Глава VII

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АНОМАЛИЕЙ ПОЛОЖЕНИЯ И ЗАДЕРЖКОЙ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ*

Этиология и патогенез

Аномальное положение зубного зачатка, а также различные эндогенные и экзогенные па­тологические воздействия на всю зубочелюстную систему приводят в конечном итоге к ано­малии положения сформировавшегося зуба, а также к задержке процесса его прорезывания Степень аномального положения (то есть его дистопии) может быть различной — от неболь­шого отклонения продольной оси зуба, по срав­нению с нормой, до расположения зуба в стен­ке верхнечелюстной пазухи, в верхней половине ветви челюсти либо в стенке полости носа и т п Если зуб расположен настолько дистопически, что даже частичное (неполное) прорезыва­ние его невозможно, это называется инклюзией зуба.

Задержкой прорезывания зуба, или ретенци­ей его, называется явление, при котором нор­мально или ненормально развитый зуб не про­резался в соответствующее время на том месте в зубном ряду, где он должен был прорезаться Задержка прорезывания может быть полной и неполной. Если зуб прорезался не полностью, его называют полуретинированным, или полу­задержанным В положении неполного проре­зывания он может находиться длительное вре­мя, обусловливая нарушение прикуса (наличие дефекта в зубном ряду, выдвижение зуба-антагониста). В отдельных случаях ретинированные зубы значительно смещаются, занимая аномальное положение — в области тела или ветви челюсти, нижнего края орбиты или в верхнечелюстной пазухе; такое явление называ­ется сочетанием ретенции с дистопией («заблу­дившиеся» зубы).

Если прорезывания зуба не произошло из-за гибели зубного зачатка, это называется адентией (adentia), она может быть полной (complete), когда все "зубы не прорезываются, и неполной (adentia incomplete), когда часть зубов прореза­лась

Ретенция и дистопия могут коснуться как комплектных, так и сверхкомплектных зубов, постоянных и молочных В подавляющем боль­шинстве случаев происходит ретенция постоян­ных зубов Среди полностью задержанных зубов первое место занимают верхние клыки, второе — нижние малые коренные зубы; неполной за­

держке чаще всего подвергаются нижние зубы мудрости.

Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, однако клиниче­ские наблюдения побуждают исследователей связывать ретенцию со следующими основными тремя группами факторов: 1) обменные факторы и инфекция; 2) филогенетические факторы;

3) местные факторы. К числу факторов первой группы относятся: эндокринные нарушения (особенно — щитовидной и паращитовидной желез), рахит, сифилис, авитаминозы и т. д В результате этих общих неблагоприятных влия­ний на организм ребенка может развиваться диспропорция между темпами развития отдель­ных частей челюсти, нарушение формирования или гибель зубных зачатков.

Филогенетические факторы. В процессе фи­логенеза человека происходит постепенное уменьшение размера челюстей; при этом число зубов и их размеры остаются практически ста­бильными В результате указанной диспропор­ции прорезывающимся зубам зачастую не хвата­ет места в зубном ряду. Благодаря этому они ос­таются в толще альвеолярного отростка или тела челюсти. Кроме того, альвеолярный отросток, содержащий полный комплект зубных зачатков, не всегда может поместиться на теле челюсти, а потому он распространяется на внутреннюю по­верхность ветви нижней челюсти, где оказыва­ется невозможным прорезывание зуба мудрости (третьего моляра)

К факторам местного характера относятся'

1) интоксикация зачатка постоянного зуба про­дуктами воспаления вокруг молочного зуба;

2) задержка молочного зуба в лунке и преграж­дение им пути для прорезывания постоянного зуба; 3) сращение задержанного зуба с корнем соседнего прорезывающегося зуба, 4) слишком ранняя потеря молочного зуба и связанное с этим образование плотного рубца на альвеоляр­ном гребне; 5) конвергенция коронок двух зу­бов, соседствующих с преждевременно удален­ным молочным зубом; прорезывающийся ему на смену постоянный зуб встречает на своем пути два препятствия в виде наклоненных друг к другу коронок зубов (в этих случаях обычно имеет место полуретенция постоянного зуба), 6) патологические разрастания на корне зуба (цементомы, костные отложения); 7) наличие

См также «Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости» (гл VIII)

искривления корня зуба; 8) размещение зубного зачатка слишком глубоко в теле челюсти, 9) наличие плотных рубцов на десне (в резуль­тате перенесенного воспаления у молочных зу­бов или травмы); 10) развитие вокруг зубного зачатка так называемой фолликулярной кисты, содержимое которой оказывает давление на за­чаток зуба; 11) оттеснение зубного зачатка доб­рокачественной опухолью (одонтома, адаманти-нома, киста, остеома и т.д.); 12) воспаление зубного зачатка и окружающих его тканей, 13) увеличение объема зубного зачатка в виде эмалевых капель или дентинных островков.

И. Г. Лукомский, не исключая перечислен­ных и других причин ретенции зубов, придает большое значение интоксикации фолликула по­стоянного зуба продуктами воспаления, раз­вившегося вокруг гангренозных корней молоч­ных зубов; он считает, что интоксикация может лишить уже развившийся зачаток постоянного зуба способности к дальнейшему прорезыванию.

Механизм развития фолликулярной кисты вокруг непрорезавшегося (обычно дистопированного) зуба можно представить себе так: в за­чаток ретинированного зуба, расположенного в неполноценных (с точки зрения иммунобиологической) тканях, проникает гематогенным или лимфогенным путем инфекция; не исключается также возможность проникновения инфекции из соседнего, ранее прорезавшегося гангреноз­ного зуба. Возникшее в зубном зачатке воспале­ние приводит к раздражению и повреждению наружного эпителия эмалевого органа. В ре­зультате начинается неправильное и чрезмерно ускоренное размножение клеток эпителия, об­разующих кистозную оболочку.

В клинике наблюдаются случаи, когда рети-нированный зуб находится в толще челюсти и не связан через перфорационное отверстие с инфицированной полостью рта, но тем не ме­нее вызывает воспалительный процесс. Возник­новение последнего можно объяснить в этих случаях следующим образом (А. Е. Верлоцкии, I960): твердые ткани, в которых залегает рети-нированный зуб, в иммунобиологическом отно­шении более уязвимы. Сам факт ретенции уже служит свидетельством каких-то трофических нарушений в них; бактерии заносятся током крови в находящиеся в невыгодных трофиче­ских условиях ткани, где они могут развиваться.

Клиника

Клинические проявления задержки зубов могут совершенно отсутствовать или характери­зоваться некоторыми симптомами.

Ретинированные зубы очень часто выявляют­ся случайно при рентгенографическом обследо­вании челюсти по какому-либо поводу.

Диагностика

Объективными признаками ретинирования зуба служат: отсутствие соответствующего зуба в зубном ряду при условии, что в анамнезе нет указаний на имевшее место его удаление; нали­чие молочного зуба на месте отсутствующего постоянного; неправильное положение соседних зубов в зубном ряду; наличие костного выпячи­вания на наружной или внутренней поверхно­сти тела или альвеолярного отростка челюсти;

расшатанность соседних зубов без внешне за­метной причины; жалобы на боль в челюсти, ощущение парестезии в зубах или губах при от­сутствии больных зубов и других патологиче­ских состояний в соответствующем участке че­люсти; наличие свища на челюсти, идущего в глубь ее; наличие на рентгенограмме тени за­держанного зуба. В ряде случаев вокруг задер­жанного зуба или рядом с ним видна фоллику­лярная киста или одонтогенная опухоль — адамантинома (гл. XXV).

Задержка зуба может осложниться следую­щими воспалительными заболеваниями: пуль­питом в задержанном или соседнем с ним про­резавшемся зубе, воспалением периодонта за­державшегося или соседнего прорезавшегося зу­ба, остеомиелитом челюсти, перикоронитом, периоститом челюсти, лимфаденитом, флегмо­ной, абсцессом или сочетанием их.

Воспаление в периодонте, челюсти, периосте и лимфоузлах наблюдается обычно при полуре­тенции, когда небольшой участок зуба проре­зался, создав в слизистой оболочке рта своеоб­разные ворота для проникновения инфекции в периодонт и челюстную кость. Чаще всего вос­палительные осложнения имеют место при не­полном, или так называемом затрудненном, прорезывании нижнего зуба мудрости. Ввиду большой частоты данного осложнения и чрез­вычайного разнообразия его проявлений мы рассмотрим вопрос о затрудненном прорезыва­нии нижнего зуба мудрости в специальной VIII главе.

Лечение

Лечение задержки прорезывания зубов может быть: консервативным (ортодонтическим), ап-паратурно-хирургическим или хирургическим. Консервативное лечение сводится к тому, что обеспечивается место для еще не прорезавшего­ся зуба (путем ортодонтических перемещений уже прорезавшихся зубов) либо создаются усло­вия для функционального раздражения десны;

под влиянием его в задержавшемся зубе возбуж­дается потенция к ускорению прорезывания.

Методика консервативного лечения детально изучается в курсе ортопедической стоматологии. М. С. Драгомирецкая и соавт. (1995) осуществ­ляют аппаратурно-хирургическое лечение ре-

тенции зубов таким способом: обнажают часть коронки ретинированного зуба, приклеивают к нему «кнопку* (с помощью композитного мате­риала), к ней подвязывают стальную лигатуру или эластичное кольцо и направляют тягу в нужном направлении, используя назубную про­волочную шину-дугу. Хирургическое лечение применяется большинством врачей лишь в тех случаях, когда невозможно использовать кон­сервативные методы или же задержка прорезы­вания осложнилась каким-либо неврологиче­ским, онкологическим или одним из перечис­ленных выше воспалительных заболеваний. Ле­чение возникших осложнений в связи с задерж­кой прорезывания зуба обычно сводится к уда­лению его вместе с патологическим очагом — новообразованием или воспаленным участком (киста, секвестрировавшийся участок кости, перикоронарный капюшон, грануляционная ткань)

Некоторые авторы считают, что удаление ре­тинированного зуба, не вызвавшего каких-либо местных или общих патологических изменений, не должно производиться. Существует также противоположное мнение, что задержанный зуб обычно подлежит удалению. «Надежда на то, что если он не дает осложнений в данный мо­мент, то не будет давать их дальше, очень слаба Задержанный зуб разрушает соседние зубы, влияет на их положение и почти всегда инфи­цируется. Лучше удалить его, если позволяет общее состояние здоровья, не выжидая ослож­нений» (П. П. Львов, 1938).

Мы полагаем, что методика лечения больных с задержкой прорезывания зубов должна опре­деляться не только наличием или отсутствием воспалительных и других осложнений, но также степенью сложности и безопасности самого ме­тода хирургического вмешательства. При отсут­ствии каких-либо осложнений нет оснований производить удаление зуба, особенно при глу­боком его расположении в толще тела нижней челюсти. Удаление такого зуба представляется иногда тяжелым и продолжительным оператив­ным вмешательством, способным вызвать ряд ближайших или отдаленных стойких осложне­ний (кровотечение из нижнеальвеолярной арте­рии, парестезия, невралгия тройничного нерва, травматический остеомиелит челюсти). Кстати, заметим, что удаление ретинированного зуба, вызвавшего воспаление в окружающих тканях, обычно бывает менее сложным вмешательством ввиду размягчения и истончсния кости, выпя­чивания стенки нагноившейся фолликулярной кисты. Исходя из возможности послеопераци­онных осложнений в связи с удалением глубоко расположенных в Кости зубов, мы придержива­емся того мнения, что их следует удалять только при наличии явных осложнений или подозре­ний на связь предъявляемых больными жалоб с

фактом ретенции Что же касается поверхностно расположенных ретинированных зубов, то их следует удалять даже при отсутствии жалоб со стороны больных, так как близость таких зубов к слизистой оболочке рта обусловливает, как правило, возникновение (рано или поздно) раз­личного рода воспалительных осложнений в по­лости рта, в челюстных костях.

Методика удаления ретинированных зубов может быть весьма различной, что зависит, главным образом, от их локализации. Хирург должен выбрать такой подход к ретинированному зубу, чтобы операция была менее травматичной, непродолжительной и не угрожала больному тяжелыми общими или местными ос­ложнениями во время или после нее.

Методы удаления ретинированных зубов верхней челюсти

Чаще всего хирургам приходится сталкивать­ся с необходимостью удаления верхних клыков и резцов, которые иногда бывают сверхком­плектными Для решения вопроса о путях под­хода к удаляемому зубу (вестибулярный или оральный) необходимо предварительно произве­сти тщательное рентгенографическое обследо­вание челюсти (в 2-3 проекциях) или рентгено-томографию по В Д Полторацкой, чтобы вы­явить место расположения ретинированного зу­ба. Особенно важно это сделать тогда, когда ни с вестибулярной, ни с оральной стороны нет выпячивания десны, что свидетельствовало бы о степени приближения зуба к небу или переход­ной складке. Если установлено, что зуб распо­ложен ближе к наружной поверхности альвео­лярного отростка, разрез следует делать гори­зонтально по переходной складке, от переднего края продлить его вниз Такой Г-образный раз­рез дает возможность произвести отслойку дос­таточной величины треугольного лоскута и тем самым обнажить весь участок, занятый ретинированным зубом. Можно сделать скобкообраз-ный разрез

Во время удаления верхнего клыка не исклю­чена возможность повреждения верхушек кор­ней резцов. Для избежания этого рекомендуется произвести их резекцию (предварительно тре­панировав, обработав и запломбировав). Если клык находится вблизи небной поверхности десны, а тем более если он покрыт здесь лишь слизистой оболочкой и надкостницей, следует удалить его через небный доступ. Когда коронка клыка располагается с небной стороны, а вер­хушка корня — со щечной, удалить такой зуб в целом виде не представляется возможным; хи­рург должен распилить его и удалить по частям (рис. 20). При этом иногда приходится обна­жить зуб с двух сторон - по переходной складке и со стороны неба. Образовав трепанационное отверстие в кости со стороны неба, устанавли­вают (через отверстие по переходной складке)

Рис 20 Схемы удаления ретинированых клыков верхней челюсти через небный доступ

а - сделан разрез слизистой оболочки и периоста, б — лоскут (1) отслоен, зуб (2) обнажен и распилен на две части, в - при помощи элеватора (1) зуб (2) вывихивается из своего костного ложа

тупое долото на конец корня зуба и ударами молотка выталкивают зуб в рану на небной по­верхности челюсти

Удаляя ретинированные верхние малые корен­ные зубы, необходимо помнить о близости верх нечелюстной пазухи, вскрытие которой во вре­мя операции нежелательно В связи с этим нужно очень осторожно пользоваться долотами, фрезами и трепанами, избегая удаления боль­ших участков кости Во время удаления верх­него зуба мудрости обычно пользуются сначала долотом, а затем прямым элеватором, прибегая к нему, не следует сильно нажимать на кость, чтобы не вызвать отлома бугра верхней челюсти

Методы удаления ретинированных зубов ниж­ней челюсти Оперативный доступ к ретиниро-ванным зубам нижней челюсти определяется тем, насколько близко они расположены к краю челюсти или ее альвеолярному гребню если ближе к гребню, удобнее прибегнуть к внутриротовому доступу (рис 21), а при расположении зуба у края тела челюсти — к внеротовому Од­нако в последнем случае всегда нужно помнить о возможности повреждения краевой ветви ли­цевого нерва и пересечения наружной челюст­ной артерии (у переднего края собственно жева­тельной мышцы), в связи с этим наружный раз­рез должен проходить параллельно краю тела нижней челюсти и отступив от него на 2-2 5 см Если задержанный зуб локализуется в заднем или верхнем отделе ветви нижней челюсти, оперировать следует через внеротовой доступ, производя разрез, окаймляющий угол челюсти После пересечения нижнего конца жевательной мышцы она отсепаровывается от наружной по­верхности ветви челюсти (вместе с прилежащи­ми мягкими тканями), далее производится тре­панация кости над местом расположения ретинированного зуба, который затем расшатывается и вывихивается из своего ложа при помощи

прямого элеватора или штыковидных щипцов После сглаживания краев костной раны кюре тажной ложкой или фрезами полость в кости подвергается выскабливанию и промывается раствором перекиси водорода, новоиманина или хлорофиллипта Отслоенные мягкие ткани во­дворяются на свое место и подшиваются узлова­тыми кетгутовыми швами На кожу — глухие швы полиамидной или полипропиленовой ни­тью Давящая повязка В послеоперационном периоде — профилактика нагноения антибиоти­ками

Внутриротовые операции удаления нижних ретинированных зубов производятся тогда, когда они локализуются ближе к слизистой обо­лочке десны, чем к краю тела челюсти Особен­но часто приходится производить удаление полуретинированного нижнего зуба мудрости Что­бы обнажить его, делают один разрез десны по

Рис 21 Направление разреза для обнажения мес­та расположения зуба мудрости нижней челюсти. 1 - линия намечаемого разреза, 2 - прорезавшаяся часть коронки зуба

альвеолярному гребню над зубом мудрости, а второй - по наружной поверхности десны, на­чиная от шейки второго моляра, и направляют его косо вниз и вперед (см. рис. 21).

Очерченный им треугольной формы слизисто-периостальный лоскут отсепаровывают вниз и назад. Если этот зуб расположен сравнительно

Рис 22. Удаление глубоко и полувертикально рас­положенного зуба мудрости:

о - нависающая над коронкой кость (I) удалена, б - об­наженная коронка разделена на две части (1 и 2); в - кор­ни дуба разделены (по линии 1) и подготовлены к удале­нию тонкими штыковидными щипцами или прямым эле­ватором.

Рис. 23 Удаление глубоко расположенного зуба мудрости с одним мощным и искривленным кор­нем'

о — удалена нависающая кость (1) и отпилена дистальная часть коронки (2); рядом с зубом сделано углубление-тра­ншея (3) для погружения в нее элеватора; б - зуб, выведе­нный т лунки, упирается остатком коронки (1) в сосед­ний большой коренной зуб, произведено отсечение ее (по линии 2), в — корень зуба (1) извлекается элеватором (2).

неглубоко, то после удаления (фрезами) наруж­ной стенки костного ложа зуба его удаляют эле­ватором или щипцами. Если же зуб наклонен вперед и выведению его препятствует седьмой зуб, необходимо полностью освободить зуб муд­рости от нависающей кости либо распилить его на 2-3 части и последовательно их удалить (рис 22, 23, 24). После промывания раны антибиоти­ками ее зашивают наглухо полиамидной нитью (рис. 25). Профилактически назначают антибио­тики, при необходимости — болеутоляющие средства.

После удаления ретинированного зуба верх­ней или нижней челюсти необходимо всегда тщательно выскоблить из зубного ложа в кости остатки зубного зачатка, грануляционную ткань, размягченные края кости. Этим предупреждает­ся возможное последующее кистообразование (из остатков зубного фолликула) и ускоряется процесс заживления костного дефекта

Исходы и осложнения

Во время или после операции удаления ре-тинированных зубов могут быть следующие ос­ложнения:

1. Повреждение соседнего зуба из-за несоблю­дения технических правил этого вмешатель­ства (резкие и грубые движения элеваторами или долотом, кюретажной ложкой). Такой зуб необходимо сразу же реплантировать.

2. Кровотечение ввиду ранения небной или подбородочной артерии (останавливают его прошиванием сосуда в мягких тканях, тугой тампонадой большого небного или подборо­дочного отверстия кетгутом либо сдавлением кости).

3. Вскрытие полости носа или верхнечелюст­ной пазухи. Если вскрыта полость носа, сли­зистую оболочку ее ушивают, а в соответст­вующий носовой ход вводят валик из йодоформной марли. Вскрытие здоровой верхне­челюстной пазухи не требует особых меро­приятий. Операцию заканчивают наложени-

Рис. 24. Удаление вертикально расположенного зуба мудрости с двумя конвергирующими корня­ми:

а - удален нависающий костный капюшон (1) и сделана траншея вдоль наружной поверхности коронки (2) и сзади нес (3); б - фиссурным бором (1) произведено разделение корней; я — розовндным бором (1) производится разруше­ние мсжкорнсвой перегородки (2), препятствующей раз­дельному выведению корней из ячеек (по Г. А. Васильеву).

Рис. 25. Схема наложения швов после удале­ния ретинированного зуба мудрости нижней челюсти.

ем на рану глухих швов, назначают закапы­вание в нос сосудосуживающих средств.

4. Возникновение послеоперационной нев­ралгической боли. Назначают препараты (пирацетам, анальгин, кодеин, этилморфина гидрохлорид) и физиотерапевтические про­цедуры (УВЧ, соллюкс, лампа Минина, токи Бернара); если этих мероприятий окажется недостаточно, делают спиртоновокаиновую блокаду.

5 Нагноение костной раны, развитие воспале­ния в окружающих мягких тканях (периостит, флегмона). О лечении их гово­рится ниже в соответствующих главах.

Профилактика

Профилактика перечисленных осложнений состоит в тщательном соблюдении техники опе­рации удаления зуба: строгое соблюдение асеп­

тики, бережное отношение к тканям, примене­ние острых боров, фрез, трепанов или долот, сглаживание острых краев костной раны, удале­ние опилок промыванием раны антибиотиками. Очень большое значение имеет и послеопера­ционный уход: давящая повязка для предупреж­дения гематомы, профилактическое "внутримы­шечное введение антибиотиков, прием бисепто-ла, жидкая и высококалорийная пища, витами­ны и т. д.

Я. М. Биберман и соавт. (1980) для профи­лактики нагноений ран после удаления полуретинированных зубов рекомендуют вводить ад­сорбированный стафилококковый анатоксин (однократно — в день операции или двукратно — за 7-10 дней до операции и в день операции). Профилактическая иммунизация позволила со­кратить число воспалительных осложнений в 6 раз, уменьшить средние сроки послеоперацион­ного лечения.