Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей

ОСТЕОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Общие сведения

Остеома (от os — кость) — сравнительно редкая опухоль челюстей, построенная из отно­сительно зрелой костной ткани; располагается в губчатом или кортикальном веществе челюсти. Остеома чаще локализуется на нижней челюсти, но может быть на внутренней стенке верхнече­люстной пазухи, в полости носа, а также в тол­ще околоушной железы. По материалам нашей клиники, она обнаруживается у 2.73% больных, поступивших на стационарное лечение по пово­ду доброкачественных опухолей. По данным А. А. Колосова (1964), остеома составляет 6% всех первичных опухолей и опухолевидных об­разований челюстей.

Клиника

Остеомы растут очень медленно, длительные годы не давая о себе знать. Первые жалобы больных зависят от локализации и объема опу­холи: развившись в толще нижней челюсти, она со временем вызывает невралгическую боль в нижнелуночковом нерве и асимметрию нижней половины лица; локализуясь на венечном отро­стке, вызывает постепенно нарастающее огра­ничение движений нижней челюсти, а прорас­тая в полость носа — затрудняет дыхание через соответствующую половину носа.

Позже всего проявляет себя остеома, врос­шая в верхнечелюстную пазуху и постепенно заполняющая ее; при этом остеома приобретает форму полости и обнаруживается либо случайно при рентгенографическом обследовании прида­точных пазух или верхней челюсти по другому поводу, либо в результате постепенного нарас­тания асимметрии лица, либо развития контрак­туры нижней челюсти. Контрактура бывает свя­зана с деформацией и смещением бугра верхней челюсти опухолью кнаружи.

Размеры остеомы зависят от того, на каком году роста опухоли производится обследование:

при длительном периоде роста размер опухоли может быть значительным.

Малые остеомы обычно не причиняют ника­ких функциональных или косметических рас­стройств; развиваются они безболезненно. Од­нако, достигнув больших размеров, могут не только деформировать лицо и вызвать ограни­

чение открывания рта, но и сместить глазное яблоко.

Гистологически остеомы делятся на компактные, губчатые и мягкие. Первые отличаются от нормальной компактной кости нарушением архитектоники и узкими сосудистыми каналами (osteoma ebumeum, seu compactum). Каналы остеонов в них почти полностью отсутствуют. Губчатая (или спонгиозная) остеома (osteoma spongiosum) имеет губчатое, порозное вещест­во. В отличие от нормальной губчатой кости балки в спонгиозной остеоме расположены беспорядочно, не в соответствии с функциональной структурой; степень зрелости их различная — от пластинчатого и до прими­тивно тонковолокнистого. На рентгенограмме — напо­минает очаг остеодистрофии или адамантиному. Пери­ферийные отделы ее выглядят более плотными, то есть контрастными. Мягкие остеомы состоят из костного вещества, отличающегося наличием больших костно­мозговых полостей.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика компактных остеом не пред­ставляет трудности: четкий рентгенографиче­ский симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии плотной остеомы, выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой кости. Губча­тые и мягкие остеомы нужно отличать от остео-бластокластом, солидных адамантином, костных дисплазий (см. ниже), а также остеофитов, эк­зостозов, хронических периоститов.

Особые трудности могут быть при диффе-ренциаци:; остеом с остеодчсплазиямч. Послед­ние отличаются незрелостью костной ткани, выявляемой при гистологическом исследовании При исследовании кусочков кости, взятых с по­верхности очага поражения, можно обнаружить участки зрелой кости с явлениями рассасывания и формированием своеобразных трабекулярных структур. Именно эти структуры иногда оши­бочно расцениваются как губчатая остеома.

Костные шипы — остеофиты или более круп­ные выступы — экзостозы нередко возникают в результате травматического раздражения или хронического воспаления периоста челюсти, что можно выявить у больных при сборе анамнеза.

Лечение

Лечение остеом только хирургическое — ра­дикальное удаление опухоли, производимое в случае функциональных или косметических на­рушений, а также при наличии показаний к операции в связи с предстоящим съемным зу-бопротезированием.

273

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

На внутренней поверхности нижней челюсти иногда бывают врожденные, симметрично рас­положенные экзостозы, которые нельзя диагно­стировать как остеомы. Это же относится к torus palatinus. Однако в интересах создания опти­мальных условий для изготовления и использо­вания съемных протезов приходится иногда прибегать к хирургическому удалению остео-мных разрастании (скалывание, обработка фре­зой) этих выступов.

Прогноз благоприятный.

ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ

Общие сведения

Остеоидостеому, или мягкую остеому (osteoidosteoma, seu osteoma molle), некоторые авторы относят не к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления. Встреча­ется она в челюстях исключительно редко (по А. А. Колесову — у 0.5% больных с опухолями и опухолевидными образованиями челюстей).

Локализуется мягкая остеома в губчатом или корковом веществе кости, или субпериостально. Размер опухоли небольшой — от 5 до 20 мм в диаметре

Клиника

Проявляется ноющей, периодически обост­ряющейся болью, особенно в ночное время. Ха­рактерным при этом считается болеутоляющее действие аспирина. Локализуясь поверхностно, вызывает асимметрию лица.

Диагноз

На рентгенограмме определяется очерченная зона просветления по периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной ее части. Это иногда напоминает картину ок­руглой одонтомы. Однако, может быть отмечен другой вариант — сплошная, не очерченная по­вышенная рентгенопроницаемость всей опухо­ли

Гистологически мягкая остеома характеризуется на­личием остеогенной соединительной ткани с необызве-ствленными -или слабо обызвсствленными балочками. Вокруг этого очага опухоли нередко развивается фиб­розная капсула или зона склероза.

Поставить диагноз без предварительного па-тогистологического исследования практически невозможно.

Лечение — тщательное выскабливание.

Прогноз — возможны рецидивы.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ

Общие сведения

Среди первичных опухолей челюстных кос­тей остеобластокластомы составляют 65%, из них: центрально расположенные — 17%, а пе­риферические (так называемые гигантоклеточ-ные эпулиды) — 48% (А. А. Колосов, 1964).

По данным нашей клиники, остеобластокла­стомы занимают первое место среди неодонто-генных доброкачественных опухолей челюсти, составляя 20.7% (± 1.84%) Это новообразование имеет много различных наименований, напри­мер — гигантома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внутрикостный эпулид (по И. Г. Лукомскому), местная фиброзная остео-дистрофия (по Stenholm), остеобластокластома (по А. В Русакову)

Микроскопическое строение остсобластокластом ха­рактеризуется наличием двух основных типов опухоле­вых клеток а) многоядерных гигантских клеток, при­нимающих участие в рассасывании костных балочек (остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, яв­ляющихся клетками остеобластического ряда, то есть принимающими участие в построении новых костных балочек; этот процесс воссоздания нередко можно на­блюдать в периферическом отделе опухали. Одноядер­ные клетки называются остеобластами. Таким образом, между основными гистологическими элементами гиган-токлеточного эпулида и остеобластокластомы нет прин­ципиального отличия.

Разница между ними состоит лишь в следующих то­пографических и гистологических особенностях:

1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобла­стокластомы, в то время как расположенная в толще челюсти опухоль является ее центральной формой.

2. Центральная форма остеобластокластомы, в отли­чие от периферической, имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидери-на, полостей в виде кровяных или серозных кист. Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной обо­лочкой, а кровеносные сосуды находятся только в пе­риферических отделах опухоли. В глубине ее элементы крови располагаются непосредственно среди тканевых элементов. Это явление неправильно расценивается как кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах проис­ходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего ро­да «заболачивание* кости. Осевшие эритроциты под­вергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-сидерин, что и придает центральной остеобластокла-стоме характерный бурый оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью» (brauner tumor).

В участках застоя крови создаются кровяные или се­розные костные полости, а иногда вся опухоль превра­щается в единую кистозную полость (кистозная форма остеобластокластомы), напоминая этим далеко зашед­шую форму кистозной адамантиномы челюсти. Если содержимое кисты подверглось организации, это ведет к образованию в ней фиброзных участков.

Описанная гистологическая структура характерна для подавляющего большинства центральных остеобла-

274

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 90 Периферическая форма остеобластокла-стомы верхней челюсти

стокластом Однако может быть еще и так называемый веретенообразноклеточный ч хондрома тозный варианты этой опухоли В первом варианте преобладают веретено­образные одноядерные элементы (что делает ее схожей с веретенообразноклеточной саркомой), а во втором от­мечается наличие не только участков типа остеобла-стокластомы, но и более или менее обширных разрас­тании однородных клеток типа хондробластов, среди которых происходит образование основного вещества, характерного для хрящевой ткани.

Поражают остеобластокластомы, главным образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаще, чем на верхней, причем излюблен­ным местом роста их является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти — малых коренных зубов

Клиника

Жалобы больных разнообразные ч зависят от локализации и стадии развития опухоли (обычно на наличие асимметрии лица вследствие мед­ленно растущей опухоли, лишь изредка болез­ненной). Иногда больные жалуются еще и на периодически возникающий воспалительный процесс в области опухоли, завершающийся по­явлением гнойного свища на десне или на лице При этом больные иногда отмечают появление симптома неустойчивости и подвижности зубов, находящихся в зоне опухоли.

Появление воспалительных наслоений со сви­щами (см рис 91 а) является одной из отличи­тельных особенностей остеобластокластом че­люстей (в трубчатых костях гигантомы не ос­ложняются воспалением). Появление воспале­ния и свищей связано с наличием кариозного зуба и инфекции полости рта Инфицирование опухоли происходит либо маргинальным путем через периодонт, либо через рану после удале­ния зуба или самопроизвольного его выпадения Если опухоль локализуется вблизи височно-нижнечелюстного сустава, больной может предъявить жалобы на боль при движении че­люсти, особенно во время жевания

Клиника периферической остеобластокластомы

Клиническое течение периферической остео­бластокластомы ничем принципиально не отли­чается от типичных эпулидов (наддесневиков), описание которых представлено ниже, больные рано обращают внимание на вздутие десны, «дикое мясо» на ней и с этим являются к врачу (рис. 90) Объективно на десне определяется бледно-розовая опухоль; размеры ее различные

Рис. 91 Центральная форма остеобластокластомы, достигшей гигантских размеров:

а - внешний вид опухоли (кожа над опухолью изъязвилась в нескольких местах), б — рентгенограмма пораженной нижней челюсти того же больного

275

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

в зависимости от длительности болезни. Основа­ние, в отличие от обычного эпулида,— широкое, охватывающее зону нескольких зубов, более или менее уже подвижных.

В результате травмирования пищей появля­ется изъязвление слизистой оболочки над таким эпулидом, регионарный лимфаденит, боль, суб-фсбрильная температура тела и соответствую­щие степени присоединившегося воспаления изменения со стороны крови.

Клиника центральной остеобластокластомы

Установить начало развития центральной формы остеобластокластомы сложно, так как заболевание развивается обычно медленно, не­заметно Только у некоторых больных рано по­является боль в области опухоли или находя­щихся в ней зубах. Общее состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения больших размеров опухоли оно нарушается из-за затруднений в приеме пиши или инфициро-вания опухолевой ткани (в силу размозжения слизистой оболочки над ней зубами-антагонистами) Центральные остеобластокла­стомы проявляются в виде утолщения или вере­тенообразного вздутия тела челюсти, где слизи­стая оболочка в цвете остается долго неизме­ненной

По своей клинико-рентгенологической и морфологической характеристике остеобласток­ластомы подразделяются на ячеистые и литиче-ские; А. А. Колосов выделяет еще кистозную форму.

Ячеистая форма отличается весьма мед­ленным ростом, наблюдается она в зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истонче-нию коркового вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое положе­ние и свойственную им степень электровозбу­димости.

Литическая форма наблюдается чаше всего в раннем детском и в юношеском возрасте. От­личается быстрым агрессивным ростом, разру­шением кости, сравнительно ранней расшатан' частью зубов, поражением кортикального веще­ства челюсти и ее периоста.

Кмстозная форма наблюдается чаще в мо­лодом возрасте; первые жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опу­холь в челюстной кости несколько эксцентрич­но, обусловливая вздутие тела челюсти со сто­роны преддверия полости рта; поверхность опу­холи здесь гладкая, куполообразная. Пальпатор-но можно определить очаг истончения кости — симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассовой игрушки (Ю. И Вер­надский).

При любой форме центральной остеобла­стокластомы регионарные лимфоузлы не воспа­

ляются; цвет кожи не изменен. Однако по дос­тижении гигантских размеров (рис. 91) на коже могут появиться изъязвления с гнойным отде­ляемым в силу присоединившегося остеомиели­та. Еще раньше может наступить изъязвление слизистой оболочки рта Если к остеобластокла-стоме присоединяется одонтогенный или стома-тогснный воспалительный процесс, клиниче­ская картина резко меняется за счет симптомов воспаления в слизистой оболочке, периосте, ко­стном веществе, коже и регионарных лимфоуз­лах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных болевых ощущений После образования свищевого хода острота вос­паления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне или лице. Каких-либо морфо­логических изменений в крови больных не от­мечается.

Диагноз

Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков — от бу­рого до светло-желтого. Иногда можно получить в небольшом количестве кровь Никогда в пунктате не определяется холестерин.

Рентгенологическая картина. При ячеистой форме отмечается множество мелких и мель­чайших полостей, отделенных друг от друга ба-лочками — перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются в различных направ­лениях, придавая опухоли мелкоячеистый ха­рактер. Сама челюсть выглядит веретенообраз­ной (в 2 раза больше по сравнению с обычными размерами) и истонченной.

Для литической формы характерным является наличие однородного дефекта кости, напоми­нающего кисту Однако в отличие от кистознои формы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы полости при литиче­ской форме опухоли выглядят неровными и сма­занными Нижний край нижней челюсти при кистознои и литической формах бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы. Корни зубов, оказавшихся в зоне опухоли, как прави­ло, выглядят резорбированными и «усечен­ными* на '/з или даже больше своей длины Согласно рентгенологическим данным, Л. С. На-гапетян (1967) выделяет пять фаз течения ос-теобластокластом: 1) фаза начальных проявле­ний опухолевого роста; 2) фаза прогрессивного роста и биологической компенсации; 3) фаза агрессивного роста; 4) фаза обратного развития и 5) фаза озлокачествления С такой классифи­кацией рентгенологической картины по фазам согласиться нельзя, так как некоторые из пере­численных «фаз* не являются обязательными; в частности, очень редко бывает «фаза агрессив­ного роста», свойственная лишь литической форме опухоли. «Фаза обратного развития* воз­можна после лечения опухоли рентгеновскими

276

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцемй хирургии и хирургической стоматологии

Рис 92 Хирургическое лечение остеобластокластом больших размеров методом зкзартикуляции полови­ны нижней челюсти:

а - больной до операции, б — после операции

лучами Поэтому логически неверно называть ее обязательной фазой проявления опухоли. Что касается «фазы озлокачествления», то она еще более редко бывает и скорее относится к кате­гории «исход» или «осложнение», чем «фаза» заболевания.

Дифференциальный диагноз

Центральные остеобластокластомы трудно отдифференцировать от солидных адамантином и сарком Лишь патогистологическим исследо­ванием можно отвергнуть диагноз солидной адамантиномы Когда солидная адамантинома переходит в кистозную, тогда она сравнительно легко может быть дифференцирована по дан­ным рентгенографии (поликистозный рисунок) и пункции (кристаллы холестерина)

Отличием от саркомы является значительная длительность развития остеобластокластомы (3-5-10 и более лет) и резорбция корней. Вспомо­гательную роль для дифференциации с сарко­мами может играть метод диагностики с помо­щью радиоактивного фосфора (^Р) Производя биопсию, необходимо учитывать, что ткань ос­теобластокластомы неоднородна по своему строению и потому подлежит исследованию на различных глубинах.

Лечение

Можно рекомендовать хирургическое вмеша­тельство как основной метод лечения остеобла­стокластом Экскохлеацию небольших по разме­рам ячеистых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять выскаблива­нием граничащей с ней кости

При небольших опухолях литической формы, а также при обширных ячеистых и кистозных

остеобластокластомах рекомендуем производить особенно тщательную экскохлеацию с выскаб­ливанием до здоровой кости либо резекцию нижней челюсти (рис. 92) При удовлетвори­тельном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одномоментной аутоостео-пластикой.

Чтобы избежать дополнительной травмы, связанной со взятием костнопластического ма­териала у больного, можно прибегнуть к ис­пользованию лиофилизированного аллотранс-плантата по Н А Плотникову или применить нашу методику (см. гл XXV) проваривания и механической обработки опухолевой части че­люсти и возвращения ее на свое прежнее место (см рис 106, 107) Наша методика технически более простая и достаточно эффективная в кос­метическом и функциональном отношениях

Резекция всей верхней челюсти, как и экзар-тикуляция половины нижней челюсти (тем бо­лее всей), требуется исключительно редко, в ос­новном при повторных рецидивах опухоли

Лечение периферических остеобластокластом (resp. гигантоклеточных эпулидов) состоит в ре­зекции альвеолярного отростка вместе с расша­танными зубами, находящимися в зоне этого эпулида

Лучевое лечение малоэффективно

Если все же лучевая терапия применена, то следует учитывать, что рентгенографически до­кументируемый эффект отмечается спустя до­вольно длительный период времени (3-4 месяца и более) Поэтому не нужно делать слишком поспешных выводов о неудаче лучевой терапии даже в том случае, если после ее проведения в ближайшие недели на рентгенограммах наблю­дается нарастание литического процесса в кос-

277

Часть V Доброкачественные новообразования челкктно-лнцевои области

ти Лучевую терапию не следует применять в случае рецидива после раз уже проводившегося лучевого лечения; при рецидиве опухоли нико­гда нет уверенности в отсутствии озлокачеств-ления, при котором лучевая терапия неэффек­тивна

Прогноз

По мнению некоторых авторов, остеобла-стокластомы не способны озлокачествляться Наряду с этим имеются указания, что они могут не только рецидивировать (при нерадикальном лечении), но и подвергаться оэлокачествлению (по А А Колесову).