3. Настойчивые требования бального произве­сти удаление оставшегося инородного тела.

Операция удаления отломка иглы зачастую бывает технически сложной, и потому ее следу­ет производить только в условиях стационара Кажущаяся вначале заманчиво простой, эта операция иногда может продолжаться несколько часов. При этом возникает значительный по­слеоперационный отек и инфильтрат, на месте которого затем образуются рубцовые ткани, и следующая попытка извлечения иглы усложня­ется.

Начинают операцию лишь после прекраще­ния явлений острого и подострого воспаления, в связи с которыми больные обращаются за по­мощью (воспалительный процесс следует лечить обычными местными и общими мероприятиями — тепловые процедуры, инъекции антибиоти­ков, УВЧ и др.).

Для точного установления локализации от­ломка иглы большое значение имеет тщательное рентгено-томографичсское обследование боль­ного. Операция производится на фоне пред- и послеоперационной антибиотикотерапии, так как возможно обострение воспаления в области операции.

Для удаления иглы из крыловидно-челюстного пространства или медиальной крыловидмч мыш­цы разрез производят (под проводниковой вне-ротовой анестезией) параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке и несколько отступя от нес кзади, чтобы скальпель натолкнулся на среднюю часть иглы После препарирования клетчатки и крыловидной мышцы захватывают зажимом иглу и, направив ее в рану, выводят наружу. Рану зашивают наглухо.

Удаление инъекционной иглы из крылонебной ямки производится сравнительно редко, а пото­му мы на нем не останавливаемся Методика этой операции описана в специальных руково­дствах.

Повреждения нижней губы и угла рта

Повреждения нижней губы и угла рта возни­кают от ранения их крючком Фарабефа, скаль­пелем, фрезой во время операции под мандибу-лярной анестезией, когда у больного оказыва­ются нечувствительными указанные отделы ли­ца.

Лечение

Если нанесена ссадина, достаточно смазывать ее 1% раствором бриллиантового зеленого (1 раз в день) Если имеется разрез, нужно наложить швы.

Профилактика

Внимательное и бережное отношение хи­рурга к указанным нечувствительным (анестези­рованным) тканям.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ

К числу осложнений этой категории отно­сятся:

1. Невралгии, невриты, парестезии, парезы и параличи (они рассмотрены нами выше в связи с тем, что обычно возникают и начи­нают проявляться уже в процессе анестезии, спустя некоторое время они лишь прогрес­сируют в своем клиническом проявлении).

2. Развитие гнойного воспалительного процес­са в области бывшей инъекции (инфильтрат, флегмона, абсцесс).

3. Послеинъекционная боль

4. Некроз «обезболенных» тканей. 5 Возникновение послеинъекционных пульпи­тов и периодонтитов. 6. Дерматит в области лица и шеи.

Гнойное воспаление на месте инъекции ане­стезирующего средства

Развитие гнойного воспаления в тканях на месте бывшей инъекции всегда связано с зане­сением инфекции с обезболивающим раствором или на игле. Особенно это опасно у лиц, ослаб­ленных каким-либо общим или стоматологиче­ским заболеванием, связанным с затруднениями приема пиши.

Чаще всего занос инфекции вглубь мягких тканей происходит с внутриротовыми инъек­циями, производимыми без тщательной предва­рительной гигиенической обработки всей сли­зистой оболочки рта (полоскание, снятие зуб­ного камня) и дезинфицирования места инъек­ции при помощи спиртового раствора йода или спирта. В результате развивается воспалитель­ный ограниченный инфильтрат, флегмона или абсцесс. Особенно тяжело протекают флегмоны в крыловидно-челюстном и окологлоточном пространствах, подвисочной ямке: наряду с ост­рой болью, невозможностью глотать слюну и пищу, полным тризмом значительно нарушается самочувствие и отягощается общее состояние (высокая температура тела, слабость, потеря ап­петита, озноб и т. д.).

Лечение

Прежде всего необходимо выяснить, что яви­лось источником инфекции. Помогает решить этот вопрос осмотр раны. Если она не имеет внешних признаков воспаления, безболезненная при дотрагивании к ней, а место инъекции, на­оборот, носит основные объективные признаки воспаления, тогда можно связать воспаление с заносом инфекции в ткани во время обезболи­вания. Труднее ориентироваться в том случае, когда и место инъекции и ткани вокруг опера­ционной раны болезненны и инфильтрированы. В этом случае надо лечить оба очага.

Под соответствующей проводниковой и ин-фильтрационной анестезией новокаиновым рас­твором (с добавлением к нему антибиотиков) производят разрез в области назревающей или уже развившейся флегмоны и дальнейшее вскрытие ее по общепринятым правилам (гл. XIV). После вскрытия флегмоны проводят ком­плексные общие терапевтические мероприятия:

назначают антибиотики, обильное питье, высо-копитательную и витаминизированную пищу, сердечные и другие препараты (по показаниям).

Профилактика

1. Вводить в ткани только стерильные раство­ры анестезирующих средств.

2. Избегать внутриротовых инъекций, особен­но при плохом открывании рта, когда конец иглы легко может инфицироваться слизи­стой оболочкой рта или зубом; следует

предпочитать внеротовые пути инъекцион­ной анестезии.

3. Тщательно обеззараживать слизистую обо­лочку в области предполагаемой инъекции 5% спиртовым раствором йода или другим антисептиком.

4. Следить, чтобы обеззараженная область ос­тавалась сухой (не увлажнялась слюной) и не инфицировалась языком или руками больного во время инъекции.

5. Пользоваться только хорошо простерилизованными или одноразовыми иглами и шприцами.

6. Если необходимо сочетать внеротовые инъ­екции с внутриротовыми, следует начинать обезболивание с первых.

7. Всегда начинать инъекционную анестезию с тех мест, которые свободны от гнойно-воспалительного поражения и где не может произойти инфицирования иглы; лишь по­сле этого приступать к обезболиванию ин­фицированных тканей.

8. Не производить массажа места инъекции.

9. Не погружать в стерильный раствор иглу или шприц, уже вводившиеся в полость рта.

10. Избегать повторных инъекций в одну и ту же область в течение 7-10 дней, помня, что ранее инфильтрированные анестезирующим средством ткани не обладают своей прежней сопротивляемостью по отношению к ин­фекции, особенно у лиц, недавно перенес­ших тяжелую операцию.

В. последнее время с целью профилактики заноса инфекции со слизистой оболочки полос­ти рта (во время инъекций или разреза) реко­мендуется предлагать больным тщательно про­полоскать рот 1% раствором диоксидина (Г. П. Бернадская), пользоваться одноразовыми шприцами и скальпелем.

Послеинъекционная боль

Послеинъекционная боль обычно сочетается с отечностью и инфильтрацией мягких тканей в области проводившейся анестезии. Возникает это осложнение на почве химического, физиче­ского и механического раздражении тканей (клетчатки, мышц) инъецируемой жидкостью, а также механического повреждения их тупой или крючкообразно изогнутой иглой. Если к этим трем факторам присоединяется еще и занос ин­фекции вглубь тканей, Послеинъекционная боль сочетается с отчетливо выраженным гнойно-воспалительным процессом (флегмона, абсцесс).

Боль, возникшая из-за раздражения мышеч­ной ткани, всегда сочетается с сокращением со­ответствующей мышцы. Если эта мышца вы­полняет функцию поднимания нижней челю­сти, боль будет сочетаться с отчетливо выра­женным тризмом челюстей. Обычно послеинъ-

екционная боль носит упорный тупой характер, иногда иррадиирует в висок, ухо или глаз.

Лечение

Лечение необходимо начинать после тща­тельного обследования больного для исключе­ния боли другого происхождения (периостит, альвеолит и т п.) Если установлено, что боль является послеинъекционной, необходимо уст­ранить ее назначением того или иного анальге-зирующего средства (анальгин, амидопирин, кислота ацетилсалициловая и т. д.) либо ком­плекса их, например: анальгин 0.25 г + амидо­пирин 0.3 г + дионин 0.015 г. Такие порошки назначают внутрь 2-3 раза в день. На ночь мож­но рекомендовать смесь из амидопирина (0.25 г) и фенобарбитала (01 г). Помимо медикаментов, рекомендуется назначать физиотерапевтические процедуры, оказывающие анальгезирующее и противовоспалительное действие (УВЧ, ионофорез калия йодида и т п ).

Профилактика

Профилактика послеинъекционной боли на­правлена на предупреждение перечисленных химических, термических, микробиологических, механических раздражении клетчатки и мышц в зоне инъецирования.

1 Необходимо пользоваться хорошими одно­разовыми иглами.

2 Избегать применения обезболивающих рас­творов высокой концентрации.

3 Анестезирующий раствор должен быть абсо­лютно стерильным, изотоничным, изоиоиичным, изотермичным.

4 Вводить анестезирующий раствор нужно медленно, без чрезмерного давления, спо­собного вызвать гидравлический разрыв тканей (вместо постепенного пропитывания их)

5 Не применять старых, потерявших естест­венную окраску обезболивающих растворов и разложившегося адреналинового раствора, особенно ампульного.

6 Избегать введения иглы в мимическую или жевательную мускулатуру, особенно в места прикреплений сухожилий к кости.

Некроз обезболиваемых тканей

Некроз обезболиваемых тканей возникает обычно в результате введения ошибочно на­бранного в шприц не анестезирующего раство­ра, а какого-либо другого, являющегося протоплазматическим ядом или резко неизотоничным по отношению к тканевой среде (этиловый спирт, ляпис, раствор аммиака, перекись водо­рода, раствор формалина, соляная кислота и т. д.). Введение несовместимой по отношению к тканям жидкости всегда связано с плохой орга­

низацией рабочего места стоматолога (множе­ство флаконов и склянок на столе, отсутствие на них этикеток с отчетливыми надписями), не­брежностью его в работе

Введение несовместимой жидкости обычно вызывает острую боль, что вынуждает врача прекратить дальнейшее введение. Однако быва­ют и такие случаи, когда врач пренебрегает этим и продолжает инъекцию.

Введение несовместимого раствора приводит к быстрому нарастанию отечности окружающих мягких тканей, на фоне которой постепенно развивается некротический процесс, приводя­щий к гибели слизистой оболочки, подслизистой основы, мышц и прилежащей костной ткани. При этом в некротизированный участок попадает микрофлора полости рта, что усилива­ет тяжесть заболевания, приобретающего гнило­стно-некротический характер. Характерным яв­ляется длительность его, отсутствие тенденции к быстрой демаркации погибших тканей, грану­лированию и эпителизации. Заболевание длится 5-8 и больше недель, заканчиваясь иногда раз­витием стойкой контрактуры нижней челюсти в связи с замещением образовавшегося дефекта грубоволокнистой (рубцовой) тканью. Возможен паралич лицевого нерва. В области твердого не­ба наступает более или менее выраженная сек­вестрация его костной основы с последующим образованием сквозного дефекта, ведущего из полости рта в полость носа. Это, в свою оче­редь, влечет за собой нарушение речи, функций жевания, глотания и дыхания. Некротический процесс на твердом небе может возникнуть (правда, в редких случаях) даже после введения новокаин-адреналинового раствора при очень тугой инфильтрационной анестезии. Это объяс­няется большим давлением, которое оказывает раствор на слизистую оболочку и периост, плотно прилегающие к костной основе твердого неба, почти лишенного рыхлой клетчатки; кро­ме того, играет роль резкое и стойкое спазми-рующее влияние на сосуды адреналина, если он добавлен к новокаиновому раствору в большом количестве. В результате отсутствия рыхлой клетчатки адреналин долго удерживается и за­трудняет рассасывание новокаина. Создается порочный круг: раствор новокаина сдавливает сосуды механически, а адреналин суживает их, воздействуя на рецепторный аппарат; в резуль­тате этого стойко нарушается кровообращение и исключается возможность быстрого рассасыва­ния вещества, вызвавшего спазм сосудов — ад­реналина, продолжающего свое спазмирующее действие на кровеносные сосуды

Лечение

В случае введения несовместимого препарата нужно устранить острую боль путем обкалывания пораженной зоны раствором анестетика.

При появлении предвестников обморока прово­дят комплекс мероприятий по предупреждению дальнейшего его развития (горизонтальное по­ложение, свежий воздух, вдыхание кислорода, раствора аммиака, инъекция сердечных средств и т. д ) Местно немедленно произвести разрез тканей, в которые инъецирована несовместимая жидкость, чтобы она могла частично излиться Этому способствует обильное обкалывание (инфильтрирование) окружающих тканей рас­твором анестетика

Профилактика

Профилактика послеинъекционного некроза ткани состоит, во-первых, в соблюдении образ­цового порядка на рабочем месте врача" на сто­лике, стоящем у стоматологического кресла, должен быть минимум лекарственных веществ. спиртовой раствор йода, спирт этиловый 95% и инструменты для осмотра полости рта (в дезин­фицирующем растворе). Все остальные медика­менты должны находиться на специальном сто­лике, рабочем месте сестры Во-вторых, врач и сестра обязаны, набирая анестезирующее сред­ство из флакона в шприц, каждый раз прове­рять надпись на флаконе В-третьих, к столу медсестры должен быть запрещен доступ кого-либо из сотрудников кабинета или отделения, чтобы исключить возможность перестановки флаконов с одного места (привычного для сест­ры) на другое. В-четвертых, следует выделить (в условиях амбулатории) специальные дни и ча­сы, когда производятся хирургические опера­ции, последние должны выполняться специали­стом (хирургом-стоматологом) или врачом дру­гого профиля, ответственным за оказание хи­рургической помощи. Нельзя допускать, чтобы хирургические операции производились одно­временно всеми врачами кабинета и на том ра­бочем месте, где осуществляется консервативное лечение зубов, болезней пародонта и т. д.

Помимо этих организационных профилакти­ческих мероприятий, врач должен соблюдать следующие правила

1 Вводить анестезирующий раствор медленно, не создавая большого давления в тканях, а в случае появления жалоб на резкую боль во время инъекции — извлечь иглу со шприцем и еще раз проверить характер вводимого им раствора.

2 Добавлять к анестезирующему раствору лишь минимальное количество раствора ад­реналина (не более 1-2 капель на 10-15 мл)

Послениъекциониые пульпиты и периодонтиты

Возникают, главным образом, в связи с ин-фильтрационной анестезией, при которой ис­пользуется разложившийся анестезирующий препарат или при добавлении к нему большого количества адреналина. Как показали экспериментальные исследования, это приводит к ос­лаблению или даже прекращению циркуляции крови в пульпе зуба на срок до 30 мин; при этом капилляры пульпы или опорожняются, что приводит к гипоксии пульпы, или разрываются, в результате чего происходит кровоизлияние в пульпу, се отечность Особенно страдают при этом одонтобласты и другие клеточные элемен­ты В результате нарушения кровообращения в пульпе развивается экссудация по типу асепти­ческого воспаления. Аналогичные, но в мень­шей степени выраженные, явления развиваются в периодонте

Лечение

Лечения возникающего в пульпе и периодон­те воспаления обычно не требуется, так как описанные гистологические изменения посте­пенно подвергаются самостоятельному обратно­му развитию. Лишь в некоторых случаях прихо­дится прибегать к лечению пульпита или перио­донтита, используя обычные методы. Необхо­димо, однако, вначале попытаться обойтись без вскрытия пульпарной камеры, используя фи­зиотерапевтические и медикаментозные средст­ва (УВЧ, ионофорез калия йодида и др.).

Дерматит в области лица

Дерматит в области лица может возникнуть после инъекции новокаина больному, страдаю­щему идиосинкразией к этому препарату. Ино­гда дерматит поражает не только лицо, но и ко­жу шеи, груди и живота. Особого лечения он не требует, так как постепенно самостоятельно проходит. В случае необходимости повторения введения анестезирующего средства в связи с последующими оперативными вмешательствами следует в порядке предупреждения аналогичной кожной реакции прибегнуть к другому препара­ту (тримекаин, лидокаин и др.).

Учитывая возросшее количество аллергенов, окружающих современного человека, учащение случаев аллергических реакций больных на ме­дикаменты вообще, необходимо взять себе за правило: собирая анамнез жизни, выявлять и возможность аллергии пациента на анестетик.

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ ХИРУРГИЯ ЗУБОВ