- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Часть IV Воспалительные заболевания
149
Таблица S
Физические упражнения для составления комплексов лечебной гимнастики при лечении абсцессов клыковой ямки н флегмон подглазничной области
Методические
указания
Дозировка
Описание упражнений
Раздел занятий
Проводятся
а медленном темпе, сосредоточение на
выдохе
Медленный
темп Включаются наиболее доступные
мимические движения для выполнения
Упражнения
проводятся с небольшой амплитудой. не
вызывая болевых ощущений симметрично
для здоровой и больной половины лица
Движения
головы проделываются а полном об-ьемо
соблюдается ритм дыхания
Медленный
темп
Вводный
Сидя руки на коленях Статические 2 мин
дыхательные упражнения
Упражнение
для верхних конечностей в 4-5 раз
сочетании с иимическими движениями
Основной
Сидя. специальные мимические и 10-15 мин
жевательные движения (упражнения для
мышц лица и жевательных мышц, мышц
языка и неба)
Заключительный
Комбинированные дыхательные
упражнения 2-3 мин в сочетании с движениями
конечностей и головы в различных
направлениях
Упражнение
на расслабление конечностей, 1 2 мин
туловища и мышц челюстно-лицевой
области
рации в 2 4 раза превышает уровень калликреи-на в плазме здоровых людей. Наряду с этим, содержание кининогена значительно снижено в 1 сутки заболевания, а уровень кортизола в 2 раза превышает физиологическую норму. При благоприятном течении послеоперационного периода все эти показатели, свидетельствующие об адаптации организма к необычной в нем ситуации (флегмона, наркоз, операционный стресс, послеоперационные боли), постепенно нормализуются. Если же наблюдается снижение уровня кортизола ниже нормы, это служит плохим прогностическим признаком, указывающим на срыв компенсаторных возможностей организма больного и требующим коррекции глюкокорти-коидной недостаточности.
Если одонтогенная или стоматогенная флегмона протекает особенно тяжело, то для снижения кининогенеза необходимо включить в комплекс лечебных мероприятий поливалентные ингибиторы протеиназ — контрикал, трасилол, гордокс (В. И. Карандашов и соавт., 1983). Это же относится и к необходимости снижения повышенного содержания глюкозы и азота мочевины в крови до нормального уровня, нормализации содержания электролитов (В. С. Ста-родубцев и соавт., 1983)
Среди осложнений одонтогенных флегмон особо достойны внимания одонтогенные медча-стиниты. По данным литературы и нашим личным наблюдениям, одонтогенныи медиастинит - очень тяжелое гнойное осложнение, которое в свою очередь может осложниться множеством тяжких заболеваний. Поэтому профилактика одонтогенного медиастинита и лечение его должны быть направлены на тщательное и множественное дренирование очагов флегмо-нозного воспаления в челюстно-лицевой области и на шее, комплексную антибактериальную, дезинтоксикационную и гипероксибарическую терапию. Большое значение имеет своевременное (предельно раннее) привлечение к лечению медиастинита квалифицированного торакаль-
ного или общего хирурга, владеющего методами торакотомии, пункции перикарда и плевральной полости, перевязки крупных сосудов шеи.
В случае развития заднего медиастинита, или его сочетания с передним, В. Г Центило (1986) успешно пользуется методикой дренирования воспалительного процесса, описанной ниже.
Лечение
Лечение таких больных должно проводиться под контролем иммунологичсских показателей (количество Т-клеток, сывороточных бетализи-нов; титр специфических антител и т д.).
Важнейшим патогенетическим фактором развития асфиксии, ателектаза, воспалительных бронхо-легочных осложнений, летального исхода является аспирация (П. Ю. Столярснко, А. П. Кирсанов, И. М. Федяев, 1991). У больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, она может встречаться в двух вариантах — в виде однократной аспирации (во время наркоза) и аспирацион-ного синдрома. Последний возникает чаще и характеризуется перманентной аспирацией, обусловленной нарушением замыкательной функции надгортанника, угнетением кашлсвого рефлекса. Расстройство функции надгортанника развивается вследствие нарушения акта глотания, операционной травмы мышц дна полости рта, глотки, а также нарушения иннервации и отека мягких тканей ротоглотки и надгортанника.
С целью совершенствования диагностики ас-пирационного синдрома П. Ю. Столярснко (1989) разработал рснтгсноконтрастный способ исследования, позволяющий выявлять аспирацию как в пред- и послеоперационном периоде, так и во время операции. Принципиальное отличие способа заключается в том, что фиксируются не изменения в легочной ткани, наступающие после аспирации, а сам факт попадания йодолипо.-а в дыхательные пути из ротоглотки. Последний четко контрастируется на
150 Комплекс лечебж |
ой гямш |
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии ч хирургической стоматологии Таблица 9 |стякм при лечении флегмон височной области, подвисочной • крылонебиой «мок |
Исходное положение |
|
Описание упражнений Дозировка, Методические указания к-во раз |
Сидя, руки на Разве поясе опус То же Отвес жев То же Выпо откр Тоже Coop) убир зубо То же Открь челк То же Круто Сидя руки на Жева коленях crop Сидя перед Бокое |
ютирукив тить руки эти руки н другуюст лнятьрмт» ываниярт атьгубыв хниемгуб • эватьрот ость аывдвиж ние мякии юну аыв деиже |
стороны, запрокинув голову, открыть рот - вдох 5-6 -закрыть рот взад. нижнюю челюсть выдвинуть вперед и в сторону То б 7 Выдвинуть нижнюю челюсть гороиу до предела иичиые движения нижней челюстью в направлении 1 Темп средний а с последующим лепим постукивание зубами трубочку, вьздеигая их вперед, с последующим 1 То же в полость рта с нажиманием до предела на область с посторонней помощью захватив руками нижнюю 10-12 Тоже вния нижней челюстью с помощью руки и самостоятельно 10-12 То же ua - медленный ритм движений прижимая рукой больную 1 То же >ния нижней челюстью с одновременным оттягиванием 10 12 То же |
коленях же в |
другую ст |
горому |
|
|
|
То же Набр. crop То же Поди То же Разе -вь То же Спок| |
•в воздух юнывдру имение и асгируки дох ойноедых |
за правую щеку, попеременно переводить его с одной 12-14 Тоже гую при закрытом рте опускание нижней губы 10-12 Тоже в стороны, встав со стула - вдох при обратном движении 10-12 Тоже сание Тоже |
Примечание Нагрузка до |
зирустся с |
учетом индивидуальных особенностей и болевых ощущений |
рентгенограмме, причем даже при отсутствии широко известных симптомов поперхивания, когда создается ложное впечатление об отсутствии аспирационного синдрома (П Ю Столя-ренко, А И Кирсанов, 1989)
Способ осуществляется следующим образом Определяется переносимость больным препаратов йода — смазывается слизистая оболочка полости рта йодолиполом При отсутствии повышенной чувствительности шприцем с тупым наконечником в ротоглотку вводится 10-20 мл йо-долчпола порциями по 5 мл 3-4 раза с интервалом в 3-4 мин и просят проглотить Через 5-15 мин после введения йодолипола производят рентгенографию органов грудной клетки в интересующих врача проекциях При наличии аспирации контрастное вещество обнаруживается на рентгенограммах в просвете гортани, трахеи и бронхов до 6-8 порядка, напоминая бронхо-грамму По рентгенограмме одновременно определяется ширина тени средостения с целью выявления возможного медиастинита. Данный способ легко выполним, атравматичсн и неин-вазивен, документирует наличие и степень выраженности аспирации, выявляет направление потока аспирирусмых масс, позволяет прогнозировать возможность развития воспалительных бронхолегочных осложнений У 43% больных с флегмонами, локализующимися вблизи верхних дыхательных путей, выявлен аспирационный синдром
В нашей клинике в целях прогнозирования тяжелых осложнений флегмон разработаны четыре метода
Первый (Ю И Вернадский, С С Ковцур, Т. Н Радловская, 1983) основан на исследовании у больного степени угнетения окислительно-восстановительных ферментов в гранулоцитах крови сукцинат-феназинметасульфат-оксидо-редуктазы, сукцинат-цитохром-С-оксидоредук-тазы и др Этот метод позволяет врачу предвидеть необходимость принятия самых энергичных комплексных мероприятий для нормализации кислотно-основного равновесия в организме больного Тенденция к нормализации активности этих ферментов свидетельствует о том, что лечение идет успешно, дальнейшее угнетение ее—о возможности осложнений.
Второй (Е Н Логацовская, Л Н Чернышева, 1985) — на изучении показателей неспецифического иммунитета' одновременное снижение содержания IgG, IgM в сыворотке крови больного соответствует наличию (или присоединению) тяжелой анаэробной инфекции, против которой необходимо предпринимать комплекс энергичных мероприятий
Третий метод (Я А Кульбашная, 1988, 1990) основан на изучении реакции бласттрансфор-мации лимфоцитов (РБТЛ) и реакции ингибицш миграции лейкоцитов (ИМЛ) чем ниже показатели этих реакций, тем хуже прогноз и тем активнее необходимо лечить больного, в частно-
151
ста — назначением иммуностимуляторов (например, стафилококкового анатоксина).
Четвертый метод (Ю. И. Вернадский, В. Н. Козлов, Ю. Н. Шестаков и др., 1987) состоит в том, что больному шестикратно (в 7, 11, 15, 19, 23, 2 ч) в первые сутки послеоперационного периода измеряют температуру тела и, если вместо ожидаемого подъема значений температуры тела в 11, 15 и 19 ч, она окажется максимальной в 7 ч ч минимальной в 19 ч этих первых суток, следует предвидеть осложненное течение флегмонозного процесса (дальнейшее распространение его в соседние анатомические области, необходимость повторных операций — т. н. «довскрытий», перехода к более решительному комплексному лечению и т. д.).
А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт. (1988) с целью определения эффективности лечения флегмон с успехом использовали показа' тели функциональной активности лейкоцитов периферической крови: например, после успешного лечения содержание щелочной фосфатазы постепенно уменьшалось и через 7-10 суток нормализовалось. Для прогнозирования тяжести течения флегмон, инфильтратов, абсцессов А. А. Тимофеев (1988) рекомендует определять содержание катионных белков в нейтрофилах, эмигрировавших в полость рта через слизистую оболочку щеки: понижение ниже нормы содержания этих белков указывает на неблагоприятное течение воспаления, а повышение — на активизацию защитных сил организма.
Н М. Мандриевская (1997) изучила некоторые показатели липидного обмена: содержание а-токоферола (а-ТФ), малонового диальдегида (МДА) и устойчивость липопротеиновых комплексов (ЛПК) в сыворотке крови при острых воспалительных процессах мягких тканей и установила важную роль липидных компонентов антиоксидантной системы в формировании острого воспаления (абсцессов, флегмон на разной глубине, а особенно при распространении их в два и более клетчаточных пространства:
Биохими Контроль Абсцессы Повсрхно- Глубокие Флегмоны чсские (п-40) стные флегмоны двух и бо-покаэа- здоровые флегмоны лес клстча-тсли люди точных
'______________________пространств
дТФ 27,410,9 23,1±0,9 19,3*0,7 15,9±1,0 112,0±0,4
(мкМ/л)
МДА 49,4:14,0 69,4t4,8 90,0*4,1 126,7l7.6 172,6±8,7
(уел ед )
ЛПК(ДИ)63,9±5,1 92,4+7,3 126,3*6,5 159,8±9,1 204.0±10,9
Данные достоверно отличаются от контроля (р<0.001) и могут использоваться в практике для
оценки тяжести нарушения гомеостаза больных и прогнозирования исхода болезни.
Профилактика
Профилактика абсцессов и одонтогенных флегмон, острых остеомиелитов и периоститов, а также их грозных осложнений заключается в своевременной санации кариозных зубов, а при лечении одонтогенных периодонтитов и периоститов — в широком рассечении периоста. В связи с этим и необходимостью в профилактических мерах против грозных осложнений, вызываемых перечисленными острыми одонтоген-ньши воспалениями, весьма способна играть положительную роль хорошо налаженная работа пунктов неотложной помощи челюстно-лицевым больным в крупных областных, краевых, республиканских городах; например, организованный при нашей клинике такой пункт за 3 года (1977-79) принял 753 больных с флегмонами, где им оказывалась помощь высококвалифицированными врачами. Опыт показывает, что на таких пунктах необходимо: 1) обеспечить круглосуточное дежурство 2 челюстно-лицевых хирургов; 2) всех больных с флегмонами госпитализировать в обязательном порядке и немедленно; 3) обеспечить возможность осуществить весь комплекс немедленных клинико-лабораторных исследований и получить консультации специалистов по показаниям, особенно для лиц пожилого и старческого возрастов; 4) обеспечить возможность вскрытия флегмон под общим обезболиванием и назначения антибиотиков широкого спектра действия до получения бактериограммы и данных о чувствительности возбудителей флегмоны к антибиотикам; 5) создать возможность парентерального питания для больных при невозможности приема пищи через рот, обеспечив больных современными энпитами.
Во всех ЦРБ для этих же целей необходимо иметь несколько челюстно-лицевых коек (в хирургическом отделении) для немедленной госпитализации больных с флегмонами, остеомиелитами и другими острыми одонтогенными воспалениями, а также переломами челюстей. Этим больным неотложную хирургическую специализированную помощь должен оказывать хорошо подготовленный (в интернатуре, клинической ординатуре или на продолжительных курсах усовершенствования) челюстно-лицевой хирург, возглавляющий работу хирургического стоматологического кабинета при ЦРБ или же районной стоматологической поликлинике.
152