Часть IV Воспалительные заболевания

221

обретает затяжной, хронический характер и по­являются грубые дистрофические изменения тканей.

Папииииштская таталим. Вначале острого воспа­ления процесс локализуется в капсуле сустава или при­лежащих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей В результа­те наступает разволокненис, резорбция и некроз хряща, развитие грубоволокнистой соединительной ткани внут­ри сустава (фиброзный анкилоз) или костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз)

Диагноз

Диагноз хронических артритов должен осно­вываться на тщательно собранном анамнезе, данных объективного обследования, в том числе обычного рентгенографического и томографиче-ского

Очень полезно использовать и внутрисустав­ную визиоскопию, визиографию. А. И. Мирзой (1992) с успехом используется для дифференци­альной диагностики электромиография и тер-мография (см. ниже).

Хронический артрит следует дифференциро­вать с хроническим паротитом, для которого ха­рактерно нарушение секреции околоушной же­лезы.

Лечение

Лечение представляет довольно сложную за­дачу, так как требуемая на определенных этапах длительная иммобилизация и разгрузка сустава встречает значительные трудности. Они связаны с особенностями функции челюстей (жевание, речь, участие в акте глотания), движения кото­рых совсем или почти полностью невозможно выключить Поэтому лечение острых и хрониче­ских неспецифических инфекционных артритов включает комплекс мероприятий, которые сле­дует применять в той или иной комбинации:

1 Устранение источника инфекции — воспа­лительного очага вне сустава (санация очагов инфекции — в зубах, среднем ухе, миндалинах, верхнечелюстных пазухах, кишках, мочевом пу­зыре и других органах). Перед удалением ган­гренозных зубов, воспаленных миндалин, гаи-моротомией и т. п. следует провести профилак­тическое лечение (кислотой ацетилсалициловой, бруфеном, вольтареном и антибиотиками), что­бы предупредить обострение артрита после опе­рации

2 Стимулирование общей чммунологчческой реактивности и десенсибилизация организма: а) усиленное (калорийное и витаминизированное) питание; б) сочетание аспирина с производны­ми коргтизона ацетата или преднизолона, корти-котропин Лечение кортикостероидами жела­тельно проводить, консультируясь с терапевтом.

3 Разгрузка сустава и обеспечение его покоя, для чего устанавливается резиновая прокладка

между коренными зубами 5-10 мм толщиной, а подбородочный отдел нижней челюсти подтяги­вается вверх при помощи пращи и эластической тяги к головной шапочке.

4. Физиотерапия: в остром периоде — легкое тепло (согревающий компресс, УВЧ, соллюкс), а по исчезновении его — электрофорез с вира-пином или медицинской желчью, парафиновые аппликации. В стадии обострения хронического артрита, при остром травматическом артрите полезна электростимуляция жевательных мышц по методу А. И Мирзы, А А Полубелова, Г. Ф. Колесникова (1988)- воздействие осущест­вляется отечественными электростимуляторами типа «Миоритм» и «СНМ 2-01* с обеих сторон (справа и слева) на жевательные мышцы с по­мощью параллельных двух электродов, распо­ложенных накожно: один в области проекции височно-нижнсчелюстных суставов, другой — в месте прикрепления собственно жевательных мышц к нижней челюсти. Процедура продолжа­ется в первые два сеанса 15-20 минут. Затем время воздействия увеличивается до 30-40 ми­нут за сеанс в режиме сокращений средней си­лы. Количество сеансов 10 на курс Всего про­водится 3 курса с интервалом 15-20 дней

Электростимуляционные сигналы представ­ляют собой чередующиеся пучки импульсов с паузами между ними При этом импульсы би­полярные с частотой повторения 60 Гц (СНМ-2-01) и частотно-модулированым пучком им­пульсов (миоритм). Длительность пучка импуль­сов составляет 2-4 с, длительность паузы - 2-4с.

При электростимуляции с помощью аппарата СНМ-2-01 применяются электроды физиотера­певтические, нс требующие предварительного смачивания.

5 В хронической фазе — рациональное зубо-протезирование

В графах №3 и 4 таблицы 14, составленной В. И. Бургонской, представлены дифференци­рованные схемы лечения травматических (по схеме №4) и инфекционных неспецифических (по схеме №3) хронических артритов Они ос­нованы на сочетании перечисленных выше спо­собов и средств лечения

АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Этиология и патогенез

В патогенезе дисфункций височно-нижне-челюстных суставов играют роль три фактора, взаимно между собой связанные и взаимно обу­словленные: 1) нарушение координации мы­шечных сокращений, 2) вторичные изменения в зубных рядах; 3) патологические изменения в суставе

222

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицетй хирургии и хирургической стоматологии

Различного рода артрозы возникают обычно как дальнейшее усугубление артритических из­менений, а также на почве обменных, нсйроди-строфических и эндокринопатических пораже­ний сустава. Под их воздействием развиваются неинфекционные дегенеративные сдвиги и из­менения в тканях сустава. Возникающие при этом явления асептического воспаления носят характер вторичного процесса. В связи с этим некоторые авторы называют такие заболевания не артрозами, а артрозо-артритами, или дегене­ративными артритами, артропатиями, гипер­трофическими артритами. К числу обменно-дчстрофчческих артрозов относят подагрические (arthritis urica) — острые и хронические, являю­щиеся проявлением подагры. К неиродчстрофи-ческим артрозам относится так называемый де­формирующий артрит (arthritis defonnans). В на­стоящее время считается установленным, что при деформирующих артритах имеет место на­рушение местного (в суставе) и общего обмена кислых мукополисахаридов. Это выражается в нарушении равновесия фермент-субстратной системы гиалуронидаза - кислые мукополиса-хариды в крови, в количественных и качествен­ных изменениях кислых мукополисахаридов в тканях сустава с последующим развитием скле­роза капсулы и деструкции сочленяющихся по­верхностей суставной головки и суставной ям­ки.

На возникновение патологических процессов в суставе влияет состояние сосудистой системы, по которой обеспечивается кровоснабжение сус­тавной головки нижней челюсти. Закупорка или облитерация сосудов передней поверхности его (в связи с незначительностью числа коллатера-лей здесь) может привести к нарушению пита­ния мениска и эпифизарного отдела суставной головки и к дистрофическим изменениям всех тканей сустава.

Панюлогччгскм •мшимся. Артрозы характеризуют­ся остеосклерозом и деформацией суставных головок и суставных ямок. При деформирующих артроэо-артритах происходит нарушение местного (в суставе) и общего обмена кислых мукополисахаридов, что приводит к ко­личественным и качественным изменениям кислых му­кополисахаридов в тканях сустава с последующим раз­витием склероза капсулы и деструкции сочленяющихся поверхностей суставной головки и суставной ямки.

Клиника и диагностика

Артроз височно-нижнечслюстного сустава в отличие от артрита имеет более выраженную рентгенологическую характеристику — нечеткость контуров суставных поверхностей костей, пред­ставляющихся неровными, зазубренными, изъе­денными, либо проявляется деформацией сус­тавной головки с наличием крючков, остеофи-тов и др. Клинические же проявления артроза выражены слабее, так как вовлечение в процесс хряща и кости не вызывает боли.

Боль присоединяется лишь тогда, когда про­цесс поражает наиболее чувствительную часть сустава — синовиальную оболочку суставной капсулы. У больных артрозом височно-нижнечелюстного сустава заболевание протекает «незаметно*. Больные предъявляют жалобы, в основном, на различное по силе щелканье, хло­панье, треск (хруст) в суставе, тугоподвижиость, по утрам — тупую боль и чувство скованности, которое в течение дня (после «разработки» сус­тава) исчезает. Отсутствие боли и слабые прояв­ления всех других клинических симптомов яв­ляются усугубляющим фактором — больные об­ращаются к врачу на той стадии заболевания, когда в суставе возникают необратимые изме­нения. Боль и щелканье могут появляться и ис­чезать вне какой-либо связи с другими призна­ками поражения, могут варьировать по силе и наблюдаться во всех фазах движения нижней челюсти.

Последовательность возникновения перечис­ленных симптомов у больных бывает различной. Часто процесс начинается с щелканья, боль присоединяется спустя 2-5 месяцев, а иногда и через год, когда нарушается и функция сустава:

ограничивается объем движений вниз и в сто­рону. Порой же экскурсии нижней челюсти увеличиваются из-за перерастяжения связочного аппарата и капсулы. Иногда отмечается увели­чение экскурсии суставной головки в здоровом суставе, что объясняется компенсаторным при­способлением здорового сочленения к изменен­ной функции нижней челюсти вследствие огра­ничения экскурсии в больном суставе.

В зависимости от степени поражения височ-но-нижнечелюстного сустава изображение его на рентгенограмме бывает разным. Так, при склерозирующем артрозе на рентгенограммах оп­ределяется сужение суставной щели, склерози-рование замыкательных пластинок с некоторой деформацией суставной головки.

При деформирующем артрозе дегенеративные процессы развиваются, по всей вероятности, одновременно с репаративными, на рентгено­граммах выявляется резкая деформация сустав­ной головки и бугорка (за счет краевых костных разрастании, остеофитов, гиперостозов). Отме­чается резкое нарушение экскурсий суставной головки.

По данным Л. И. Персина и соавт. (1988), уровень суставного шума, фиксируемого на фо-ноартро граммах, выше, чем в норме, что осо­бенно выражено при развившемся артрозе.

У большинства детей первыми выраженными симптомами деформирующего артроза являются признаки задержки роста и деформация нижней челюсти. Мягкие ткани щеки на недоразвитой стороне располагаются с избытком, выглядит эта щека округлой, а на больной стороне — рас­тянутой и уплощенной.

223

Часть IV. Воспалительные заболевания

Таблица 14

Схема лечения воспалительных и дистофнческих заболевании внсочио-нижнечелюстиого сустава (по В. И. Бургонской, 1968)

Острые артриты Хронические артриты Артрозы,

Ревматоидные, Травматические Ревматоидные, Травматические атртрито-артрозы ревматические ревматические

Схема №1 Схема №2 Схема №3 Схема №4 Схема №5

Препараты Анальгин, амидопирин по Аспирин, амидопирин (10 Втирание вирапина либо Компрессы с желчью антиаллергические. 0 25 г 3 раза в день (3-5 дней) компрессы с ронидалой ежедневно на ночь антибактериальные, дней) на ночь с одновременной в течение месяца стимулирующие общую иммобилизацией нижней реактивность организма челюсти (7-10 дней) (витамины, калорийное питание, переливание крови и др ) Покой, постельный режим Пища жидкая, Согревающие компрессы Рациональное Электрофорез с полужидкая на ночь с одновременной протезирование, медицинской иммобилизацией нижней исправление прикуса консервированной челюсти (до 2 недель) желчью на область сустава" Иммобилизация сустава Компрессы на область Фиэметоды УВЧ. Физметоды УВЧ. Парафинотерапия больного сустава с электрофорез с электрофорез с ронидаэой и пчелиным ядом - вирапином или желчью одновременной вирапином²' - или (по показаниям)

челюсти (7-10 дней) медицинской желчью (по показаниям) Согревающий компресс на Физметоды УВЧ. Устранение хронических Гидрокортизон с лидазой - Грязелечение ночь (7-10 дней) электрофорезе воспалительных очагов внутрисуставное новокаином и калия (больные зубы, отит, введение по 1 мл 3-4 йодидом (попеременно), гайморит, тонзиллит, инъекции через 3 дня соллюкс, диадинамия холецистит и др ) Пища жидкая, полужидкая Лидаза или При обострении гидрокортиэон (по процесса -показаниям), иммобилизация внутрисуставное нижней челюсти. введение по 1 мл 2-4 затем инъекции с интервалами механотерапия вЗдня Физметоды УВЧ, электрофорезе новокаином" и калия йодидом (попеременно). соллюкс, диадинамия. парафин, песок Втирания виралииа и анальгеэирующвй эмульсии в область сустава По показаниям гидрокортизон

по 1 мл 3-4 инъекции с интервалами в 3-4 дня) Устранение хронических воспалительных очагов (больные губы. 'отит, тонзиллит, гайморит, холецистит и др.)

''Ввэдитъсэлскпхнда «+» (плюс). ²¹ Методика: до начала лечения электрофорезом втирать вирапин в область сустава 2-3 дня. При одностороннем артрите сила тока 3 мА, при двустороннем - 6 мА; длительность процедуры - 10 мин, курс - 10 сеансов. Вводить с электрода •+• (плюс). ³⁾ Методика: фланелевую прокладку из 6 слоев смачивают теплой водой, фильтровальную бумагу (2 слоя) смачивают желчью и отжимают; вводить с электрода <+» (плюс). Длительность сеанса - 10 минут, курс лечения - 10 сеансов.

Угол рта на здоровой стороне смешен вниз, благодаря чему бывают случаи установления ошибочного диагноза паралича лицевого нерва. Прикус ребенка становится патологическим (перекрестным), нарушается соразмерность верхней и нижней челюсти. Если поражены оба сустава, недоразвитыми становятся обе полови­

ны нижней челюсти со всеми вытекающими по­следствиями (двусторонняя микрогения или рстрогнатия, западание языка и надгортанника, резкий храп во время сна, общее недоразвитие ребенка и т. п.).

Как при одностороннем, так и двустороннем поражении суставов постепенно нарастает огра-

224

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевоб хирургии и хирургической стоматологии

ничение движений нижней челюсти. Деформи­рующий остеоартроз может способствовать раз­витию костного анкилоза.

Лечение

Лечение артрозов следует проводить по схеме №5 (см. табл. 14); основным компонентом этой схемы является воздействие на сустав медицин­ской желчью (компрессы и ионофорез); если есть противопоказания к применению электро­фореза, следует ограничиться компрессами жел­чи, парафинотерапией, грязелечением. В случае обострения артроза — иммобилизовать на 7-10 дней нижнюю челюсть, после чего начать по­степенно усиливающуюся активную механоте­рапию.

По данным Р. М Егорова и И. С. Кара-петяна (1982), резкие боли в суставе снимает курс новокаиновых блокад вокруг сустава. (4-5 инъекций через 2-3 дня) 0.25% раствором ново­каина по А В Вишневскому, либо прием внутрь бруфсна (по 2 таблетки 3 раза в день) или индоцида (индометацина) по 1 капсуле 2-3 раза в день. Если же эти средства не оказывают благоприятного действия в течение нескольких месяцев и сохраняются боли, рекомендуется ввести в нижний отдел сустава 0.5 мл эмульсии гидрокортизона ацетата и провести блокаду уш-но-височного нерва 1% раствором новокаина или тримекаина Повторные инъекции гидро­кортизона ацетата производить не раньше чем через 10 недель после первой инъекции.

Из вспомогательных (ортопедических) средств при артрозах можно назвать: несъемную коронковую шину с наклонной плоскостью, небную пластинку с наклонной плоскостью, на-кусочную пластинку, каппы, несъемную огра­ничивающую шину. Все они, подобранные ор­топедом индивидуально, способствуют либо нормализации положения суставных головок, либо разгрузке больного сустава (-ов), либо то­му и другому одновременно. Необходимо также осуществить ортопедическую или ортодонтиче-скую нормализацию соотношения обоих зубных рядов (X. А. Каламкаров, Ю. А Петросов). От­мечено, что значительное улучшение при ост­рых и хронических артритах и артрозо-артритах ВНЧС достигается от применения низкоэнерге-тичсского лазера по 10 мин ежедневно до сти­хания признаков воспаления и 3-5 сеансов по­сле достигнутого успеха (А. Г. Кац и соавт., 1983).

Деформирующий артроз лечат иногда мето­дом кондилэктомии с одномоментной артропла-стикой височно-нижнсчелюстного сустава лио-филизированным аллотрансплантатом из ниж­ней челюсти с суставной головкой (так назы­ваемая ортотопическая пересадка нижней челю­сти).

АРТРИТО-АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Этиология и патогенез

Этот вид поражения является сочетанием дегенеративных изменений в суставе с воспали­тельным процессом. Возникновение боли у больных артрито-артрозом связано с перенесен­ным гриппом, ангиной, простудными заболева­ниями либо с острой травмой, потерей зубов, изменениями в прикусе и т д.

Клиника

Вначале болезнь протекает по типу острого артрита, затем принимает затяжной хрониче­ский характер с периодическими обострениями, чаще всего весной и осенью. На рентгенограм­мах височно-нижнечелюстного сустава у этой группы больных выявляются деструктивные и реактивные изменения, сужение либо расшире­ние суставной щели, частичная резорбция сус­тавной головки, деформация суставного бугорка и др.

Лечение

Лечение артрито-артроза следует осуществ­лять одновременно по двум схемам: 3 и 5 (см табл 14) при заболевании инфекционного про­исхождения; по 4 и 5 — травматического проис­хождения. В период обострения нужно иммоби­лизовать нижнюю челюсть круговой марлевой повязкой, а после ликвидации обострения ре­комендовать механотерапию Если же, несмотря на повторение курсов лечения по любой из схем, лечебный эффект был недостаточным, мы вводим в сустав (при отсутствии противопока­заний к применению стероидных гормонов) гидрокортизон, иногда в сочетании с лидазой Для предупреждения возможных побочных яв­лений число инъекций (по 0.6-1 мл) с переры­вами в 3 дня не должно превышать 3-4.

Хорошие результаты дают компрессы на ос­нове димексида 20% с добавлением гормонов (гидрокортизон, преднизолон, дексазон), пира-бутола (реопирина) (Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1987), а также околосуставные инъекции румалона (плазмола) курсом №10 (В. И. Бургонская, К. Я. Передков, 1987). По данным А. А. Прохончукова и соавт. (1982), при наличии симптомов воспаления, отека, болевых ощущений при артритах и артрозах ВНЧС пока­зало применение излучения гелий-неонового лазера (ИГНЛ) в параметрах, описанных в главе о лечении флегмон и абсцессов: после ликвида­ции отека и инфильтрации, а также при хрони­ческих артритах и артрозах — показано ИГНЛ в стимулирующих обмен параметрах: 90-100 мВт/см², 1-2 мин на поле, суммарно 10-15 мин,