скуловой дугой. Оба разреза тупо соединяют друг с другом в толще железы. Рану обильно промывают антибиотика­ми, а при наличии признаков некроза желези­стой ткани — желательно воспользоваться рас­твором химотрипсина. Одновременно промы­вают железу через выводной проток.

Исходы и осложнения

Особенно тяжело протекает паротит у взрос­лых мужчин, осложняясь перечисленными забо­леваниями, а также острыми орхитами. При этом температура тела повышается до 39-40 °С, возникает боль в области яичка, увеличение его, альбуминурия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, наступает атрофия яичка. Однако, у подавляю­щего большинства больных паротит благопо­лучно заканчивается самоизлечением через 2-4 недели. Реже наблюдаются нагноение и рас-плавление железы, некроз щеки по типу номы, образование слюнных свищей, рубцовой кон­трактуры нижней челюсти.

После перенесенного эпидемического паро­тита остается довольно стойкий иммунитет. Од­нако, есть указания на возможность рецидива эпидемического паротита, хотя известно, что эпидемический паротит в отдаленных сроках не оставляет после себя морфологических и функ­циональных нарушений околоушных слюнных желез.

Профилактика

Профилактика эпидемического паротита за­ключается в изоляции больных на время болез­ни и 14 дней после исчезновения у них клини­ческих проявлений.

196

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Острые неэшщемяческие паротиты

Этиология и патогенез

Причиной неэпидемических паротитов могут быть как общие, так и местные факторы. К числу первых относятся- инфекционные болез­ни (тиф, грипп, корь, скарлатина и др), хи­рургические операции в брюшной полости, ис­тощение и обезвоживание организма, сопрово­ждающиеся сухостью полости рта. Возможны и местные факторы, воспалительные процессы в полости рта (стоматиты), попадание инфициро­ванных тел в выводные протоки, отиты, остео­миелиты челюсти, гаймориты, лимфадениты.

Клиника

Появляется стреляющая боль и припухлость в области одной (реже обеих) слюнной железы, температура тела достигает 39 °С и выше; в кро­ви - изменения, характерные для гнойного процесса Довольно быстро припухает вся око­лоушная область; оттопыривается мочка уха, развивается тризм, затрудняется глотание и ды­хание, появляется сухость во рту Кожа впереди ушной раковины сглажена. Сужен слуховой проход, снижена острота слуха. При легком массировании железы из ее протока появляется мутная, а затем гнойная слизистая жидкость Острота воспаления нарастает к 3-4 дню, а за­тем идет на убыль. Долго после этого держится уплотнение всей околоушной области.

Патологическая анатомия. Различают катаральную, гнойную и гангренозную формы острых неэпидемиче­ских паротитов При гнойной форме в железе происхо­дит распад паренхимы с некрозом ее железистой ткани, образованием мелких и крупных очагов нагноения, нс-редко друг с другом сообщающихся. Капсула железы затрудняет выход гноя в подкожную основу, поэтому появляется интенсивная рвущая боль Гной нередко прорывает в наружный слуховой проход, со стороны которого железа не покрыта собственной фасцией Если распространение гноя происходит по глоточному отро­стку околоушной железы, развивается окологлоточная флегмона, которая может перейти в глубокую флегмону шеи и мсдиастинит. При гангренозной форме паротита имеют место обширный некроз тканей и тяжелое сеп­тическое состояние На этом фоне воспаление может распространиться как вниз (вдоль сосудисто-нервного пучка) - в средостение, так и вверх - к основанию че­репа Возможно развитие тромбозов и флебитов в сис­теме лицевой вены, поражение мозговых синусов

И В Яценко (1992) отмечает, что в отдаленные сро­ки изменения в околоушных железах зависят от клини-ко-морфологической формы перенесенного воспаления Острый серозный и гнойный паротит без абсцедирова-ния не вызывает в слюнной железе выраженных морфо-функциональных нарушений Гнойно-некротическая форма паротита вызывает частичное или полное скле-розирование паренхимы со снижением биофункцио­нальных способностей железы В случае распростране­ния процесса вдоль ветви нижней челюсти развивается воспаление височно-нижнечелюстного сустава, которое

может завершиться анкилозированием его; возможно развитие рубцовой контрактуры

Острый гнойный паротит у больных, оперированных на брюшной полости, развивается на 4-9 день после опе­рации и представляет грозное осложнение, приводящее иногда к смертельному исходу, особенно у истощенных больных Механизм возникновения послеоперационных паротитов объясняют рефлекторным снижением или прекращением слюноотделения околоушных желез, это приводит к прекращению бактерицидного действия слюны на микрофлору (полости рта), повышению активности ее и проникновению в проток железы, а затем - и в па­ренхиму ее Поэтому санация полости рта у общсхи-рургических больных, а также гигиенический уход за ней в значительной степени являются мерами профи­лактики послеоперационных паротитов.

Дифференциальный диагноз

При флегмоне околоушной области отсутствует гноевыдсление из протока железы. При лимфа­дените (или псевдопаротите) также нет гноевы-деления из слюнного протока. Хорошим диф­ференциально-диагностическим тестом является (А. Ф. Коваленко, 1982) повышенные показате­ли активности ферментов слюны (а-амилазы, пероксидазы и др.), характерные именно для острых и хронических паротитов.

Лечение

В начале заболевания - консервативное- су­хое тепло, УВЧ, компрессы с димексидом. На­ряду с назначением сульфаниламидньк препа­ратов вводят внутримышечно антибиотики на 0.5-1% растворе новокаина.

На начальной стадии процесса хорошие ре­зультаты дает также следующая схема лечения (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1987): про­водятся антибиотико-новокаиновые блокады по типу ползучего инфильтрата снаружи подкожно (вокруг капсулы железы) и интраорально по хо­ду выводного протока. Кроме этого, делается компресс-болтушка на основе 20% димексида с добавлением кортикостероидных препаратов (преднизолона, гидрокортизона, дексазона), ре-опирина (пирабутола), димедрола, эуфиллина, антибиотика широкого спектра действия (жела­тельно — для парентерального введения) Внутрь обязательно дается уробесал (уросал) или гексаметилентетрамин.

При тяжелом состоянии — антибиотики че­рез каждые 3 ч, пропитывание подслизистой основы по ходу протока раствором антибиотика, а внутрь салол (фенилсалицилат) с уротропином (метанамином) по 0.3-0 5 г. Хороший эффект отмечается при промывании мелких протоков железы химотрипсином.

Из пиши необходимо исключить острые (слюнногенные) вещества, чтобы обеспечить железе функциональный покой.

В случае нагноения железы производят раз­рез, огибающий угол челюсти; рассекают кожу, подкожную основу, околоушно-жевательную

197

Часть IV Воспалительные заболевания

фасцию; затем тупо раздвигают края раны. Вто­рой разрез ведут вдоль скуловой дуги. Обяза­тельным является дренирование раны, пока не отойдут некротические участки. К сожалению, у больных, перенесших тяжелую полостную опе­рацию или истощенных, даже своевременная эвакуация гноя не всегда останавливает распро­странение процесса. В итоге — гнойный паротит становится причиной дальнейшего ухудшения состояния больного; температура тела удержи­вается в пределах 39 "С и больше. В таких слу­чаях полезно назначать жаропонижающие сред­ства.

При распространении воспаления железы вниз на шею показан разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцсвидной мышцы, а при сепсисе необходимо вводить большое коли­чество жидкости (под кожу); внутривснно — уротропин, глюкоза; внутримышечно — анти­биотики. Вместе с тем следует произвести посев крови на стерильность, не ожидая эффекта ука­занного лечения. Если в крови обнаружится стафилококк, необходимо начать специфиче­ское лечение нативным стафилококковым ана­токсином в сочетании с витаминами и антигис-таминными препаратами (димедрол, дипразин, этизин, диазолин).

Прогноз

Прогноз нсэпидемического паротита обычно благоприятный. Помимо перечисленных выше осложнений, следует иметь в виду еще и стой­кие слюнные свищи, которые устраняются пла­стическими операциями. В самом начале обра­зования слюнного свища следует попытаться ликвидировать его прижиганиями 30% раство­ром серебра нитрата.

В случаях сочетания гнойного паротита с бронхолегочными осложнениями пессимистиче­ский прогноз с летальным исходом возможен у 75% больных. Только интенсивная общая ком­плексная терапия с включением в нее диализа раны и ежедневного очищения ее аэрозольным препаратом нитазола позволяет снизить смерт­ность таких больных до 25% (Л. М. Мувази, 1990).

Профилактика

Профилактика неэпидемических паротитов:

гигиеничное содержание рта при стоматитах, общих инфекциях и после лапаротомии; слю­ногонные средства — пилокарпина гидрохлорид (1% — по 4-6 капель 3-4 раза в день) или слю­ногонная микстура: Acidi hydrochloric! diluti — 4.0 + Aq. distillatae 200.0 (по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой). Полезно назначать внутрь дезинфицирующие препараты, способ­ные выделяться через слюнные железы (фснил-салицилат 0.3 г и гексамстилснтетрамин 0.3 г по 3-4 раза в день).

Хронические паротиты

Касаясь патогенеза хронических воспалений околоушных слюнных желез, О. В. Рыбалов и соавт. (1995) считают, что острый паротит не лежит в основе развития хронического паротита и что в развитии последнего имеют значение повреждения клеточных мембран секреторных элементов железы.

Существует ряд классификаций хронических паротитов. Так, И. Ф. Ромачева делит их на па­ротиты с поражением паренхимы околоушной слюнной железы, с поражением выводных про­токов и паротиты с поражением стромы железы. Л. В. Клсментов делит хронические паротиты на две основные группы: паренхиматозные и ин-терстициальные, причем каждая из них может быть в периоде обострения. Эти классификации являются наиболее приемлемыми в практике.

Хронические паротиты нередко протекают очень долго без субъективных расстройств и впервые диагностируются лишь при обострении. Поэтому есть смысл выделять в отдельную группу так называемые обострившиеся хрониче­ские неспецифические паротиты. У взрослых больных одинаково часто наблюдаются парен­химатозные и интерстициальные паротиты, причем у лиц старше 46 лет — в связи с гормо­нальной дисфункцией половых желез (В. А. Зак, 1975).