Часть IV Воспалительные заболевания

177

зернышки желтовато-серого цвета. Их кладут на предметное стекло, придавливают покровным стеклом; под предметное стекло опускают 1-2 капли 5% раствора едкого кали, растворяющего белые и красные кровяные шарики, или дис­тиллированной воды (Т. Г. Робустова, 1958). Под микроскопом видны друзы, то есть коло­нии гриба; они округлой формы, бесструктур­ные в центре и ветвисто-радиальные по пери­ферии. Под большим увеличением в центре ко­лонии видны ветвящиеся тонкие нити мицелия в виде войлочного клубка, от которого отходят булавовидные образования с колбообразными вздутиями на концах.

Опытный глаз может заметить и характерные для актиномчкоза ксантомные клетки. При этом необходимо учитывать, что в отдельных случаях обнаружение лучистого гриба не является осно­ванием для установления диагноза актиномико-за, так как у некоторых больных с наличием че­люстной кисты, хронического остеомиелита, ра­ка и других заболеваний иногда можно обнару­жить в отделяемом актиномикотические друзы В этих случаях наличие гриба следует рассмат­ривать как вторичную инфекцию.

Данные биопсии: под микроскопом видны ха­рактерные актиномикотические гранулемы.

Данные кожно-аллергической реакции • иммунодиаг­ностики

Кожно-аллергическая реакция по Д. И. Аснину: 0.3 мл актинолизата (фильтрат лизированных культур лучи­стых грибов, выделенных из актиномикотических оча­гов человека) вводят в толщу кожи на сгибательной по­верхности предплечья. Рядом, на расстоянии 10 см, вводят 0.3 мл мясопептонного бульона. Вскоре в местах инъекции появляются волдыри, которые через 1—2 ч исчезают Сменяющая их эритема держится до 12 ч и также исчезает. Если человек болен, эритема на месте введения актинолизата исчезает только через 36-48 ч.

Отчетливые результаты этой пробы получаются, по Д. И. Аснину, у 92.1% больных. При этом у 13.5% отме­чается не только местная аллергическая реакция на месте инъекция актинолизата, но и общая, сопровож­дающаяся повышением температуры тела до 37.5—40°С. Однако и при других заболеваниях эта Кожно-аллер­гическая реакция может быть положительной. Так, при туберкулезе легких она бывает положительной у 122% больных, при туберкулезе кожи — у 25.6%, при раке и других -заболеваниях - у 12% больных. Н. В. Гарифу-лина (1966) обнаружила положительную кожно-аллер-гическую реакцию у 80.77% бальных с различными вос­палительными процессами в области лица и шеи. Наря­ду с этим только у 68.7% больных из числа действи­тельно болевших актиномикозом кожно-аллергическая реакция оказалась положительной, а у остальных - от­рицательной. В свете этих данных есть основания со­мневаться в строгой специфичности кожно-аллергичес-кой реакции с актинолизатом при актиномикозе лица и шеи. Более специфичным диагностическим антигеном, чем акгинолизат, является созданная в 1959 г. в Инсти­туте медицинской паразитологии и тропической меди­цины специальная актиномицетная поливалентная вак­цина (АПВ).

Серологическая или иммунологическая реакция ста­вится с поливалентным актинолизатом (в качестве ан­тигена) и сывороткой крови больного. Эта реакция впервые предложена в 1922 г. Walker, а затем разрабо­тана С. Ф. Дмитриевым, М. Ф. Фирюковой, Г. О. Су­теевым, Д. И. Лениным и др. Оценка результата этой реакции связывания комплемента происходит тотчас же после наступления гемолиза в контрольной пробирке Отчетливые и точные данные эта реакция даст в 92-80% случаев актиномикоза. Наибольшее количество по­ложительных серологических реакций можно получить у больных со значительной давностью актиномикоза, что характеризует эту реакцию как особенно ценную для диагностики запущенных форм данного заболева­ния. Кожно-аллергическая реакция у этих бальных час­то бывает отрицательной, а микробиологическая диаг­ностика затруднительной.

Следовательно, идеально точной пробы на актиномикоз пока еще нет. Поэтому необходи­мо в ряде случаев прибегать к серии диагности­ческих способов: иммунодиагностической кож­ной пробе, серологической реакции с актиноли­затом (в качестве антигена), к посеву патологи­ческого материала (гноя, мокроты) на соответ­ствующие питательные среды. При помощи та­кого комплекса исследований можно установить диагноз актиномикоза даже в ранних, скрытых и стертых его формах

Учитывая большое число диагностических ошибок при актиномикозе, столь многогранном по своей симптоматике и локализации, С. А. Бурова (1983) вместе с 28 специалистами-стоматологами подвергла математической обра­ботке 125 симптомов и выделила из них 35 симптомов, наиболее весомых для диагноза «актиномикоз», т. е. являющихся наиболее ин­формативными для дифференциальной диагно­стики актиномикоза с другими заболеваниями челюстно-лицевой области. Среднее значение весомости основных из них характеризуется следующими цифрами (М±т): течение заболе­вания хроническое — у 12.8±0.89%; кожа над очагом поражения синюшная — у 12.04±0.85%;

наличие в анамнезе одного или нескольких обо­стрении — 12.00±0.96%; давность заболевания 3-4 месяца — 11.68±0.99%; начало заболевания постепенное — 11.07±0.93%; незначительная боль в очаге поражения — 11.54±0.95%; течение болезни рсцидивирующее, инфильтрат плотный, множество свищей на коже - 11.68±0.99%;

причина заболевания — перелом нижней челю­сти или удаление зуба — 11.04±1.04%; после вскрытия очага инфильтрат уменьшается незна­чительно - у 10.93±1.06%; кожа над очагом по­ражения: фиолетовая — 10.571:1.01%, плотная — 10.07±1.07%, бугристая - 9.04±1.24%, валико-образно складчатая - 10.43±1.13%; флюктуация в виде мелких очагов (10.25±1.10%) поверхност­ная — 9.89±1.12%; причина заболевания — пе-рикоронит - 10.89±1.08%; давность заболевания 1-2 месяца - 9.43±1.15%, а 10 месяцев -9.04±1.24%; сохранение трудоспособности при наличии очага поражения — 9.25±1.19%; затруд-

178

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ненное открывание рта - 9.61± 1.11%; инфильт­рат глубокий — 907±1.23% и безболезненный — 9 86±1 20%, наличие одного свища — 907±2.15%; выделения из свища крошковидные - 11 04±1 11% или гнойные - 896±1.10%, об­наружены друзы лучистого гриба — 11.86±0.92%, границы инфильтрата четкие — 964±1 10%.

Как видно, ни один симптом не является строго обязательным, а потому и патогномо-ничным для актиномикоза Следовательно, ди­агноз актиномикоза можно ставить лишь на ос­новании наличия совокупности нескольких сим­птомов

Лечение

Лечение актиномикоза должно быть комби­нированным, то есть необходимо сочетать сле­дующие консервативные и хирургические меро­приятия

Внутрикожная актинолизатотерапия по Ле­нину 20-25 инъекций с интервалами в 2-3 дня Во время первой инъекции (производимой, как и последующие, через тонкую иглу туберкули­нового шприца) вводят 0 5 мл; второй — 0.7 мл, третьей — 0 9 мл актинолизата. Доза каждой следующей инъекции повышается на 0 1 мл, к 14 инъекции она достигает 2 мл и такой остает­ся до конца лечения

А И Евдокимов и Г. А Васильев (1959) приводят другую, более интенсивную схему ак-тинолизатотерапии. После первого курса — пе­рерыв 1-2 месяца

Внутрикожные инъекции показаны при кож­ной форме актиномикоза, а внутримышечные и подкожные введения актинолизата — при более глубоком поражении; вводят актинолизат по 3 мл 2 раза в неделю, всего 15-20 инъекций. По­сле клинического выздоровления показан курс профилактического актинолизатного лечения.

Актинолизатотерапия при челюстно-лицевом актиномикозе дает хороший результат. В основе воздействия актинолизатов лежит повышение иммуногенной деятельности организма, чем объясняется наибольший процент стойкого вы­здоровления.

Кроме актинолизата, в качестве специфиче­ского иммунотерапевтического средства можно применить и актиномицетную поливалентную вакцину (АЛ В), которая по своему лечебному действию не уступает актинолизату, а по сокра­щению сроков лечения даже превосходит его АПВ можно применять в условиях стационара и поликлиники, изолированно либо сочетанием с другими методами лечения

Методике. АПВ вводят в толщу кожи сгибательных поверхностей предплечий в возрастающих дозах- при первом введении - 0 1 мл, при каждом последующем добавляют по 0 1 мл, доводя дозу до 1 мл (в I мл АПВ содержится 1 млрд микробных тел) В дальнейшем эту

дозу не меняют до конца курса лечения В каждую точ ку вводят по 0 1 мл вакцины, каждый раз - в новое ме­сто, 10-ю дозу вводят в 10 точек, отстоящих друг от друга на 4—5 см (по 5 точек на каждом предплечье) Че­рез несколько часов на месте инъекции появляется плотная папула темно-красного цвета, рассасывающая ся в течение 4-7 дней АПВ вводят 2 раза в неделю (с интервалом в 3-4 дня) Курс лечения составляет 20-25 инъекций Если после этого лечения не наступило вы здоровление, лечение возобновляется через месяц по той же схеме При достижении клинического выздоров ления проводят профилактический курс иммунотерапия АПВ (10 инъекций)

Антибиотикотерапия направлена против вто­ричной инфекции и актиномицетов Дело в том, что вторичная инфекция может понижать реак­тивные способности, сопротивляемость орга­низма, а этим самым — ухудшать течение акти-номикотического процесса Антибиотики воз­действуют на вторичную инфекцию, этим моби­лизуются сниженные резервные силы организма для борьбы с актиномицетами. Кроме того, ан­тибиотики широкого спектра действия способ­ны еще и угнетать рост актиномицетов. Поэто­му хирурги с успехом проводят интенсивную комплексную антибиотикотерапию как вторич­ных воспалительных наслоений при актиноми­козе, так и основного заболевания Назначать следует антибактериальные препараты только широкого спектра действия, т. к кроме актино­мицетов в ране обычно присутствуют самые раз­нообразные микроорганизмы

Назначение фтивазида Этот препарат обычно назначают при туберкулезе, однако ввиду био­логического родства актиномицета с туберку­лезной палочкой фтивазид обладает хорошим противоактиномикозным действием Назначают его по 0 3 г 3 раза или 0.5 г 2 раза в день, по­степенно увеличивая дозы (до 2 г в сутки), сле­дя за состоянием больного Курс лечения — от 3 до 8 месяцев.

Рентгенотерапию назначают в сочетании с иммунотерапией и антибиотиками либо в соче­тании с калия иодидом, который вводится, по К. И. Бердыгану, в виде 4-5% раствора (per os) по 1 столевой ложке 4-6 раз в день, можно на­значать и натрия йодид, но внутривенно — 10% раствор в восходящих дозах от 10 до 50 мл еже­дневно. Назначают лучевое лечение (0 4-0 5 Гр), после ликвидации острого процесса — по 1-15 Гр Общая доза — до 15 Гр на поле

Стимулирующая терапия проводится в виде аутогемотерапии, гемотрансфузии, усиленного питания и т. п. Как указывают Т. Г. Робустова и соавт. (1983), при лечении актиномикоза вклю­чать физиотерапевтические компоненты в ком­плексе лечебных мероприятий необходимо строго по показаниям. Они показаны при нор-мо- и гиперэргическом воспалении, но проти­вопоказаны при гипоэргическом воспалении и анергии у больных с другими сопутствующими

179