Часть IV. Воспалительные заболевания

213

Рис. 62 Выявление слюнного камня методом рентгенографии:

а—на обычной рентгенограмме дна полости рта камень нс определяется, б, в — на рентгенограммах после укладки по В С Коваленко камень четко определяется

запаха любимых блюд, фруктов, напитков. Про­цесс становится хроническим, неоднократно обостряющимся Периодически появляющаяся припухлость железы приобретает все более стойкий и болезненный характер, становясь плотной и достигая порой величины куриного яйца. При этом кожа над припухлостью в цвете не изменена, собирается в складку

Обострение заболевания у лиц молодого воз­раста по сравнению с пожилыми сопровождает­ся подъемом температуры тела до высоких цифр (38 5-39 °С и выше), с выраженными в различ­ной степени признаками интоксикации; у 80% больных обострение заболевания протекает с быстрой динамикой и распространением колла­терального отека мягких тканей на соседние анатомические области В 55% наблюдений от­мечается выраженная реакция поднижнсчелю-стных лимфатических узлов

Боли носят чаще постоянных и иррадии-рующий характер У трети больных воспали­тельная реакция характеризуется появлением абсцессов в полости рта, которые вскрываются с образованием свища (Г. Б. Хасанова, 1987).

Особенности калькулезных паротитов' если камень находится в главном протоке железы, припухлость щеки определяется не столько сна­ружи, сколько со стороны гиперемированной слизистой оболочки рта. Если же камень нахо­дится в толще паренхимы железы, железа бывает увеличена, воль иррадиирует в ухо, висок и за­тылок, а со стороны слизистой оболочки рта гиперемия отмечается лишь около устья вывод­ного протока, из которого выделяется густая слюна с примесью гноя В отличие от некальку-лезного нсспецифического хронического паро­тита слюннокаменная болезнь околоушной же­лезы протекает без признаков тотального гной­ного воспаления.

Диагноз

Диагностика слюннокаменной болезни осно­вывается на данных анамнеза (увеличение слюнной железы при еде, слюнные колики, од­

носторонняя боль при глотании и т д ), осмотра (изменения конфигурации тканей в области слюнной железы, гиперемия слизистой оболоч­ки над выводным протоком, выделение из него слюны необычного цвета и консистенции), би-мануального и рентгенологического обследова­ния (рентгенография, сиалография) Биману-альное обследование позволяет пропальпировать камень, расположенный в выводном протоке любой из трех пар крупных желез, особенно -поднижнсчелюстных. Техника обследования указательный палец одной руки (правой — при обследовании правой железы, левой - при об­следовании левой железы) вводят в рот и кладут в челюстно-язычный желобок; тремя пальцами другой руки подают железу по направлению к введенному в рот пальцу. Этим удается прощу­пать железу, после чего, передвигая пальцы к устью выводного протока, прощупывают его При этом нужно не забывать о соблюдении ос­торожности, чтобы не протолкнуть камень из протока в железу, что затрудняет впоследствии операцию удаления камня Для этого пальпа­цию протока следует производить по направле­нию сзади наперед. Если камень локализуется в паренхиме железы, бимануальным обследовани­ем устанавливается значительное увеличение железы, ставшей плотной и болезненной

Рентгенография поднижнечелюстных слюн­ных желез обычно производится по известной методике В Г. Гинзбурга (1937). больного в бо­ковом положении с открытым ртом укладывают так, что снимаемая (больная) сторона прилегает к кассете, а центральный луч проходит (через широко открытый рот) косо между верхней и нижней челюстью. В нашей клинике предложе­на (В. С. Коваленко, 1962) и применяется такая укладка, которая существенно увеличивает воз­можность рентгенографического выявления камня как в протоке, так и в паренхиме под­нижнечелюстных желез (рис. 62)- рентгеноплсн-ку помешаем между зубами, а луч направляем перпендикулярно к ней через угол нижней че­люсти пораженной стороны (см. рис. 9) Для

выявления камня в передней трети поднижне-челюстного выводного (вартонова) протока В С. Коваленко предложила специальную ук­ладку (рис 63)

Для выявления камня в стеноновом протоке пленку закладывают в преддверие рта за щеку;

больной фиксирует ее указательным пальцем, центральный луч направляют снаружи перпен­дикулярно к тканям щеки Слюнные камни в околоушной железе хорошо вьмвляются на ак­сиальном снимке черепа Камни слюнных же­лез, контурирующиеся на рентгенограмме, нуж­но дифференцировать от заключенных в железе обызвествленных лимфоузлов, пораженных ту­беркулезом, и флеболитов. Для этого можно пользоваться схемой Ф И Лапидус (1967), ко­торую мы несколько уточнили и дополнили (табл 13)

Контрастная сиалоренггенография произво­дится (только в случаях хронического воспале­ния) следующим образом, при помощи легкого массирован ия обследуемой железы добиваются опорожнения ее, после чего вводят затупленный конец инъекционной иглы в выводной проток Чтобы вернее избежать его травмирования, ку­сочек олова предварительно напаивают на ко­нец иглы, придавая ему вид миниатюрной оли­вы На иглу надевают шприц, содержащий кон­трастное вещество (для околоушной железы достаточно 1 5-2 мл, для поднижнечелюстной — 1-15 мл) Введение его производят медленно, до появления у больного ощущения легкого распирания или покалывания в железе. После извлечения иглы из протока оно сразу начинает изливаться обратно поэтому рентгенографию нужно произвести немедленно. По сиалограмме можно определить не только наличие слюнного камня, его размер и локализацию, но и те из­менения в железе, которые произошли в резуль­тате заболевания; это позволяет решать вопрос о судьбе железы если не определяется грубое и обширное ее разрушение, можно ограничиться только извлечением камня (через рот или на­ружный разрез), сохранив саму железу. Сиало-графия позволяет выявить рентгенпроницаемые камни При обострении слюннокаменной бо­лезни сиалография противопоказана

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать слюннокаменную бо­лезнь от хронического или острого сиалоадени-та, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспсцифического лимфаде­нита, кистевидной опухоли, флегмоны, пери-тонзиллярного абсцесса, острого остеомиелита нижней челюсти и др В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный ана­лиз данных анамнеза и объективного обследо­вания (см. выше) помогает установить правиль­

ный диагноз В особо затруднительных для ди­агностики случаях хронического течения болез­ни можно прибегнуть к удалению поднижнече­люстной железы и последующему гистологиче­скому исследованию ее При затруднениях в дифференцировании слюннокаменной болезни со злокачественным новообразованием можно с успехом использовать метод радиоиндикацион­ного исследования с применением радиоактив­ного фосфора

Лечение

Лечение главным образом хирургическое. Цель его — извлечь камень из протока или па­ренхимы Если камень в протоке, делают внут-риротовой разрез по ходу протока, после этого наступает стойкое выздоровление Если камень в паренхиме поднижнечелюстной железы, то или экстирпируют железу (через внеротовой разрез), или удаляют камень через рот

М Ф Даценко (1932), А И Евдокимов и С В Ланюк (1959), В С Коваленко (1962) и другие настаивают на проведении внутрирото-вых операций при наличии камня в поднижне­челюстной железе В М Соболева (1965) спра­ведливо рекомендует прибегать к экстирпации железы тогда, когда в ней определяется множе­ство камней или же каменный песок, при реци­дивах и непрекращающемся воспалении после самопроизвольного отхождения камней, а Я В Кречко (1973) — когда в ней имеются мел­кие камни или резко выраженные изменения паренхимы, особенно при выраженных призна­ках калькулезного сиалоаденита Считаю (Ю И Вернадский, 1983), что внеротовой ме­тод удаления камня вместе с поднижнечелюст­ной слюнной железой показан при наличии об­щих противопоказаний к внутриротовым опера-

Рис. 63. Укладка по В. С. Коваленко для выявле­ния камня в передней трети поднижнечелюстного протока.