Часть IV. Воспалительные заболевания

165

Если фурункул или карбункул развился на фоне сахарного диабета, общее лечение должно быть не только бактериостатическим или бакте­рицидным, но еще и антидиабетическим (при консультации терапевта или эндокринолога), при ежедневном контроле уровня сахарной кри­вой в крови. Локальное же лечение можно при­менить, например, по схеме Л. А. Козиенко и соавт. (1981): в стадиях инфильтрации, нагное­ния и некроза - наложить повязку, пропитан­ную раствором следующего состава: 100 мл 10% раствора натрия хлорида + 2 мл хлористоводо-родной кислоты разведенной + 5 г пепсина. Пепсин способствует протеолизу некротических масс, а гипертонический раствор натрия хлори­да облегчает отток экссудата. По мере высыха­ния повязки, ее нужно смачивать указанной смесью. Через несколько дней наступает час­тичное, а затем и полное отторжение «стержня» - некротических тканей. Этот процесс разре­шения воспаления и отторжения, происходит медленнее, чем у лиц, не страдающих диабетом, а участки некроза — более значительные в их размерах. После очищения раны от некротиче­ских масс наложить повязку с инсулином, кото­рый стимулирует биосинтез РНК, рибонуклеи-дов, белков и тем самым оказывает благоприят­ное воздействие на обменные процессы в клет­ке, а это в свою очередь, — на процесс эпители-зации раны.

Прогноз и осложнения

Фурункулы нередко самоизлечиваются на 8-10 день, но иногда объем фурункула и коли­чество гноя увеличиваются, некротический стержень почти полностью расплавляется, раз­вивается картина абсцесса и флегмонозного воспаления. Особенно тяжело может протекать фурункул на верхней губе, где при попытках вы­давливания он принимает характер злокачест­венного течения: увеличиваются отек и инфильт­рация тканей вокруг него, развивается гнойный тромбофлебит лицевых вен, который, в свою очередь, может осложниться менингитом, сеп­сисом или септикопиемией с образованием рас­сеянных в организме абсцессов и гематогенных остеомиелитических очагов. Наряду с усилением боли в области фурункула появляются общие признаки гнойного воспаления: повышается температура, увеличивается СОЭ, появляется озноб, профузный пот, бледность кожи и т. п.

До недавних пор злокачественно протекаю­щие фурункулы лица заканчивались летально. Теперь под влиянием своевременно начатой ин­тенсивной антибиотикотерапии летальность сведена к нулю. Фурункул лица (особенно -абсцедирующая форма) может осложниться раз­витием карбункула (см. ниже) или остеомиелита нижней челюсти. Чаще всего это бывает в ре­зультате попыток «выдавить* фурункул или ле­

чить его согревающими компрессами, применяя циркулярные повязки.

Профилактика См. ниже («Карбункул»).

Карбункул

Общие сведения

Карбункул (carbunculus) — разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной основы, исходящее из нескольких луковиц во­лосяных мешочков и сальных желез.

По сводной статистике Л. Д. Дымарского и Н. С. Тимофеева (1951), около 28.4% карбунку­лов и фурункулов локализуется на лице.

Развивается карбункул в результате одновре­менного внедрения инфекции (чаще — стафи­лококка, реже — стрептококка и других микро­бов) в несколько фолликулов волос и сальных желез. Чаще всего он возникает у пожилых, ис­тощенных больных, страдающих авитаминозом, диабетом, а также в связи с попыткой выдавить фурункул на губе, подбородке или щеке.

В детском и юношеском возрасте наблюдает­ся редко, что объясняется особенностями мор­фологических структур кожи и подкожной клетчатки: отсутствием прочных эластических волокон в подкожной клетчатке и коже, неглу­бокими протоками сальных желез, отсутствием волос на лице и др.

Механизм развития аналогичен фурункулам (см. выше).

Пшпюяогнчгская юианоммя. Карбункул характеризу­ется наличием плотного инфильтрата в глубоких слоях кожи и подкожной основы. Кожа над ним напряжена, лоснится и имеет сине-багровый цвет, эпидермис от­слаивается. Иногда появляется сначала несколько плот­ных узлов, которые вскоре сливаются в сплошной, плотный инфильтрат, распространяющийся вглубь и вширь. На поверхности - множество плотных гнойни­ков-пузырьков и некротических пробок. Если карбун­кул располагается на губе или щеке, лицо становится резко асимметричным как за счет инфильтрата, так и отека, распространяющегося на вышележащий отдел лица; нос при этом смещается в здоровую сторону Карбункулу всегда сопутствует картина острого сетча­того лимфангоита и регионарного лимфаденита. Посте­пенно развивается некроз фолликулов волос, сальных желез, подкожной основы и кожи. Венозные сосуды пе­реполняются кровью и тромбозируются, что приводит к усилению отечности лица и на здоровой его половине. Артериальные сосуды сдавливаются экссудатом. В силу этих циркуляторных расстройств, а также проникнове­ния в стенки сосудов токсинов и эндотоксинов зона некроза увеличивается, некротический процесс прева­лирует над гнойным расплавлением. В конечном итоге на нскротизируюшейся коже образуется ряд отверстий, через которые выделяется гнойно-нскротичсская масса кровянистого цвета. В глубине некроз может распро­страниться на фасцию, мышцы и челюстную кость.

166

Ю И Вернадский Основы челюстмо-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Клиника

Клиническая картина зависит от фазы воспа­ления В начале она напоминает ассоциацию еще не слившихся друг с другом фурункулов, а в разгаре воспаления и некроза — плотный си­не-багрового цвета инфильтрат со значительным отеком вокруг, иногда сетчатым лимфангоитом и всегда лимфаденитом поднижнечелюстных, подподбородочных и даже шейных узлов. В Цйнтрс инфильтрата синюшность кожи выраже­на особенно резко, к периферии она бледнеет, сменяясь гиперемией Имевшие вначале место отдельные гнойно-некротические «головки», или «стержни», постепенно сливаются и пред­ставляют собой значительный участок некроза

Больные жалуются на постоянно возрастаю­щую значительную боль, которая зависит от развивающегося напряжения в коже.

Общее состояние больного тяжелое: ознобы, бред, поты, температура тела достигает 39-40°С, аппетит отсутствует, язык обложен, слабость, запор В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ Лишь после отторжения некротических масс процесс приостанавливается, общее состояние улучшается, уменьшаются отечность и зона ин­фильтрата.

Диагноз

Диагноз карбункула не представляет трудно­стей, если есть перечисленные выше симптомы От фурункула карбункул отличается наличием нескольких точек нагноения (стержней). Сибире­язвенный карбункул (pustula maligna) отличается ощущением онемения в центре его, наличием специфического возбудителя и на месте вскрывшегося сине-красного пузырька — обра­зованием темного струпа

Лечение

Лечение всегда следует проводить в условиях стационара, обеспечив больному полный покой Лечебная тактика при карбункулах лица требует индивидуального подхода. Необходим строгий учет индивидуальных особенностей больного, а также характера, стадии развития и клиниче­ского течения этого заболевания Такой подход с гибкой индивидуализацией лечебной тактики имеет практические преимущества перед шаб­лонным применением во всех случаях одного и того же метода — консервативного или хирурги­ческого вмешательства При относительно бла­гоприятном течении производят инфильтрацию основания карбункула и окружающих тканей 5-10 мл 0.25-0.5% раствора новокаина с добав­лением к нему антибиотиков широкого спектра действия Внутримышечно вводят антибиотики, к которым чувствительна микрофлора карбунку­ла данного больного. Параллельно с антибиотико-терапией (в ударных дозах) назначают анальге-

тики и облучение карбункула кварцевой лам­пой

В запущенных случаях необходимо хирургиче­ское вмешательство — разрез под местным по­тенцированным новокаиновым или лидокаино-вым обезболиванием или общим обезболивани­ем; если карбункул небольших размеров — ли­нейный разрез, если больших — крестообраз­ный. Образующиеся четыре треугольных лоскута широко отслаивают и отворачивают вверх, омертвевшие ткани иссекают. Рану заполняют марлевыми салфетками, смоченными, напри­мер, в диоксипласте (В. И Багаутдинова, 1994) или аэросиле-полисорбе (А. М Савкин, 1981), иммосгенте (А А. Тимофеев, 1994) и т д Если ничего этого хирург не имеет, он может запол­нить рану салфетками, смоченными в гиперто­ническом растворе натрия хлорида, или мазе­выми тампонами (стрептоцидная, тетрацикли-новая эмульсия)

В нашей клинике при лечении карбункулов и фурункулов выявлена высокая терапевтиче­ская эффективность дефлогина, обладающего бактериостатическим, противовоспалительным, противоотечным, некролитическим и десенси­билизирующим действием В комплексе с вве­дением антибиотиков и вскрытием абсцесса де-флогин вводится на турунде в гнойную полость;

сверху накладывается повязка, пропитанная де-флогином При инфильтративной форме де-флогин вводится методом ультрафонофореза (аппаратом «Ультразвук-Т5») На 2 день отмеча­ется уменьшение отека и инфильтрата, усиление оттока гноя, расплавление некротических тка­ней, а боль исчезает В сравнении с контроль­ной группой больных, получавших такое же ле­чение, но без применения дефлогина, у лечив­шихся с применением дефлогина срок пребыва­ния в клинике сократился в среднем на 2 кой-ко-дня при фурункулах и на 4.2 — при карбун­кулах (Н А Березовская, 1981).

С М Климова и соавт. (1995), исследуя им-мунологические показатели больных с карбун­кулами и фурункулами (функциональное со­стояние Т-лимфоцитов, уровня циркулирующих иммунных комплексов) и биохимические пока­затели крови у них, чем определяли врачебную тактику воздействия на организм (введение так-тивина, детоксикационная терапия и т д.)

Режим и диета

Очень важным назначением при карбункулах лица является запрет больному разговаривать, улыбаться и производить жевательные движе­ния; пища поэтому должна быть жидкая или кашицеобразная Вместе с тем она должна быть высокопитательной и витаминизированной.