Часть IV. Воспалительные заболевания

225

1-2 раза в сутки, 10-15 суток; повторные курсы 1 раз в 3 месяца.

Результаты биохимических, морфологиче­ских, гистологических, иммунологических ис­следований позволили А. С. Иванову (1988) ре­комендовать включение ИГНЛ (при плотности мощности до 4 мВт/см² по 1 минуте в течение 7-14 сеансов) в комплексное лечение артритов и артрозов ВНЧС: снижение болей и восстанов­ление амплитуды движений автором достигнуто у 50.9% больных артритами и у 49.6% больных артрозами. Автор считает, что в механизме ле­чебного действия ИГНЛ существенное значение имеет состояние антиоксидантной системы клетки, т. к. при передозировке лазерного излу­чения благотворное влияние оказывает приме­нение антиоксидантов — увитола и аскорбино­вой кислоты.

При выявлении на рентгенограмме увеличе­ния экскурсии суставной головки из-за перерас­тяжения суставной капсулы ч связочного аппара­та (в результате длительной неправильной функции сустава) необходимо у этой группы больных ограничить отведение нижней челюсти, которое в процессе лечения следует регулиро­вать. Для этого В. И. Бургонская и Л. В. Хо-дорович (1968) предложили несъемный аппарат с регулируемым ограничителем из монолитной полиамидной нити (рис. 64), имеющий ряд преимуществ перед другими аппаратами. Он легок и удобен, прост в изготовлении, дает воз­можность легко регулировать степень отведения нижней челюсти с помощью укорочения нити.

Прогноз

Отдаленные результаты лечения в большин­стве случаев благоприятны. Больные полностью избавляются от боли, хруста, неловкости в сус­таве и ограничения открывания рта. Движения нижней челюсти у них становятся свободными, в полном объеме и безболезненными. Иногда в суставе сохраняется незначительный хруст, но боль присоединяется лишь периодически (при переохлаждении, в сырую погоду). В единичных случаях наступает лишь временное улучшение, ноющая боль возобновляется и после повтор­ных курсов' лечения. Отсутствие эффекта от проведенного лечения у таких больных следует объяснить не только давностью заболевания (более 2 лет), но также и тем, что лечатся они нерегулярно и не выполняют всех назначений. В таких случаях следует предложить больному повторное лечение (1-3 курса).

Результаты лечения неспецифическнх по­ражений внсочно-нижнечелюстных суста­вов

Результаты лечения артритов, артрозов и арт-рито-артрозов следует оценивать по исчезнове­нию жалоб больных на хруст и боль в суставе,

Рис. 64. Аппарат-ограничитель В. И. Бургонской и П. В. Ходоровича.

появлению возможности свободного раскрыва­ния рта, приема и разжевывания пищи. Если лечение проведено своевременно и правильно, за­болевание обычно проходит бесследно. В про­тивном случае может развиться ограничение подвижности в суставе в связи с образованием фиброзных спаек (фиброзный анкилоз) или пол­ное прекращение движений в нем в силу кост­ного сращения суставных поверхностей (костный анкилоз). При выраженных дистрофи­ческих изменениях в суставе и гипертрофии суставной головки некоторые авторы рекомен­дуют прибегать к хирургическому лечению: ме-нискэктомии или резекции суставной головки. Однако, в нашей практике после внедрения ме­тодик консервативного лечения по В. И. Бургонской прибегать к применению хи­рургических вмешательств нс приходилось, так как результаты консервативного лечения удов­летворительные .

ИНФЕКЦИОННО-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ

Этиология и патогенез

Инфеклионно-специфическис артриты встречаются значительно реже, чем артриты не­специфические. Различают артриты туберкулез­ный, актиномикотичсский, гонорейный, сифи­литический, дизентерийный, бруцеллезный и

ДР.

Пути проникновения инфекции в сустав. Ту­беркулезный и актиномикотический артриты чаще всего возникают как следствие контакт­ного заражения височно-нижнсчслюстного сус­тава. Гонорейный, сифилитический, ревматиче­ский и другие артриты — в результате попада­ния инфекции в сустав гематогенным путем.

Клиника и патологическая анатомия

Туберкулезный артрт обычно развивается в результате распространения процесса с ветви нижней челюсти, среднего уха, височной кости или мягких тканей, окружающих сустав и пора-

226

Ю И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

жечных скрофулодермой. Возможно также про­никновение возбудителя туберкулеза из легких, верхних дыхательных путей и других отделов по кровеносным ч лимфатическим сосудам.

Протекает туберкулез сустава длительно и приводит к резорбции и разрушению поверхно­сти мыщелкового отростка, развитию фиброз­ного анкилоза.

Гонорейный артрит возникает, как правило, в остром или подостром периоде гонореи, а ино­гда при обострении хронической формы. Тече­ние острого или подострого периода характери­зуется острой болью, припухлостью сустава, су­жением наружного слухового прохода. Вначале развивается серозное, затем серозно-фиброзное и, наконец, гнойное воспаление (эмпиема) всей суставной сумки. Это приводит к разрушению мягких тканей, покрывающих сустав, и внутри­суставного диска. Заболевание завершается, как правило, грубыми изменениями хрящевого по­крова суставных поверхностей, что приводит к анкилоэированию.

Сифилитический артрит чаще развивается контактным путем из гуммы, локализующейся в окружающих тканях, например в околоушной слюнной железе. Возможно также поражение гематогенным путем. Течение вялое, хрониче­ское, сопровождается небольшой болью.

При контактном поражении отмечают (на рентгенограмме) периостальные утолщения и деформации в области суставного отростка и ветви нижней челюсти. В случае гематогенного заноса инфекции может быть выявлен очаг де­струкции в центре суставной головки и краевой дефект ее Правильное и своевременно начатое специфическое лечение и механотерапия преду­преждают возникновение анкилоза

Актиномикотнческий артрит является ослож­нением шейно-лицевого актиномикоза, распро­страняющегося на капсулу височно-нижне-челюстного сустава При этом резко ограничива­ется подвижность нижней челюсти (тризм), так как одновременно с суставом в воспалительный процесс вовлекается и жевательная мускулатура. Течение заболевания, как всякого грибного по­ражения, вялое, с периодическими обострения-ми воспаления в окружающих мягких тканях Между обострениями существенных болевых ощущений больной не испытывает. Лишь при надавливании на подбородок (в передне-заднем направлении) появляется боль в суставе. Про­цесс поражает лишь суставную капсулу; поэтому после ликвидации заболевания остается только слабо выраженное ограничение подвижности нижней челюсти

Лечение

Лечение специфических инфекционных арт­ритов должно быть направлено на ликвидацию основного процесса

Завершая рассмотрение одонтогенных и не-одонтогенных воспалений в челюстно-лицевой области, необходимо подчеркнуть исключитель­ную актуальность проблемы прогнозирования тяжелых осложнений и исходов этих заболева­ний. Особенно актуальных является прогнози­рование исходов острой одонтогенной инфек­ции, приводящей нередко к длительной нетру­доспособности, инвалидизации, а порой — смертельному исходу. В этом отношении следу­ет воспользоваться несколькими ценными со­временными прогностическими тестами. Заслу­живает внимания предложение Н. К. Артю-шенко (1985): при колебаниях концентрации ио­нов калия в плазме крови в пределах 4.7±0.25 ммоль/л и ионов натрия в пределах 135±5.5 ммоль/л у больных, поступающих в стационар в 1-3 сутки от начала заболевания, можно пред­видеть более легкое течение, чем при аналогич­ных заболеваниях у людей с изменением этих показателей соответственно в пределах 4.1±0.25 и 126±2 ммоль/л. У больных, поступающих на лечение в более поздние сроки, в случае изме­нения показателей концентрации ионов калия в плазме крови в пределах 4.2±0.3 ммоль/л, а ио­нов натрия — 132±2 ммоль/л и ниже, можно предвидеть более тяжелое и длительное течение заболевания, чем у аналогичных больных с ко­лебаниями концентрации электролитов в преде­лах (соответственно): 4.5±0.45 и 135±1.5 ммоль/л и выше. Методика обладает высокой информа­тивностью, достоверностью (работоспособность - не менее 80%) (В. А. Козлов, 1988).

В нашей клинике показано (В. А. Бордонос и соавт., 1982), что в разгар острого одонтоген-ного воспаления наблюдается резкое снижение содержания иммуноглобулина А, а в процессе ус­пешного лечения его уровень нормализуется. Если же это не происходит, лечение нужно счи­тать неэффективным, а дальнейшее снижение уровня IgA — предвестником осложнений. Вме­сте с тем повышение количества IgG является благоприятным признаком, а снижение его го­ворит об ареактивности организма и потому служит грозным прогностическим предупрежде­нием.

Еще более простым и быстрым способом прогнозирования осложнений является предло­женное нами (Ю И. Вернадский, В Н. Козлов и др., 1989) изучение суточного биоритма тем­пературы тела больного: она измеряется на сле­дующий день после операции в 2, 7, 11, 15, 19, 23 ч медсестрой; по результатам измерений вы­черчивается кривая. Если прогноз благоприят­ный, кривая имеет тенденцию к снижению в 2 ч и 7 ч, если же кривая извращена, можно предвидеть осложненное течение.